慢性縮窄性心包炎
春季慢性胃炎養(yǎng)生。
“知足者常樂，能忍者自安，忍饑者長(zhǎng)壽，耐寒者體健?！鄙鐣?huì)的發(fā)展，人們對(duì)養(yǎng)生越來(lái)越看重，身體是革命的本錢，我們需要掌握相關(guān)養(yǎng)生知識(shí)。中醫(yī)養(yǎng)生這方面的知識(shí)您掌握多少呢？以下是養(yǎng)生路上(ys630.com)小編為大家精心整理的“慢性縮窄性心包炎”，歡迎您參考，希望對(duì)您有所助益！
【概述】
慢性縮窄性心包炎是累及心包壁層及臟層的慢性炎癥過程。引起心包纖維化及增厚，限制心臟的舒張活動(dòng)，從而降低心臟功能。
【治療措施】
縮窄性心包炎已有顯著的臨床癥狀者，經(jīng)過一段時(shí)間的治療及休息而無(wú)好轉(zhuǎn)，其自然預(yù)后多不良。大部分病人在保守治療條件下很難恢復(fù)正?；顒?dòng)能力。Somerville W提出：一旦出現(xiàn)慢性縮窄性心包炎的癥狀及體征。病人在喪失一般活動(dòng)能力的生存壽命大約為5～15年。當(dāng)腹水等出現(xiàn)時(shí)，病情進(jìn)展迅速，特別是兒童。有的病人最終以循環(huán)衰竭或肝腎功能不全而死亡。因此，一旦確定診斷，外科手術(shù)是根本的治療措施，切除縮窄的心包，以使心臟逐步恢復(fù)功能。術(shù)后心功能的恢復(fù)依賴于：①選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)手術(shù)，在纖維鈣化形成之前較易剝離，同時(shí)心肌損害也較輕;②心包剝離的范圍，是否能將雙側(cè)心室表面的增厚心包完全切除。手術(shù)宜在病情相對(duì)穩(wěn)定的條件下實(shí)施。所以術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分、嚴(yán)格的內(nèi)科治療。結(jié)核菌引起的縮窄性心包炎，應(yīng)給予系統(tǒng)的抗結(jié)核藥物治療，在體溫、血沉及全身營(yíng)養(yǎng)狀況接近正?；虮容^穩(wěn)定后實(shí)施手術(shù)。
(一)心包剝脫術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證
1.適應(yīng)證
⑴縮窄性心包炎診斷明確，即應(yīng)手術(shù)治療。
⑵病人情況較差，如進(jìn)食少，腹水嚴(yán)重，肝腎功能差，血漿蛋白低下，心率在120次/min以上，血沉快等，應(yīng)保守治療。病情穩(wěn)定及情況好轉(zhuǎn)，擇期行心包剝脫術(shù)。
⑶病情嚴(yán)重，保守治療無(wú)明顯改善者，胡秉忠等主張?jiān)缧行陌_窗術(shù)，以改善全身功能狀況，然后進(jìn)行心包切除術(shù)。
2.禁忌證
⑴老年病人伴嚴(yán)重心、肺疾病，不能耐受手術(shù)者。
⑵癥狀輕微，病情無(wú)進(jìn)展者。
(二)手術(shù)前準(zhǔn)備
1.全身支持療法，包括改善飲食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，低鹽及高蛋白食品，補(bǔ)充各種維生素，輸注白蛋白，多次少量輸新鮮血。
2.除明確為非結(jié)核性縮窄性心包炎之外，應(yīng)抗結(jié)核治療不少于6周，最好為3個(gè)月。
3.肝腫大、腹水和周圍水腫明顯者，酌情給予利尿制劑及補(bǔ)鉀，糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)。
4.心率過快者可酌情小劑量應(yīng)用洋地黃類藥物。
5.經(jīng)過治療胸水及腹水量仍較多時(shí)，術(shù)前1～2日應(yīng)行胸腹腔穿刺放水，腹部加壓包扎，以增加肺活量及減輕腹腔內(nèi)壓力，后者有利于膈肌的呼吸運(yùn)動(dòng)。
手術(shù)前盡可能達(dá)到以下要求：①循環(huán)呼吸功能明顯好轉(zhuǎn);呼吸困難，端坐呼吸，浮腫、胸水及腹水顯著改善或減輕;②飲食狀況有所進(jìn)步;③心率不超過120次/min，實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常，體溫正常及活動(dòng)能力提高;④每日尿量比較衡定。
(三)手術(shù)方法
常用的手術(shù)徑路有3種：①胸骨正中劈開切口;②雙側(cè)胸前橫切口;③左胸前外側(cè)切口。
1.胸骨正中劈開切口 此種手術(shù)入路能夠充分顯示心臟前面及右側(cè)面，易行剝離腔靜脈及右心緣部位的增厚心包，術(shù)后對(duì)呼吸功能影響小。對(duì)合并有肺內(nèi)病變及呼吸功能較差的病例，多采用此切口。其缺點(diǎn)是，左心室膈神經(jīng)后的心包部分及心尖部分顯露較差。有學(xué)者認(rèn)為膈神經(jīng)后的心包不必切除。
2.左胸前外側(cè)切口 經(jīng)第五肋間隙進(jìn)胸，右側(cè)需切斷結(jié)扎胸廓內(nèi)動(dòng)脈并橫斷胸骨，左側(cè)達(dá)腋中線。此種切口的優(yōu)點(diǎn)是單側(cè)開胸，對(duì)呼吸功能的影響小，病人狀態(tài)較差者可以采用。左心顯露好。左室及上、下腔靜脈顯露較差。
3.雙側(cè)胸前橫切口 此切口優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)野暴露良好，可兼顧心臟左右兩側(cè)，能徹底切除心包，術(shù)中有意外發(fā)生也便于處理。其缺點(diǎn)是切口較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，術(shù)后肺功能影響大。
4.經(jīng)左胸前外側(cè)切口心包剝脫術(shù) 病人麻醉后取仰臥位，左肩胛下置一枕墊，左手放在壁下(圖2)。沿左側(cè)第五肋間隙，左乳腺下方，作一弧形切口。切開肌肉進(jìn)胸。胸廓內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎切斷。第五肋軟骨靠近胸骨處斷開。撐開胸廓顯露胸腔。將左膈神經(jīng)從心包內(nèi)銳性分離，盡量多帶些脂肪及軟組織，以免傷及膈神經(jīng)。在左心室部位切開心包，盡量偏后外側(cè)，選擇無(wú)鈣化區(qū)。切口下面有時(shí)可見到分層，或有心包積液。但大部分情況下，切開心包即達(dá)心肌表面。在心外膜之外找到分層，沿分層進(jìn)行鈍性或銳性剝離并逐漸擴(kuò)大范圍。如增厚的壁層與臟層心包間尚有腔隙，可先切除壁層使心臟搏動(dòng)初步得到改善，再處理纖維增厚的臟層心包。若心包粘連致密或分層不清，應(yīng)使用剪刀或刀片進(jìn)行銳性分離，細(xì)致精確地進(jìn)行解剖。避免強(qiáng)用純器剝離，以防止心肌創(chuàng)傷及心肌破裂。
