食管裂孔疝（外科）
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【概述】
食管由后縱隔通過膈肌后部的孔進(jìn)入腹腔，此孔稱為食管裂孔。胃賁門部及食管腹段或腹腔內(nèi)臟經(jīng)此裂孔及其旁突入胸腔，稱為食管裂孔疝(hiatal hernias).裂孔疝和返流性食管炎可同時，也可分別存在，認(rèn)訓(xùn)并區(qū)別此二者，對臨床工作十分重要。
【診斷】
病人來門診時，主訴有典型的癥狀，如灼心及反酸，或有不典型癥狀如喉頭異物感、聲嘶啞、癔球癥、吐酸水、胸痛、陣發(fā)性咳嗽。哮喘和吸入性肺炎及其他非潰瘍性消化不良癥狀，應(yīng)考慮返流性食管炎的診斷。如給予 抗酸治療能緩解癥狀，則大致可以確診。為證實(shí)診斷，應(yīng)作食管鏡檢查及24hpH監(jiān)測。
X線檢查：內(nèi)腔鏡檢查為診斷食管裂孔疝的主要方法。鋇餐檢查最為常用，但需用手法幫助才能顯示出疝。令患者左側(cè)臥位，頭低，當(dāng)胃內(nèi)充滿鋇劑后，以手壓迫腹部，令患者用力摒氣，此時可出現(xiàn)裂孔疝指征：膈下食管段(腹段)變短增寬或消失，賁門部呈現(xiàn)幕狀向上牽引，膈上可見胃囊(圖1、2)，膈上出現(xiàn)食管胃狹窄環(huán)(Schatzki環(huán)形狹窄)，此環(huán)相當(dāng)于鱗狀上皮和柱狀上皮交界處。有食管狹窄時，粘膜變形，管腔縮窄。短食管時則膈上有粗大的胃粘膜，食管胃交界點(diǎn)因瘢痕收縮可上升至第9胸椎水平。作鋇餐檢查時，用以刺激返流的手法中，以Muller手法比較有效(呼氣后關(guān)閉聲門，再用力吸氣以增加胸內(nèi)負(fù)壓，促使胃內(nèi)鋇劑反入食管);有人用飲水方法;讓病人喝水入胃，與鋇劑相混合，然后擠壓腹部。在有條件的醫(yī)院，應(yīng)將上胃造影做成錄像帶，以便反復(fù)檢查。多數(shù)人認(rèn)為有裂孔疝時不一定有X線上的返流征象;而有返流征象時不一定有裂孔疝。有幕狀牽引者是否診斷為裂孔疝，意見尚不一致。正常食管壺腹不應(yīng)誤認(rèn)為裂孔疝，彌漫性食管痙攣可以發(fā)生裂孔疝和胃液返流征象。硬皮病和賁門失弛緩癥時食管缺乏蠕動功能，也要和裂孔疝相區(qū)別。如發(fā)現(xiàn)食管有機(jī)械性縮窄，應(yīng)作多方面觀察。以區(qū)別新生物、潰瘍性良性縮窄或食管動力性疾病，一般認(rèn)為，放射科醫(yī)生關(guān)于縮窄原因的報告只能作為診斷時的參考，對每位病人必須有組織學(xué)診斷。
內(nèi)腔鏡是診斷食管裂孔疝僅次于放射學(xué)檢查的方法。纖維胃鏡較金屬硬管鏡檢查時安全、痛苦小，并可同時檢查胃和十二指腸，以排除引起胃壓升高的因素，且可多次使用，檢查方便。如有裂孔疝時可見食管下括約肌松弛，呼氣和吸氣時均呈開放狀態(tài)。正常情況下吸氣時食管胃交界點(diǎn)下降，如有疝則不變位，食管鏡內(nèi)出現(xiàn)胃液的水平較正常時高。如為返流性食管炎時，通過胃鏡可觀察到紅斑、潰瘍的數(shù)目、嘗試及其排列情況，潰瘍出血，粘膜糜料及縮穿等。如果經(jīng)過呼吸周期而賁門呈開放狀，這是返流的另一指征。如病人主訴主要是吞咽困難，應(yīng)用于丁字手法，從下面觀察賁門，也許可以排除早期癌在此區(qū)的存在，將胃鏡后退到食管。細(xì)心地逐步檢查十分重要。如發(fā)現(xiàn)食管縮窄及嚴(yán)重食管炎，或懷疑有Barrett柱狀上皮，應(yīng)作多處活檢，食管潰瘍也可以發(fā)生惡性變。當(dāng)不能排除癌，則使用金屬硬鏡作深部活檢以明確診斷。