心包剝離的順序應(yīng)沿縱行切口的兩側(cè)，向右前方及左后方分離。應(yīng)盡量成片切除，如發(fā)生心肌破裂，可利用已剝脫的心包修補(bǔ)止血。右側(cè)的心包片應(yīng)分離至左側(cè)的房室溝，上界至胸腺的下方。左側(cè)的心包片上界應(yīng)分離至主肺動(dòng)脈干，并將其縮窄環(huán)切斷，以免引起嚴(yán)重的術(shù)后右心室壓力過高;下界應(yīng)將膈肌鍵以外的增厚心包完全游離或切除;后界盡可能將左心室表現(xiàn)的心包完全游離。在分離室間溝部位時(shí)，格外注意勿損傷冠狀動(dòng)脈分支，此處如有鈣化應(yīng)給予留置，在其它部位繼續(xù)剝離。左心房表面的增厚心包對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大，剝離時(shí)較易撕破，止血困難，不需要強(qiáng)行剝離。盡可能切開松解左心房與下腔靜脈附近的環(huán)形縮窄，房室溝處如存在環(huán)形縮窄應(yīng)予切斷。術(shù)中應(yīng)注意先完全剝脫左心室部位的心包，然后剝離右心室流出道，以防發(fā)生急性肺水腫。待心包完全剝離之后，再將心包片切除。重癥病人心肌萎縮明顯。在剝離心包后，心肌表面顏色較淡，剝離范圍應(yīng)適可而止，心室表面及主要縮窄環(huán)解除即可。剝離完畢即可應(yīng)用洋地黃制劑。手術(shù)結(jié)束時(shí)要徹底止血，心包切除邊緣用電凝止血。如有必要可在左心耳或肺靜脈置放測(cè)壓管，有利于術(shù)后病情觀察。安放兩根閉式胸腔引流管。
5.經(jīng)胸骨正中切口心包剝脫術(shù) 采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。患者取仰臥位，背部肩胛骨區(qū)墊高使胸部挺出，胸骨正中劈開。如有胸骨后粘連，應(yīng)邊分離粘連，邊用開胸器撐開兩側(cè)胸骨。先自心尖部位開始剝離心包。此外心包粘連輕，心包增厚不明顯，易于剝離。用刀片逐次劃開增厚的心包。增厚的心包與外膜之間常常有一層疏松結(jié)締組織，為正確剝離心包的分界面。切開增厚心包后，可見跳動(dòng)的心臟向外突出。分離一部分心包后，助手輕輕用鉗子提起心包片，術(shù)者以左手輕壓在心臟表面，可充分顯露增厚心包與心肌粘連的程度。如粘連較疏松時(shí)，可用手指套紗布或花生米鉗予以鈍性分離，分離時(shí)的用力部位應(yīng)在心包面上。遇到條索或條帶狀粘連時(shí)，需用剪刀或手術(shù)刀片銳性分離。如粘連愈著十分緊密，應(yīng)放棄原來(lái)的分離部位，而在其它位重新切開、分離心包，即先易后難。根據(jù)術(shù)中病人心功能狀態(tài)及心包粘連程度決定剝離范圍。一般剝離的基本范圍：應(yīng)是心尖部位需完全剝脫;左側(cè)面接近左側(cè)膈神經(jīng)處;房室溝及下腔靜脈入口處的纖維性縮窄環(huán)必須松解。剝離的順序應(yīng)該是左心室右心室流出道房室溝縮窄環(huán)下腔靜脈環(huán)形束帶。
心包機(jī)化良好且非常易于剝離者，心包完全剝離最佳。如術(shù)中出現(xiàn)心律失常，循環(huán)不穩(wěn)定或心肌顏色發(fā)白，心臟擴(kuò)大，心肌收縮無(wú)力，剝離操作需適可而止，主要部位(左、右心室面及下腔靜脈縮窄環(huán))剝脫即可。同時(shí)應(yīng)用地高辛及利尿制劑，盡早完全手術(shù)，以提高手術(shù)安全性。術(shù)后必要時(shí)給多巴胺等正性肌力藥物。
(四)手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防措施
1.低心排 在心包剝離過程中，由于急性心臟擴(kuò)張，特別是右心室表面心包剝除后，在體靜脈高壓的作用下，心室急劇快速充盈、膨脹，產(chǎn)生急性低心排。因此，術(shù)中應(yīng)限制液體輸入，左心室解除縮窄后，立即應(yīng)用西地蘭及速尿，在強(qiáng)心的同時(shí)，排隊(duì)過多液體減輕心臟負(fù)擔(dān)。術(shù)后12～48h之內(nèi)，應(yīng)用多巴胺等兒茶酚胺類藥物。如對(duì)藥物反應(yīng)效果較差，低心排不能糾正，可使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏。
2.膈神經(jīng)損傷 左前外側(cè)切口在開始心包剝脫之前，Kirklin JW提出應(yīng)先游離左側(cè)膈神經(jīng)，盡可能隨同膈神經(jīng)多保留脂肪及軟組織。如損傷膈神經(jīng)，可造成膈肌的矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)，影響氣體交換。不利于呼吸道分泌物的排出。
3.冠狀動(dòng)脈損傷 在分離前室間溝部位時(shí)，要格外注意，勿損傷冠狀動(dòng)脈。其分支或末端出血，可縫扎止血。遇到該部位有局限的鈣化斑塊時(shí)，可以留置不予處理，不可勉強(qiáng)切除。
4.心肌破裂 對(duì)于嵌入心肌的鈣化病灶，一般可島形保留，不可勉強(qiáng)剝除。對(duì)于剝離界限不清，嚴(yán)重粘連時(shí)，可將增厚的心包作井字切開，部分地解除心肌表面束縛。萬(wàn)一發(fā)生心肌破裂時(shí)，術(shù)者用左手食指平壓在裂口上，利用游離的心包片縫蓋在破裂口的周圍，可挽救病人的生命。
(五)手術(shù)后處理
1.一般處理 常規(guī)吸氧，密切觀察血壓、呼吸、脈搏、心率及尿量變化。注意保持引流管的通暢，如滲血較多者，可適量輸血。
2.預(yù)防性應(yīng)用抗生素 除常規(guī)應(yīng)用抗生素外，對(duì)于結(jié)核性心包炎，術(shù)后半年至1年內(nèi)正規(guī)抗結(jié)核藥物治療。
3.強(qiáng)心利尿 術(shù)后繼續(xù)給予利尿藥物，減輕鈉水潴留，在充分補(bǔ)鉀的條件下，給予洋地黃制劑。嚴(yán)格控制液體輸入量。
手術(shù)效果
1.手術(shù)死亡率 近年來(lái)有所下降，約4%。McCaughan BC報(bào)告術(shù)前病人的心功能狀態(tài)是影響手術(shù)死亡率的最重要因素。術(shù)前心功能為Ⅰ～Ⅱ級(jí)(NYHA)者手術(shù)死亡率為0;心功能Ⅲ及Ⅳ級(jí)者，手術(shù)死亡率分別為10%及46%。術(shù)前腹水，周圍水腫，心臟內(nèi)壓力及低心臟指數(shù)的程度對(duì)手術(shù)死亡率有一定的影響。
2.晚期生存情況 Kirklin JW報(bào)告手術(shù)后5年及15年生存率分別為84%與59%。McCaughan BC報(bào)告5年、15年及30年生存率分別為84%、71%與52%。影響晚期生存的主要因素仍是術(shù)前心功能狀態(tài)，而與手術(shù)入路無(wú)明顯關(guān)系。
此外，Kirklin報(bào)告，采用胸骨正中切口及左側(cè)前外側(cè)切口，再手術(shù)率僅為2%。
3.術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)變化 所有病人在安靜狀態(tài)下，心功能的各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均正常。約10%～20%的病人在體力活動(dòng)時(shí)，出現(xiàn)輕微的肺動(dòng)脈壓力升高，心排量不能代償性增加。如心室表面增厚心包剝脫不全，則血流動(dòng)力學(xué)不能較好地改善。McCaughan BC報(bào)告大部分病人遠(yuǎn)期效果較好，幾乎全部病人都能達(dá)到心功Ⅰ～Ⅱ級(jí)。
李法蔭等報(bào)告縮窄性心包剝脫術(shù)132例，手術(shù)死亡率為3%。99例隨訪1～25年，平均8.2年，治愈率73%，癥狀改善者22%，無(wú)明顯改善者3%，晚期復(fù)發(fā)死亡者2%。并提出：心包切除范圍，兩側(cè)至膈神經(jīng)前約1cm即可。強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)，病程在1年以內(nèi)者手術(shù)治愈率占80%，病程在1年以上者治愈率僅52%，手術(shù)死亡5例中有4例病程超過1年。
【病因?qū)W】
慢性縮窄性心包炎的主要病因是結(jié)核菌感染。細(xì)菌學(xué)及組織學(xué)檢查證實(shí)為結(jié)核病變的占30%。約50%以上的病例不能明確致病因素。但許多病例是因?yàn)殚L(zhǎng)期抗結(jié)核藥物治療，在發(fā)生心包縮窄時(shí)，結(jié)核病變的證據(jù)已經(jīng)消失。因此，人們認(rèn)為其中大部分病例為結(jié)核性心包炎，其次是化膿性感染。外傷性及非外傷性心包積血引起縮窄性心包炎者約占10%。近年來(lái)，心臟手術(shù)后并發(fā)本病者有所增加。
【發(fā)病機(jī)理】
縮窄性心包炎主要的病理生理變化是由于縮窄的心包限制雙側(cè)心室的正常活動(dòng)?；疾≡缙?，主要表現(xiàn)為心室舒張晚期心臟舒張受到限制，隨病情進(jìn)展，舒張中期也受到明顯影響。左心室舒張期間，心室內(nèi)壓快速升高，左、右心室回流血液受阻，靜脈壓升高，表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、胸水及全身水腫，有少數(shù)病人可出現(xiàn)脾腫大。心排血量比正常略低，每搏量明顯減少。在體力活動(dòng)時(shí)或在嚴(yán)重縮窄時(shí)，主要靠增加心率來(lái)維持每分鐘心排血量。在房室溝及大血管根部出現(xiàn)環(huán)形縮窄時(shí)，可產(chǎn)生相應(yīng)部位的瓣膜功能障礙的雜音和體征。腹水和周圍水腫的程度不成比例是本病的一大特點(diǎn)。腹水產(chǎn)生的機(jī)制有以下3點(diǎn)：①肝臟阻性充血，肝靜脈回流受阻;②膈肌面的心包粘連影響淋巴回流;③血漿白蛋白降低。
【病理改變】
心包普遍增厚，但不同的部分增厚的程度不一致，雙側(cè)心室表現(xiàn)及膈面心包增厚較為顯著。增厚的心包由纖維組織構(gòu)成。鈣鹽的沉積可形成斑塊或條帶狀鈣化，也可形成完整的骨性外殼。早期心包腔可有積液，心外膜上附著一層很薄的纖維素或纖維組織。隨著病情進(jìn)展，心包腔臟層之間逐漸發(fā)展為輕微粘連，緊密粘連，乃至緊密融合，后者在心包臟層之間無(wú)明顯分界面。增厚的心包可與膈肌、胸膜及縱隔結(jié)構(gòu)粘連。早期縮窄性心包炎出現(xiàn)心外膜下心肌萎縮，晚期廣泛性萎縮，心室壁厚度明顯比正常薄。也可由于慢性炎癥浸潤(rùn)，發(fā)生局灶性心肌炎，造成部分心肌纖維化。少數(shù)情況下，在房室溝部位可出現(xiàn)環(huán)形狹窄。
除心臟外，肺、肝、脾及其它器官可有被動(dòng)性充血及纖維化改變，與長(zhǎng)期有心衰造成的改變類似。
【臨床表現(xiàn)】
半數(shù)患者發(fā)病是緩慢的，不自覺地出現(xiàn)癥狀，沒有急性心包炎的發(fā)作史。約30%的病人幾個(gè)月前有急性心包炎病史，經(jīng)過治療癥狀緩解后又逐漸加重?；颊叩牟〕涕L(zhǎng)短不一，長(zhǎng)者達(dá)十余年。多數(shù)病人在出現(xiàn)主要癥狀及明確診斷時(shí)，已有1年半至2年的病史。常見的主要癥狀為呼吸困難、腹脹、周圍水腫、疲勞無(wú)力及咳嗽。所有的病人都存在程度不同的呼吸困難，輕微體力活動(dòng)即出現(xiàn)氣促，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為端坐呼吸。呼吸困難的原因多由于胸水或者腹水伴膈肌升高引起肺容量減少所致。雖然肺靜脈壓力有所升高，但很少出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫。因此，陣發(fā)性夜間呼吸困難和急性肺水腫比較少見。腹脹是由肝大、腹水及內(nèi)臟淤血所致。腎血流量減少，體內(nèi)水與鈉潴留，產(chǎn)生周圍水腫，多表現(xiàn)為踝部水腫。同時(shí)可存在心悸、疲勞無(wú)力、食欲不振及上腹部不適等癥狀。此外，咳嗽及心前區(qū)隱痛也較常見。
病人呈慢性病容，面部浮腫，淺靜脈充盈，頸靜脈怒張。可觀察到Friedreich征。即頸靜脈搏動(dòng)時(shí)表現(xiàn)為舒張?jiān)缙诎枷?。?dāng)縮窄嚴(yán)重影響右心室回心血流量，吸氣時(shí)可觀察到頸靜脈怒張明顯(Kussmaul征)。如胸腔積液量多，肋間隙可增寬。半數(shù)病人心尖搏動(dòng)減弱或消失，心界叩診正常或稍增大。有時(shí)在心臟收縮期間可觀察到心尖區(qū)及胸骨左側(cè)區(qū)域呈回縮改變，而在舒張?jiān)缙诔士焖偻庀蜻\(yùn)動(dòng)。心率較快。約2/3的病人可聽到舒張?jiān)缙诘谌囊?，是由于舒張?jiān)缙谛氖铱焖俪溆?。所有的病人都有腹部膨隆，肝臟腫大，腹水征陽(yáng)性。約10%的病人出現(xiàn)脾腫大。血壓正?；蚱停憩F(xiàn)為收縮壓降低。靜脈壓升高，大小循環(huán)時(shí)間均延長(zhǎng)?；颊叱Ｓ衅婷}，為吸氣時(shí)脈搏減弱或者摸不清。血壓計(jì)測(cè)定，吸氣時(shí)收縮壓較呼氣時(shí)低10mmHg以上。有人認(rèn)為上述變化是增厚的心包與膈肌粘連固定在一起，吸氣時(shí)膈肌下降牽拉心包，使張力增加并限制心臟充盈，因而使心臟排血量驟減，致使動(dòng)脈收縮壓下降。
【輔助檢查】
心電圖檢查：所有病人均有心電圖異常，但無(wú)特異性心電圖改變。大多數(shù)病人有心室復(fù)合波低電壓。約70%的病人出現(xiàn)p波異常，p波增寬或p波有切跡，或二者兼有之。T波低平或倒置。1/3～2/3的病人有房性心律失常，房性心律失常中75%為心房纖顫。
超聲心動(dòng)圖：可見心包膜明顯增厚或粘連，回聲增強(qiáng);左室游壁舒張中晚期運(yùn)動(dòng)呈平直外形;二尖瓣早期快速關(guān)閉;肺動(dòng)脈瓣提前開放;室間隔運(yùn)動(dòng)異常及心室舒張末徑縮小。有人認(rèn)為心室舒張?jiān)缙诳焖俪溆窃\斷心包縮窄的佐證。下腔靜脈異常擴(kuò)張。
X線檢查：心臟攝片心影正常或稍大，或偏小。心臟輪廓不規(guī)則、僵直。上縱隔增寬，為上腔靜脈擴(kuò)大所致。周圍肺野清晰。50%～90%的病人可見胸腔積液，如單側(cè)胸腔積液而無(wú)縱隔移位則是縮窄性心包炎的重要征象。心包鈣化也是X線改變的主要證據(jù)，與臨床特征共存即可明確診斷。鈣化部位廣泛為其特點(diǎn)。大約70%的病人有鈣化征象。常見的鈣化部位是冠狀溝、右心室的隔面與胸骨面以及除心尖以外的左室面。X線斷層也有助于明確心包鈣化。