對某些食管縮窄的病例，在初次作內(nèi)腔鏡檢查時，可進(jìn)一步明確診斷及觀察擴(kuò)張的療效。如懷疑返流，或發(fā)現(xiàn)裂孔疝而無返流癥狀，放射造影也無返流征象，應(yīng)考慮行食管功能檢查。當(dāng)病人的主訴是吞咽困難時，鋇餐造影和內(nèi)腔鏡檢查優(yōu)于食管功能試驗(yàn);當(dāng)吞咽困難不是一個主要癥狀，鋇餐檢查雙陰性，則首先考慮作食管功能試驗(yàn)，明確診斷后也許避免作內(nèi)腔鏡檢查。
食管功能檢查可在門診完成，包括食管測壓、標(biāo)準(zhǔn)酸返流檢查、利用pH電極放在食管內(nèi)作酸清除試驗(yàn)和酸灌注試驗(yàn)。對較復(fù)雜的病例，可住院作長時24hpH監(jiān)測和連續(xù)測壓，以提供更多的資料。
食管測壓：食管腔內(nèi)壓在不同平面同時測量時，可提供食管運(yùn)動參數(shù)。近年來，國內(nèi)研制出多導(dǎo)微氣囊式測壓法，更為簡便、安全，可重復(fù)使用，食管炎時下段食管蠕動幅度低、無蠕動或蠕動不正常，正常時2.67kpa(20mmHg)為高太帶，低于1.33kpa(10mmHg)時易發(fā)生胃液返流。壓力測量可以鑒別心肌梗死、膽道疾病引起的不典型疼痛。
標(biāo)準(zhǔn)酸返流試驗(yàn)：向胃內(nèi)注入0.1mol/LHCL150～300ml，緩慢拉電極。電極置于下食管高壓區(qū)上5cm處。測量5、10和15cm不同點(diǎn)的pH值。同時配合Valsala手法(聲門關(guān)閉強(qiáng)行呼氣，以增加胸內(nèi)壓力)和 Muller手法9呼氣后關(guān)閉聲用力吸氣，增加胸內(nèi)負(fù)壓及改變體位，誘發(fā)胃食管返流)，pH4持續(xù)5min以上為陽性。此檢查對臨床其他方法診斷不確切時很有幫助。正確時胃內(nèi)pH值為1～4，高壓區(qū)食管內(nèi)pH值為5～7。如用pH電極測量自胃至食管下括約肌2cm以內(nèi)，pH值自2～2.4變?yōu)?.5～7.0時，說明賁門功能正常。
酸清除試驗(yàn)：pH電極仍放在高壓區(qū)以上5cm處，將15cmml0.1mol/L HCL經(jīng)導(dǎo)管近端注入食管中段，要求病人每隔30s吞咽一次，以排除食管內(nèi)的酸液，記錄pH會晤上升到5以上所需的吞咽次數(shù)。正常人在10次以下。此方法不能證實(shí)有無胃液返流，而只說明食管炎的嚴(yán)重程度。
酸液灌注試驗(yàn)：如返流癥狀不明顯，可使用此法檢查。導(dǎo)管仍放在食管中段，其近端放在病人后面，以Y形管連接兩個靜脈液瓶。一瓶裝0.1mol/LHCL液，另一瓶含生理鹽水。每瓶液體分別灌注約10min，病人對灌注的反應(yīng)由觀察者記錄。如灌注酸液引起自發(fā)性返流癥狀，而生理鹽水無反應(yīng)。陽性酸液灌注試驗(yàn)說明病人的癥狀是由酸性返流引起，而非食管運(yùn)動障礙所致 。