CT及磁共振：可明確顯示心包增厚的程度，陽(yáng)性率占80%左右。高速CT(UFCT)更為準(zhǔn)確。磁共振是診斷縮窄性心包炎的最佳無(wú)創(chuàng)性檢查，可準(zhǔn)確測(cè)量心包厚度以及右心房擴(kuò)張與右心室縮小的程度。
心導(dǎo)管檢查：如無(wú)創(chuàng)性檢查方法未能明確診斷時(shí)，可進(jìn)一步行右心導(dǎo)管檢查。右心房、肺動(dòng)脈及左心房在舒張末期壓力相等是診斷本病的標(biāo)志。右心室內(nèi)壓在舒張?jiān)缙谘杆傧陆?，隨后快速升高，繼而在舒張中、晚期壓力呈平高線，稱之為平方根征(squareroot sign)，也支持本病的診斷。
實(shí)驗(yàn)室檢查：部分病人可表現(xiàn)為嚴(yán)重的低蛋白血癥，并有貧血改變。個(gè)別病例可有肝功能異常及黃疸。
【鑒別診斷】
依據(jù)病人有呼吸困難、肝腫大、腹水、靜脈壓升高、脈壓差減小及奇脈，周圍凹陷性水腫等臨床表現(xiàn)，加上X線檢查，心電圖及超聲心動(dòng)圖等輔助方法，一般可得出正確診斷。
需要與本病鑒別的疾病主要有以下幾種：
1.充血性心力衰竭 既往心臟病病史，心臟增大，常可存在心臟瓣膜雜音，下肢浮腫明顯而腹脹相對(duì)較輕。應(yīng)用利尿劑后靜脈壓明顯下降，而慢性縮窄性心包炎應(yīng)用利尿劑對(duì)靜脈壓影響不大。
2.肝硬化或肝靜脈血栓形成的門靜脈高壓癥 均可有肝腫大和(或)腹水。依據(jù)臨床癥狀及頭部、上肢靜脈壓有無(wú)升高，易于和縮窄性心包炎進(jìn)行鑒別。此外，門靜脈高壓癥病人行食管鋇餐造影檢查，可見食管下段靜脈曲張。
3.原發(fā)性心肌病 擴(kuò)張性心肌病病人體檢可見心臟明顯增大，心尖搏動(dòng)向左移位，聽診二尖瓣或三尖瓣可有收縮期雜音。心電圖左室肥厚或左束支傳導(dǎo)阻滯，或病理性Q波及T波倒置。X線心臟像向兩側(cè)擴(kuò)大，尤以左室明顯，搏動(dòng)減弱，上腔靜脈擴(kuò)張不明顯。右室型和雙室型限制心肌病和縮窄性心包炎的血流動(dòng)力學(xué)改變及臨床表現(xiàn)頗為相似。但限制性心肌病超聲心動(dòng)圖檢查可有心肌、心內(nèi)膜特征性增厚和反射性增強(qiáng)，室腔縮小及心尖閉塞等特點(diǎn)可資鑒別。少數(shù)病人進(jìn)行全面檢查后，診斷仍難確定時(shí)，可重做心包活體組織檢查。經(jīng)左側(cè)第五肋間做一切口，切除一塊心包送病理檢查。如證實(shí)是縮窄性心包炎，即可將原切口擴(kuò)大進(jìn)行心包切除術(shù)。
4.三尖瓣狹窄 其具有特征性的雜音及有關(guān)瓣膜損害(主動(dòng)脈瓣及二尖瓣)，頸靜脈無(wú)舒張?jiān)缙诎枷?，多普勒超聲探及三尖瓣舒張期跨瓣壓力階差。伴三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)可產(chǎn)生收縮期頸靜脈搏動(dòng)、肝搏動(dòng)及全收縮期雜音。
【預(yù)后】
應(yīng)及早進(jìn)行心包剝除手術(shù)，大部分患者可獲滿意的效果，病程較久可因心肌萎縮和心原性肝硬化，預(yù)后較差。如不經(jīng)手術(shù)治療，病情惡化，少數(shù)病例長(zhǎng)期帶病，生活和工作都受到嚴(yán)重限制。
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心包炎是一種比較嚴(yán)重的疾病，它屬于病毒性心包炎，或者是特發(fā)性的心包炎，雖然它的病程有一定的自限性，當(dāng)然是如果不注意良好的治療和調(diào)養(yǎng)，可能會(huì)導(dǎo)致心包炎轉(zhuǎn)化為縮窄性心包炎，常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難，尤其是在少量運(yùn)動(dòng)以后。另外常會(huì)導(dǎo)致胸部出現(xiàn)疼痛，對(duì)于心臟的活動(dòng)會(huì)出現(xiàn)限制。
心包炎嚴(yán)重嗎
1、呼吸困難
心包炎易造成心包積液，而心包積液則容易壓迫到心臟鄰近的器官，如肺、氣管、支氣管等等。肺、氣管、支氣管等器官受到壓迫會(huì)引發(fā)肺部淤血，使人體的肺活量減少，從而造成呼吸困難的后果。另外，如果氣管、支氣管受到壓迫還會(huì)使患者出現(xiàn)咳嗽、聲音沙啞、吞食困難等癥狀。
2、胸部疼痛
急性心包炎最主要的一個(gè)癥狀就是胸部疼痛，患者的胸部疼痛一般表現(xiàn)為刺痛或刀割痛，疼痛感會(huì)放射到頸部、肩部、下頜、背部、腹部、手臂。當(dāng)患者吸氣時(shí)、仰臥或左側(cè)臥位時(shí)，胸痛感會(huì)加劇，當(dāng)患者端坐時(shí)，這種胸痛感會(huì)減輕。然而，不是每個(gè)急性心包炎患者都會(huì)出現(xiàn)胸部疼痛的癥狀，疼痛的輕重，要看急性心包炎的類型而定。
3、限制心臟運(yùn)動(dòng)
發(fā)生急性心包炎，心包容易發(fā)生瘢痕粘連和鈣質(zhì)沉著，長(zhǎng)期以往，患者的心包會(huì)形成堅(jiān)而厚的瘢痕組織，會(huì)嚴(yán)格限制住患者心臟的收縮和舒張運(yùn)動(dòng)。造成病人出現(xiàn)臉色蒼白、呼吸困難、煩躁不安、頭暈乏力、水腫甚至休克等癥狀。
急性心包炎的檢查方式有哪些？
1.心電圖：急性心包炎時(shí)，心內(nèi)膜下的表層心肌受累是ECG變化的解剖基礎(chǔ)，系列的ECG檢查對(duì)急性心包炎的診斷有重要意義。
2.超聲心動(dòng)圖檢查：檢查是否存在心包積液，是診斷心包積液簡(jiǎn)便、安全、靈敏和可靠的無(wú)創(chuàng)性方法，已在臨床廣泛應(yīng)用。
3.血液化驗(yàn)：感染者可能有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、紅細(xì)胞沉降率增快及C反應(yīng)蛋白濃度增加。肌鈣蛋白可以輕度升高，可能與心外膜心肌受到炎癥刺激有關(guān)，大部分急性心包炎患者合并肌鈣蛋白升高者，冠脈造影正常。
4.X線檢查：可見心臟陰影向兩側(cè)擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)減弱。
5.心包穿刺：有心包積液時(shí)，可作心包穿刺，將滲液作涂片、培養(yǎng)和找病理細(xì)胞，有助于確定病原。
6.心臟CT或心臟MRI：心臟CT和心臟MRI越來(lái)越多地用來(lái)診斷心包炎，二者均可以非常敏感地探測(cè)到心包積液和測(cè)量心包的厚度。心臟CT可以測(cè)量急性心包炎時(shí)心包的增厚，但這并不是診斷急性心包炎的指標(biāo)。最敏感的診斷急性心包炎的方法是心包MRI延遲顯像。
【概述】
急性心包炎是心包膜的臟層和壁層的急性炎癥，有時(shí)可合并心肌炎和心內(nèi)膜炎。
【診斷】
(一)癥狀 早期感染時(shí)有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗、全身不適。以后出現(xiàn)心包炎癥，有心前疼痛，疼痛局限于心前區(qū)和胸骨下部，放射至左肩和背部。心臟壓寒有呼吸困難、煩躁不安、紫紺和休克。心包積液壓迫肺、氣管，使通氣受限制，加重呼吸困難。
(二)體征 病員氣急不能平臥，頸靜脈怒張，靜脈壓升高，脈搏快速、微弱，出現(xiàn)奇脈和脈壓差減小。心臟濁音界擴(kuò)大，心音減弱，有時(shí)能聽到心包摩擦音。心包腔大量積液可出現(xiàn)肝腫大、腹水和下肢浮腫。
(三)實(shí)驗(yàn)室檢查 化膿性心包炎有白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性細(xì)胞增多。血清谷草轉(zhuǎn)氨酶的乳酸脫氫酶測(cè)定正?；蛏愿?。
(四)X線檢查 心影向左右擴(kuò)大，透視下搏動(dòng)微弱，直立時(shí)膿液積聚在心包腔的下部，心影下半部增寬呈燒瓶樣或梨形。臥位時(shí)膿液均勻分布心包腔上下部，心臟呈球形?？山柚w位改變與心臟擴(kuò)大相鑒別。
(五)心電圖 QRS波低電壓，T波變平或倒置，有時(shí)可見到房性早搏、房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)。
(六)超聲波檢查 超聲心動(dòng)圖能顯示心包滲液的液平面反射波及確定心包腔內(nèi)液體量和部位。
(七)心包穿刺檢查 穿刺術(shù)是確定心包炎的一種可靠方法，可采用胸骨左旁途徑或斜突下左肋緣途徑。穿刺抽出液體需進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，必要時(shí)可在心包腔內(nèi)注入100～200mlCO2，立即進(jìn)行X線檢查，了解心包腔大小和厚度，有無(wú)塊物突入心包腔。
【治療措施】
急性心包炎及時(shí)有效治療包括原發(fā)病的病因治療和解除心臟堵塞的對(duì)癥治療，可望獲得痊愈。部份病例可遺留心肌損害或發(fā)展成縮窄性心包炎。
(一)一般可采用全身抗生素治療 心包穿刺抽出膿液和心包腔內(nèi)注入抗生素。穿刺方法有兩種：①胸骨左旁途徑;病員取半臥位，左前胸消毒鋪巾，局部麻醉下于前胸左側(cè)第四成第五肋間距胸骨2～3cm處刺入穿刺針。向后內(nèi)方推進(jìn)，推入時(shí)抽吸注射器，抽到膿液時(shí)停止推入，避免損傷心臟和冠狀血管。抽液不宜過快，在抽液后可將適量抗生素注入心包腔內(nèi)。②劍突下左肋緣下途徑：病人采取半臥位，于下背部墊一薄枕，消毒鋪巾。局麻下用長(zhǎng)10cm的穿刺針，從劍突和左肋緣間的尖角處插入。針和腹壁呈45角向上后內(nèi)推進(jìn)，同時(shí)吸引注射器，直至心包腔內(nèi)抽出膿液。胸骨左旁途徑易穿破胸膜和污染胸腔，并有刺傷冠狀血管的可能，劍突下左肋緣途徑方便安全。為了預(yù)防損傷心臟，可將心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)夾在穿刺針根部，連續(xù)記錄心電圖，當(dāng)針尖與心臟表面接觸時(shí)，QRS波變?yōu)榈怪茫┐提樛顺鰰r(shí)QRS波恢復(fù)正常。
(二)心包腔引流術(shù) 穿刺排膿后心包腔積膿和毒血癥狀未見減輕或膿液稠厚，穿刺排膿困難，應(yīng)采用心包切開引流術(shù)。采用胸骨左旁弧形切口，切除第4、5肋軟骨后向外側(cè)推開胸膜。切開心包前需穿刺確診后用十字形切口切開心包膜并切除一塊心包活檢，吸凈膿液后再用手指分離間隔的膿腔和放橡皮條引流膿液。此外也可采用劍突下心包引流術(shù)。一般引流通暢可在4～6周愈合。
【病因?qū)W】
急性心包炎幾乎都是繼發(fā)性的，部份病因至今不明。其中以非特異性、結(jié)核性、化膿性和風(fēng)濕性心包炎較為常見?；撔孕陌壮Ｒ姷闹虏【鸀榉窝浊蚓?、葡萄球菌、鏈球菌等。感染侵入心包有四種途徑：①肺炎和膿胸病例，細(xì)菌自肺和胸膜直接或經(jīng)淋巴途徑進(jìn)入心包腔。②癤、膿腫和骨髓炎等化膿性感染引起的敗血癥，致病菌經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入心包腔。③胸部外傷細(xì)菌帶入心包腔和手術(shù)后血心包引致感染。④膈下或肝膿腫穿破膈肌進(jìn)入心包腔。
【發(fā)病機(jī)理】
心包滲液使心包腔內(nèi)壓力上升，當(dāng)達(dá)到一定程度時(shí)就限制心臟的擴(kuò)張，心室舒張期充盈量減少，心搏量降低。心包腔內(nèi)壓力進(jìn)一步增高，心搏量下降達(dá)臨界水平時(shí)，代償機(jī)制衰竭，升高靜脈壓已不能增加心室充盈，不再增加每分鐘心排血量，使動(dòng)脈壓下降，循環(huán)衰竭而產(chǎn)生急性心包堵塞。心包堵塞癥狀，決定于滲液積聚速度。如滲液快速增加，心臟來(lái)不及代償，即可引起心包堵塞。心包堵塞時(shí)，吸氣時(shí)脈搏強(qiáng)度可明顯減弱或消失，引起原因有：①心包滲液限制右心室充盈，排血量減少，肺靜脈回流減少，左心室充盈也減少;②吸氣時(shí)右心室血液充盈增加，體積增大，室間隔向后移位，使左心室容積和充盈減少;③吸氣時(shí)隔肌下降牽拉心包，使心包壓力更加增高，進(jìn)一步減少左心室充盈。三種原因使左心室排血量銳減，動(dòng)脈壓下降而出現(xiàn)奇脈。
【病理改變】
心包炎癥反應(yīng)的范圍和特征隨病因而異。病因變化有纖維蛋白性(干性)和滲出性(濕性)兩種。急性發(fā)作時(shí)，在心包的壁層和肺層之間，心包漿膜充血水腫，有大量白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和纖維蛋白組成滲出物?？蔀榫窒扌曰驈浡?。滲出物中液體增加，轉(zhuǎn)為漿液纖維蛋白性滲液，量由100ml至2～3L。外觀黃色清晰，可有白細(xì)胞和脫落的內(nèi)皮細(xì)胞而混濁不清，偶有較多的紅細(xì)胞而呈血性，滲液多在2～3周內(nèi)被吸收。心包下心肌被累及，愈合后可留有細(xì)小斑塊和不同程度的粘連。如治療不當(dāng)，心包內(nèi)肉芽機(jī)化，為結(jié)締組織所代替或形成疤痕，束縛心臟，則導(dǎo)致縮窄性心包炎。
心包炎大家了解是什么樣的疾病嗎，心包炎是心內(nèi)科很常見的一種疾病了，有急性心包炎和慢性的心包炎之分，能夠引起急性心包炎的原因有感染的原因和非感染的原因，出現(xiàn)了心包炎要能夠引起我們的重視，及時(shí)的去治療才能夠預(yù)防很多的并發(fā)癥，下面我們看看治療心包炎的偏方。
偏方1.急性心包炎
(1)外邪犯肺：治法：清熱宣肺，化瘀活血。
方藥：銀翹散加減。藥用二花、連翹、竹葉、荊芥、牛子、薄荷、生甘草、桔梗、黃芩、赤芍、丹皮、茜草、丹參。
方中二花、連翹、黃芩清解透邪、清熱解毒;竹葉、荊芥、薄荷、開皮毛而透邪，并清上焦之熱;桔梗、牛子宣肺止咳;赤芍、丹皮清熱涼血;茜草、丹參活血止痛;生甘草解毒，并調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏清熱宣肺、化瘀活血之功。
(2)痰熱互結(jié)：治法：清熱化痰，寬胸散結(jié)。
方藥：小陷胸湯合導(dǎo)痰湯加減。藥用瓜蔞、黃連、黃芩、半夏、橘紅、膽南星、枳實(shí)、茯苓、甘草。