長時pH監(jiān)測法：以前作過食管手術(shù)的病人，合并其他疾病者，懷疑有返流引起吸入性肺炎或患心絞痛的病人，為其使用24hpH連續(xù)監(jiān)測可提供寶貴的診斷資料。作系列標(biāo)準(zhǔn)的食管功能試驗(yàn)測定后，pH電極留在遠(yuǎn)段食管高壓區(qū)上面5cm處，連接電極于條幅式圖表儀，經(jīng)pH計(jì)量器作記錄。24h內(nèi)記錄病人的活動和癥狀。在這段時間內(nèi)病人正常進(jìn)食，但限制水分和食物品種，使其pH值5。返流發(fā)作的次數(shù)可以在仰臥和直立兩個體位，根據(jù)發(fā)作頻率和時間長短作數(shù)量測定。當(dāng)pH值高于7，可定為堿性返流。目前認(rèn)為24hpH監(jiān)測是診斷胃食管返流最可靠和最敏感的方法。可以連續(xù)記錄10、12、24h食管pH值的變化。檢測指標(biāo)有：①24hpH4的次數(shù);②pH4占總時間的百分率;③pH4超過5min的次數(shù);④最長酸暴露時間。這些測出的數(shù)值可與正常人作對照，即可作出胃食管返流的診斷。最新一代24h食管pH、壓力同步記錄僅，受檢者完全在正常的生理狀態(tài)下，現(xiàn)國內(nèi)已研制生產(chǎn)。
近年來，用超聲波檢查食管胃賁門部，測量食管腹段的長度，對診斷較小的裂孔疝，較之鋇餐X線檢查更為有效。
用磁共振檢查食管旁疝，能較清晰地判斷出疝內(nèi)容的性質(zhì)。
【治療措施】
大多數(shù)滑動型食管裂孔疝癥狀較微，國人輕、中度食管炎多見，這些病人應(yīng)先作內(nèi)科治療。可服制酸劑，調(diào)節(jié)飲食，避免腹部壓力升高的活動，睡眠時取高枕位、左側(cè)臥位等措施。如返流性食管炎已發(fā)展到Ⅲ級，為避免出現(xiàn)食管狹窄，應(yīng)考慮手術(shù)。食管旁疝不管有否癥狀都應(yīng)及早手術(shù)治療;混合型裂孔疝也應(yīng)手術(shù)治療，以避免并發(fā)胃梗阻和紋窄。
關(guān)于返流性食管炎的內(nèi)科治療，如用抗酸藥、藻酸或抗酸復(fù)方藥均可緩解癥狀，使炎癥減輕，但多數(shù)采用H2受體阻滯劑，其療效比較肯定。對重癥病例，奧美拉唑(洛賽克)優(yōu)于常規(guī)劑量的雷尼替丁。所有抗酸藥雖有近期療效，但并不能改變其自然病程，停藥后復(fù)發(fā)率較高。因此，最終還需要作疝修補(bǔ)及抗酸的手術(shù)治療。
1.手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證 外科治療食管裂孔疝主要考慮其解剖缺損本身。食管旁疝、混合型裂孔疝和多器官裂孔疝可能并發(fā)胃壁或其他疝出的腹內(nèi)臟器鉗閉或絞窄，由于巨大疝內(nèi)容物擠壓肺臟，盡管無明顯癥狀，也應(yīng)及早手術(shù)。無癥狀的滑動型裂孔疝只在門疹隨診，不必手術(shù)。有返流性食管炎的滑動型裂孔疝，在其發(fā)展到潰瘍型食管炎、食管縮窄或出血，或由于返流引起肺部反復(fù)感染，應(yīng)考慮手術(shù)治療。關(guān)于柱狀上皮覆蓋的食管。為預(yù)防癌變，也有人主張手術(shù)。
手術(shù)禁忌證：有急性感染，嚴(yán)重心肺功能衰竭和肝、腎功能損害的病例和晚期癌癥病人均禁忌手術(shù)。食管裂孔疝多發(fā)手在老年男性，年齡本身不是一個手術(shù)禁忌證，除非有明顯的衰老體征。
2.手術(shù)方法選擇 治療裂孔疝與返流性食管炎的手術(shù)應(yīng)包括修補(bǔ)松弛的食管裂孔，延長并固定膈下食管段，重建抗反酸的活瓣機(jī)制幾個步驟。
治療返流性食管炎及其并發(fā)癥的方法較多，選用何種手術(shù)要根據(jù)具體病人和外科醫(yī)生的情況而定。選擇手術(shù)方法前必須考慮的因素包括：胸部或是腹部徑路手術(shù)不利;病人是否有過抗返流的手術(shù)史;是否需要切除食管或作食管肌層切開;以及病人體質(zhì)如何?
外科實(shí)踐說明，對廣泛和嚴(yán)重食管炎病人，胸部徑路有利于游離食管及容易作胃底操作;以前作過抗酸手術(shù)由于游離食管不免而失敗需再作手術(shù)的病人，應(yīng)采用胸部徑路。在肥胖的病例，經(jīng)鵬切口暴露較充分，較昂揚(yáng) 處理合并的肺部或縱隔疾病。食管炎已被控制又不太肥胖的病人，作第一次抗酸操作時，可采用腹部途徑。合并有需作手術(shù)的腹部疾病時，也可經(jīng)腹徑路。修補(bǔ)食管旁疝多經(jīng)胸部或腹部徇私。
關(guān)于縫線，以前有人用過吸收縫線和耐酸的吸收縫線。目前，大多數(shù)外科醫(yī)生采用不吸收縫線和無創(chuàng)不吸收縫線。
目前，為修被滑動型食管裂孔疝及糾正胃食管返流的手術(shù)有胃底折疊術(shù)、部分胃底折疊術(shù)、解剖性修補(bǔ)及使用韌帶瓣修補(bǔ)等操作。
(1)胃底折疊術(shù)：1956年，Nissen報道了胃底折疊術(shù)，并于1963年報道其早期結(jié)果。1973年Rossetti報道其改良的胃底折疊術(shù)。Nissen稱他的胃底折疊術(shù)為瓣膜成形術(shù)。用胃底完全包繞食管下段，并縫到食管右側(cè)小彎側(cè)。這樣，胃內(nèi)的正壓傳到圍繞食管的這個新建的衣領(lǐng)并壓迫食管。當(dāng)胃內(nèi)壓力這種單向活瓣的功能使食物可以由食管進(jìn)入胃內(nèi)，但不可由胃返流入食管。此手術(shù)875病人的癥狀消失，手術(shù)死亡率為0.6%，術(shù)后疝與返流性食管炎復(fù)發(fā)率約1%。隨著追診時間的延長占10%～20%的病例術(shù)后并發(fā)綜合征，是由病人咽下空氣后不能將其喛出，在左上腹可心前區(qū)產(chǎn)生壓迫感，特別是進(jìn)食后，有時發(fā)展成明顯的痛感。
Nissen手術(shù)還可經(jīng)左下胸徑路，對于肥胖的病人，或已經(jīng)用腥部途徑作過疝修補(bǔ)失敗再次要求手術(shù)的病人最適宜;它還特別適合于因廣泛瘢痕繼發(fā)痙攣導(dǎo)致短食管的病例。術(shù)后臨床觀察、X線造影、食管測壓及pH監(jiān)測的資料分析，證實(shí)胸內(nèi)的胃底折疊術(shù)同樣產(chǎn)生有效的瓣膜成形效果，也同樣使食管下括約肌的靜止壓恢復(fù)到正常值。
①Nissen胃底折疊術(shù)(經(jīng)腹徑路)：術(shù)前改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)，矯正水、電解質(zhì)失調(diào)，按全麻要求作墳前準(zhǔn)備，有肺部疾病者術(shù)前用抗生素控制炎癥2周后才考慮手術(shù)。病人取平仰位，脊椎墊高，在全麻下手術(shù)。經(jīng)上腹正中開腹。
手術(shù)步驟：切開腹膜后，判斷滑動型裂孔疝的疝出程度，按術(shù)前安置入胃內(nèi)的大號胃管方向找出食管下段走向。切開肝三角韌帶將左肝葉拉向內(nèi)側(cè)，橫行切開食管胃接合部上面的腹膜。伸延切口，在左側(cè)切斷胃膈韌帶和它與胃脾韌帶的結(jié)合部分，在右側(cè)打開大網(wǎng)膜囊后，分開胃肝韌帶的上部。所遇到的胃左動脈、胃短動脈和膈動脈的各個分支要牢固結(jié)扎，以免出血。向上推開腹膜、結(jié)締組織和膈食管膜，游離4～6cm下段食管，小心避免損傷迷走神經(jīng)。用食管布帶套過食管胃拼命部，向下牽拉。