方中瓜蔞、膽南星清熱化痰、散胸膈之痞;黃芩、黃連清熱降火、除心下之痞;半夏、枳實(shí)降逆消痞、除心下之結(jié);半夏與黃連合用，辛開苦降，得瓜蔞則清熱滌痰、宣痹散結(jié)之力益著;橘紅、茯苓理氣化痰，使?jié)袢テ⑼⑻禑o(wú)由生。諸藥共奏清熱化痰，寬胸散結(jié)之效。胸中刺痛明顯、唇舌色暗者，加丹參、茜草以活血化瘀;寒熱往來(lái)者加柴胡以和解少陽(yáng);大便秘結(jié)加大黃以通腑瀉熱，本藥并有活血作用。
偏方2.慢性心包炎
(1)瘀血內(nèi)阻：治法：活血化瘀，理氣止痛。
方藥：血府逐瘀湯加減。藥用桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、赤芍、柴胡、枳殼、牛膝、郁金、丹參、元胡、桔梗。
方中桃紅四物湯加丹參、元胡活血化瘀止痛，兼以養(yǎng)血;四逆散舒肝行氣活血;桔梗開肺氣、載藥上行;牛膝通利血脈、引血下行。諸藥合用，共奏活血化瘀、舒肝理氣止痛之效。如心氣虛明顯者，加黨參、黃芪或用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。
(2)痰飲內(nèi)停：治法：溫陽(yáng)化飲。
方藥：苓桂術(shù)甘湯加減。藥用茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草、附子、黨參、黃芪、大棗?！督饏T要略》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”方中黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)益氣健脾、祛痰化飲，使脾氣健旺、水濕除;附子、桂枝溫陽(yáng)化氣行水，佐甘草、大棗益氣和中。共收溫陽(yáng)化飲之效。若有胸痛、右肋痛及舌瘀暗者，加丹參、茜草、桃仁、紅花等以活血化瘀。
偏方3.陰虛內(nèi)熱：治法：養(yǎng)陰清熱。
方藥：青蒿鱉甲湯合生脈散加減。藥用青蒿、鱉甲、生地，知母、丹皮、地骨皮、西洋參、麥冬、五味子。
方中鱉甲滋陰退熱、入絡(luò)透邪，青蒿清熱透絡(luò)、引邪外出。丹皮清血分中的伏熱，生地、知母、地骨皮滋陰液、透虛火、清骨蒸勞熱;西洋參甘平補(bǔ)肺、大補(bǔ)元?dú)?麥冬、甘草養(yǎng)陰生津、清虛熱而除煩;五味子酸斂肺氣而止汗。二方相合，陰液得補(bǔ)、虛熱得清、元?dú)獾醚a(bǔ)諸癥可除。
治療心包炎的偏方大家應(yīng)該都有了一些了解了吧，患有心包炎的人可以去嘗試一些這樣的治療方法，會(huì)有不錯(cuò)的效果，有的時(shí)候一些疾病不妨用中醫(yī)的方法去治療，畢竟中醫(yī)能夠從根本上治療一些疾病，而且治療也不會(huì)有復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。
對(duì)于纖維蛋白性心包炎這種癥狀，我們可能對(duì)它的了解并不是很多，也可能很多朋友從來(lái)沒有聽說(shuō)過這種疾病。但不用擔(dān)心，只要我們有耐心來(lái)看完這篇文章，相信你們會(huì)對(duì)這種纖維蛋白性心包炎的認(rèn)識(shí)有更大的提高?，F(xiàn)在就讓我們放下手中的工作好好來(lái)看看纖維蛋白性心包炎的癥狀吧。
纖維蛋白性心包炎是一種比較少見的疾病，它的主要表現(xiàn)為胸痛和發(fā)熱，而且伴有一些內(nèi)皮細(xì)胞的滲出，所以大家在生活中遇到這種疾病，應(yīng)該立即去醫(yī)院接受治療。
纖維蛋白性心包炎：急性期纖維蛋白滲出，伴炎性細(xì)胞和少量?jī)?nèi)皮細(xì)胞滲出，無(wú)明顯液體滲出，俗稱 “干性心包炎”。纖維蛋白性心包炎的表現(xiàn)： ①胸痛，銳痛，亦呈壓榨樣，位于心前區(qū)，與呼吸、體位有關(guān); ② 發(fā)熱; ③ 典型體征：心包摩擦音。
癥狀體征
(一)癥狀
心前區(qū)疼痛為主要癥狀，如急性非特異新心包炎及感染性心包炎;緩慢發(fā)展的結(jié)核性或腫瘤性心包炎疼痛癥狀可能不明顯。疼痛性質(zhì)可尖銳，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常因咳嗽、深呼吸或變換體位而加重;位于心前區(qū)，可放射到頸部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可達(dá)上腹部;疼痛也可呈壓榨樣，位于胸骨后。本病所致的心前區(qū)疼痛可能與心肌梗死疼痛類似，需注意鑒別。
(二)體征
心包摩擦音是纖維蛋白性心炎的典型體征，因炎癥而變得粗糙的壁層與臟層在心臟活動(dòng)時(shí)相互摩擦而發(fā)生，呈抓刮樣粗糙音，與心音的發(fā)生無(wú)相關(guān)寫，往往蓋過心音又較心音更接近耳邊;典型的摩擦音可聽到心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致的三個(gè)成分，但多數(shù)僅為大致與心房收縮、舒張相一致的雙相性摩擦音;多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯，坐位時(shí)身體前傾、深吸氣或?qū)⒙犜\器胸間加壓更容易聽到。心包摩擦音可持續(xù)數(shù)小時(shí)或持續(xù)數(shù)天、數(shù)周;當(dāng)積液增多將二層心包分開時(shí)，摩擦音即消失，但如有部分心包粘連則仍可聞及。心前區(qū)聽到心包摩擦音就可作出心炎的診斷。
為了幫助更多的朋友對(duì)纖維蛋白性心包炎的認(rèn)識(shí)，文章詳細(xì)的介紹了幾種常見的癥狀體現(xiàn)，希望大家能夠記住這些癥狀，這樣有助于我們?cè)谏钪屑皶r(shí)的發(fā)現(xiàn)這種疾病的存在，可以幫助我們?cè)谠缙趯?duì)這種疾病進(jìn)行治療。同時(shí)，希望大家多為我們做宣傳。
結(jié)核性心包炎的治療方法
1、結(jié)核性心包炎的治療方法
1.1、全身抗結(jié)核治療
若結(jié)核菌素皮試陽(yáng)性再加上臨床體征與結(jié)核性心包炎相符,應(yīng)該啟動(dòng)抗結(jié)核治療。選用一線4-6種抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用,總療程1.5年-2年。
1.2、皮質(zhì)類固醇治療
在抗結(jié)核治療的同時(shí)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇,能明顯改善臨床癥狀,減少心包穿刺,顯著降低縮窄性心包炎的發(fā)生、減少心包切除和降低死亡率。早期并用高劑量強(qiáng)的松治療TBp ,能快速改善病人癥狀,療效顯著。
用法:強(qiáng)的松60～120mg/ d ,1個(gè)月 后減量,共11周。
1.3、心包穿刺排液和局部藥物治療
積液產(chǎn)生快或大量積液出現(xiàn)心包填塞時(shí),必須排液治療。目前主張留置導(dǎo)管引流排液。同時(shí),心包腔內(nèi)局部注射抗結(jié)核藥、激素、尿激酶或鏈激酶、肝素、透明質(zhì)酸等。
1.4、外科治療
心包積液反復(fù)出現(xiàn)或發(fā)生心包填塞及心包增厚,在抗結(jié)核治療4～6 周后體靜脈壓持續(xù)升高為手術(shù)切除心包的指征。
2、結(jié)核性心包炎的發(fā)病原因
結(jié)核桿菌有4型:人型、牛型、鳥型和鼠型。而對(duì)人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國(guó)小兒結(jié)核病大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。結(jié)核桿菌的抵抗力較強(qiáng),除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外,對(duì)于冷、熱、干燥、光線以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強(qiáng)的耐受力。濕熱對(duì)結(jié)核菌的殺菌力較強(qiáng),在65℃ 30min,70℃10min,80℃5min即可殺死。
干熱殺菌力較差,干熱100℃需20min以上才能殺死,因此干熱殺菌,溫度需高、時(shí)間需長(zhǎng)。
3、結(jié)核性心包炎的發(fā)病機(jī)制
結(jié)核性心包炎的發(fā)生多有胸腔內(nèi)淋巴結(jié)核、胸膜或腹膜結(jié)核病,經(jīng)過淋巴逆流或直接蔓延而來(lái),也可由心包附近的干酪液化淋巴結(jié)直接破潰入心包腔,或由全身血行播散所致。結(jié)核性心包炎的病理過程包括4個(gè)時(shí)期:干性、滲出、吸收和縮窄。臨床常見滲出和縮窄2個(gè)時(shí)期。
結(jié)核性心包炎的癥狀
患者多為年輕人,男性多見,起病緩慢,主要是非特異性全身癥狀,常有發(fā)熱、胸痛、心悸、咳嗽、呼吸困難、食欲減退、消瘦乏力及盜汗等。常出現(xiàn)在心包滲液階段或晚期縮窄性心包炎階段。胸痛較急性病毒性或非特異性心肌炎為輕,若合并有肺結(jié)核可有咳嗽及咯血。
結(jié)核性心包炎的體征主要有:心動(dòng)過速、心界擴(kuò)大、心音遙遠(yuǎn)、偶有心包摩擦音、40%～50%并胸腔積液、大量者可致心臟壓塞,可出現(xiàn)頸靜脈怒張、奇脈、肝臟腫大、端坐呼吸、下肢水腫等。國(guó)外有一組資料報(bào)告88例結(jié)核性心包炎,88%有頸靜脈怒張,95%有肝大,73%有腹水,18%有心包摩擦音,半數(shù)病例胸部X線示心影擴(kuò)大及胸腔積液。
結(jié)核性心包炎發(fā)展為慢性縮窄性心包炎時(shí)無(wú)發(fā)熱、盜汗等癥狀,而突出表現(xiàn)為頸靜脈怒張、低血壓及脈壓小、腹部膨脹、腹水及水腫等。
結(jié)核性心包炎會(huì)傳染嗎
結(jié)核性心包炎本病沒有傳染,但是此病是由胸腔內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核、胸膜或腹膜結(jié)核病,經(jīng)過淋巴逆流傳染或直接蔓延而來(lái),最常見的來(lái)源是靠近心包的氣管交叉處淋巴結(jié)、主動(dòng)脈弓淋巴結(jié)及動(dòng)脈導(dǎo)管淋巴結(jié)。
其次,也可能由血行播散而來(lái),在出現(xiàn)全身粟粒型結(jié)核病時(shí),心包膜可有結(jié)核結(jié)節(jié),但較少見。此外也可能由心包附近干酪液化的結(jié)核性淋巴結(jié)直接破潰入心包腔。
【概述】
心包腫瘤非常罕見，原發(fā)性良性心包腫瘤有脂肪瘤、分葉狀纖維性息肉、血管瘤和畸胎瘤。原發(fā)性惡性包腫瘤為間皮細(xì)胞瘤和肉瘤，分布廣泛，常浸潤(rùn)組織。繼發(fā)性腫瘤，直接從胸腔內(nèi)擴(kuò)散累及心包，最常見的是支氣管肺癌和乳房癌。
【診斷】
①心包滲液，特別是血性滲液。②心影輪廓異常，局部有塊影突出。③無(wú)原因的心包填塞癥狀。④不可解釋的胸痛，頸靜脈怒張。可靠的診斷為抽出液體內(nèi)找以腫瘤細(xì)胞。其次為心包穿刺后注入CO2氣體對(duì)比造影片可見心包內(nèi)腫塊突入心包腔。X線檢查顯示心影擴(kuò)大，心包有積液，心包上有塊影。超聲心動(dòng)圖可顯示心包積液或?qū)嵸|(zhì)塊影。
【治療措施】
良性腫瘤，早期手術(shù)切除，晚期和心臟大血管粘連，使手術(shù)切除困難，或不能全部切除。惡性腫瘤廣泛不能切除，可采用：①劍突下心包引流術(shù)。排除心包積液，緩解心臟受壓癥狀。②心包內(nèi)滴注射性磷酸鉻，減少心包滲液。1968年開始應(yīng)用。方法是先經(jīng)劍突下作心包穿刺，經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)管，排液后滴注32p。一般用量為5Mci溶于35ml等滲鹽水。滴注完畢后，撥除導(dǎo)管，即行掃描，以確定注入32p的分布情況。一般都極均勻，可使癥狀緩解。③放射療法，需經(jīng)組織學(xué)確定為上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，放療后可暫時(shí)緩解癥狀。④化學(xué)療法有局部心包腔內(nèi)注射噻替派和全身靜脈滴注環(huán)磷酰胺、自力霉素和長(zhǎng)春新堿等，達(dá)到抑制惡性細(xì)胞生長(zhǎng)。首先應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)切除，以后加用其它綜合治療，可達(dá)到一定療效。
【臨床表現(xiàn)】
早期無(wú)癥狀，晚期癥狀有胸部疼痛、發(fā)熱、干咳和氣急。體征上，較早期有心包摩擦音，以后心包滲液，出現(xiàn)心包填塞。癥狀有頸靜脈怒張、脈壓減小、心音減弱、肝腫大，病情迅速加重。
手厥陰心包經(jīng)是人體十二經(jīng)脈之一。簡(jiǎn)稱心包經(jīng)。
手厥陰心包經(jīng)人體十二經(jīng)脈之一。簡(jiǎn)稱心包經(jīng)。手厥陰心包經(jīng)與手少陽(yáng)三焦經(jīng)相表里。
手厥陰心包經(jīng)，流注時(shí)辰為下午七至九點(diǎn)，即戌時(shí)。
人體橫膈膜以上的虛熱癥，心包經(jīng)可主泄，胸悶，惡心想吐，可壓中指或內(nèi)關(guān)等穴以消除上焦熱。
循行
手厥陰心包經(jīng)起于胸中，出屬心包絡(luò)，向下穿過膈肌，依次絡(luò)于上、中、下三焦。它的支脈從胸中分出，沿脅肋到達(dá)腋下3寸處( 天池穴)向上至腋窩下，沿上肢內(nèi)側(cè)中線入肘，過腕部，入掌中(勞宮穴)，沿中指橈側(cè)，出中端橈側(cè)端(中沖穴)。
另一分支從掌中分出，沿?zé)o名指出其尺側(cè)端(關(guān)沖穴)，交于手少陽(yáng)三焦經(jīng)。
病變表現(xiàn)
該經(jīng)發(fā)生病變，主要表現(xiàn)為手心熱，肘臂曲伸困難，腋下腫，胸脅脹悶，心痛，心煩，面紅，目黃，喜笑無(wú)常等。
腧穴
本經(jīng)脈腧穴為天池、天泉 、曲澤 、郄門 、間使 、內(nèi)關(guān)、大陵、勞宮、中沖，共9穴，左右合18穴。
天池
Tiānch
[定位] 在胸部，當(dāng)?shù)?肋間隙，乳頭外1寸，前正中線旁開5寸。
[解剖] 在胸大肌外下部，胸小肌下部起端，深層為第四肋間內(nèi)、外肌;有胸腹壁靜脈，胸外側(cè)動(dòng)、靜脈分支;布有胸前神經(jīng)肌支及第四肋間神經(jīng)。
[主治] 胸悶，心煩，咳嗽，痰多，氣喘，胸痛，腋下腫痛，瘰疬，瘧疾，乳癰。
[配伍] 配列缺、豐隆治咳嗽;配內(nèi)關(guān)治心痛;配支溝治脅肋痛。
[刺灸法] 斜刺或平刺0.5～0.8寸;可灸。本穴正當(dāng)胸腔，內(nèi)容心、肺，不宜深刺。
[附注] 手厥陰、足少陽(yáng)之會(huì)穴。
天泉
Tiānqun
[定位] 在臂內(nèi)側(cè)，當(dāng)腋前紋頭下2寸，肱二頭肌的長(zhǎng)、短頭之間。
[解剖] 在肱二頭肌的長(zhǎng)短頭之間;有肱動(dòng)、靜脈肌支;為臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及肌皮神經(jīng)分布處。
[主治] 心痛，胸脅脹滿，咳嗽，胸背及上臂內(nèi)側(cè)痛。
[配伍] 配內(nèi)關(guān)、通里治心痛、心悸;配肺俞、支溝治咳嗽、胸脅痛;配俠白、曲池、外關(guān)治上肢痿、痹、癱、痛。
[刺灸法] 直刺0.5～0.8寸;可灸。
曲澤
Qūz
[定位] 在肘橫紋中，當(dāng)肱二頭肌腱的尺側(cè)緣。
[解剖] 在肱二頭肌腱的尺側(cè);當(dāng)肱動(dòng)、靜脈處;布有正中神經(jīng)的本干。
[主治] 心痛，善驚，心悸，胃疼，嘔吐，轉(zhuǎn)筋，熱病，煩躁，肘臂痛，上肢顫動(dòng)，咳嗽。
[配伍] 配神門、魚際治嘔血;配內(nèi)關(guān)、大陵治心胸痛;配大陵、心俞、厥陰俞治心悸、心痛;配少商、尺澤、曲池治療肘臂攣急、肩臂痛。
[刺灸法] 直刺0.8～1寸，或者用三棱針刺血;可灸。
[附注] 心包經(jīng)合穴 。
郄門
郄門等穴。 Xmn
[定位] 在前臂掌側(cè)，當(dāng)曲澤與大陵的連線上，腕橫紋上5寸。
[解剖] 在橈側(cè)腕屈肌腱與掌長(zhǎng)肌腱之間，有指淺屈肌，深部為指深屈肌;有前臂正中動(dòng)、靜脈，深部為前臂掌側(cè)骨間動(dòng)、靜脈;布有前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，其下為正中神經(jīng)，深層有前臂掌側(cè)骨間神經(jīng)。
[主治] 心痛，心悸，胸痛，心煩，咳血，嘔血，衄血，疔瘡，癲疾。
[配伍] 配大陵止咯血;配曲澤、大陵治心痛;配梁丘、足三里、太沖治神經(jīng)性嘔吐;配內(nèi)關(guān)治急性缺血性心肌損傷。
[刺灸法] 直刺0.5～1寸;可灸。
[附注] 心包經(jīng)郄穴。
間使
Jiānshǐ
[定位] 在前臂掌側(cè)，當(dāng)曲澤與大陵的連線上，腕橫紋上3寸，掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間。
[解剖] 在橈側(cè)腕屈肌腱與掌長(zhǎng)肌腱之間，有指淺屈肌，深部為指深屈肌;有前臂正中動(dòng)、靜脈，深層為前臂掌側(cè)骨間動(dòng)、靜脈;布有前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，前臂外側(cè)皮神經(jīng)，其下為正中神經(jīng)掌皮支，最深層為前臂掌側(cè)骨間神經(jīng)。
[主治] 心痛，心悸，胃痛，嘔吐，熱病，煩躁，瘧疾，癲狂，癇證，腋腫，肘攣，臂痛。
[配伍] 配支溝治瘧疾;配尺澤治反胃、嘔吐、呃逆;配水溝、太沖治癔病;配腰奇治癲癇。
[刺灸法] 直刺0.5～1寸;可灸。
[附注] 心包經(jīng)經(jīng)穴。
內(nèi)關(guān)
Niguān
[定位] 在前臂掌側(cè)，當(dāng)曲澤與大陵的連線上，腕橫紋上2寸，掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間。
[解剖] 在橈側(cè)腕屈肌腱與掌長(zhǎng)肌腱之間，有指淺屈肌，深層為指深屈肌;有前臂正中動(dòng)、靜脈，深層為前臂掌側(cè)骨間動(dòng)、靜脈;布有前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，下為正中神經(jīng)掌皮支，最深層為前臂掌側(cè)骨間神經(jīng)。
[主治] 心痛，心悸，胸痛，胃痛，嘔吐，呃逆，失眠，癲狂，癇證，郁證，眩暈，中風(fēng)，偏癱，哮喘，偏頭痛，熱病，產(chǎn)后血暈，肘臂攣痛。
[配伍] 配公孫治肚痛;配膈俞治胸滿支腫;配中脘、足三里治胃脘痛、嘔吐、呃逆;配外關(guān)、曲池治上肢不遂、手振顫。配患側(cè)懸厘治偏頭痛;配建里除胸悶。
[刺灸法] 直刺0.5～1寸;可灸。
[附注] 心包經(jīng)絡(luò)穴，八脈交會(huì)穴～通陰維脈。
大陵
Dlng
[定位] 在腕掌橫紋的中點(diǎn)處，當(dāng)掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間。
[解剖] 在掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間，有拇長(zhǎng)屈肌和指深屈肌腱;有腕掌側(cè)動(dòng)、靜脈網(wǎng);布有前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，正中神經(jīng)掌皮支，深層為正中神經(jīng)本干。
[主治] 心痛，心悸，胃痛，嘔吐，驚悸，癲狂，癇證，胸脅痛，腕關(guān)節(jié)疼痛，喜笑悲恐。
[配伍] 配勞宮治心絞痛、失眠;配外關(guān)、支溝治腹痛、便秘;配水溝、間使、心俞、豐隆治癲、狂、癇、驚悸。
[刺灸法] 直刺0.3～0.5寸;可灸。
[附注] 心包經(jīng)輸穴、原穴。
勞宮
勞宮穴、中沖穴
Logōng
[定位] 在手掌心，當(dāng)?shù)?、3掌骨之間偏于第3掌骨，握拳屈指的中指尖處。
[解剖] 在第二、三掌骨間，下為掌腱膜，第二蚓狀肌及指淺、深屈肌腱，深層為拇指內(nèi)收肌橫頭的起端，有骨間肌;有指掌側(cè)總動(dòng)脈;布有正中神經(jīng)的第二指掌側(cè)總神經(jīng)。
[主治] 中風(fēng)昏迷，中暑，心痛，癲狂，癇證，口瘡，口臭，鵝掌風(fēng)。
[配伍] 配后溪治三消、黃疸;配涌泉治五般癇。
[刺灸法] 直刺0.3～0.5寸;可灸。
[附注] 心包經(jīng)滎穴。
中沖
Zhōngchōng
[定位] 在手中指末節(jié)尖端中央。
[解剖] 有指掌側(cè)固有動(dòng)、靜脈所形成的動(dòng)、靜脈網(wǎng);為正中神經(jīng)之指掌側(cè)固有神經(jīng)分布處。
[主治] 中風(fēng)昏迷，舌強(qiáng)不語(yǔ)，中暑，昏厥，小兒驚風(fēng)，熱病，舌下腫痛。
[配伍] 配內(nèi)關(guān)、水溝治小兒驚風(fēng)、中暑、中風(fēng)昏迷等;配金津、玉液、廉泉治舌強(qiáng)不語(yǔ)、舌本腫痛;配商陽(yáng)治耳聾時(shí)不聞音
[刺灸法] 淺刺0.1寸;或用三棱針點(diǎn)刺出血。
[附注] 心包經(jīng)井穴。
穴歌
心包九穴天池近，天泉曲澤郄門認(rèn)，間使內(nèi)關(guān)輸大陵，勞宮中沖中指盡。