此操作應(yīng)特別輕巧，返流性食管炎造成食管下段后壁及其周圍組織炎癥水腫，組織脆弱，粘連嚴(yán)重，分離時易受損傷，而其前壁病變較輕，不易分破。為避免損傷炎癥較輕的后壁，可用右手食指觸及腹主動脈的搏動及胸椎前面，借憑胃管的走向，正確判斷食管后壁與周圍組織的關(guān)系。如無嚴(yán)重食管炎，迷走神經(jīng)后支也可分離開，以免以后被包裹在內(nèi)。將胃底后壁由左向右方向，在下段食管后拉過，到達(dá)右側(cè)時，此后壁只包裹住食管而非近段胃。第一針縫線穿過胃底前壁，食管下段的肌層和粘膜下層及胃底后壁。將此縫線拉緊，如在胃底包裹與食管(內(nèi)有大號胃管)之間可通一食指，說明松緊度合適，則可結(jié)氣縫線。然后在其下安置另一根，在其下安置另二根縫線，但均不穿過食管壁，再檢查此包裹的松緊度。有些外科醫(yī)生建議將全部胃底縫線均穿過食管壁防止食管下段在此胃底包裹中上下滑動。為穩(wěn)定此胃底包裹，再用2～3根縫線，將其下縫固于胃前壁。關(guān)腹后，在拔除氣管插管前，拔除大號胃管，換以鼻管供術(shù)后減壓。此手術(shù)不包括縫縮裂也的操作。
②Nissen胃底折疊術(shù)(經(jīng)胸徑路)：病人右側(cè)臥位，在全麻下經(jīng)左第6肋間作后外側(cè)切口進(jìn)胸。術(shù)前經(jīng)鼻腔將大號胃管插入胃內(nèi)供作辨別食管下段及防止胃底包裹食管下段太緊。
手術(shù)步驟;進(jìn)胸后切斷左下肺韌帶，切開食管左側(cè)的縱隔胸膜，暴露并用食管帶拉起食管下段。向前上方向拉起食管，分開覆蓋疝囊及裂孔的胸膜，位于胸膜下面的膈食管膜(韌帶)連接腹內(nèi)筋內(nèi)膜和胸內(nèi)筋膜，從前面外側(cè)將其切開，以推開腹膜反折部及腹膜后脂肪，使賁門部從其附著組織游離開，結(jié)扎上升到迷走神經(jīng)外側(cè)的胃左動脈的分支，將賁門拉入胸腔內(nèi)，結(jié)扎在肝胃韌帶上部內(nèi)的胃左動脈分支，分開胃左動脈的食管支，保留迷走神經(jīng)的肝臟支。在左側(cè)分離、結(jié)扎和切斷胃短動脈，完全游離胃底。將肋放回腹腔內(nèi)，以便暴露形成裂孔的兩個膈腳，一般用三根間斷縫線，足以縫縮擴(kuò)大的裂孔。此三根縫線留在以后結(jié)扎。如為短食管病例，難以將此包裹放入腹腔內(nèi)，結(jié)扎兩膈腳的三根縫線。再次檢查胃底包裹的松緊度。連續(xù)縫線閉合縱隔胸膜，左下胸置胸膜引流管，分層關(guān)胸。術(shù)畢，用普通鼻胃羞辱管換去大號胃管。
③Rossetti改良式胃底折疊術(shù)：此改良式的胃底折疊術(shù)是用胃底的前壁折疊包裹食管下段。目前大多數(shù)外科醫(yī)生常用此改良式代替Nissen的技術(shù)。有限地用胃底前壁作胃底折疊術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是保存小網(wǎng)膜及胃近段的后腹膜固定處。此術(shù)還保存迷走神經(jīng)的肝支，完整的后腹膜固定可保證胃體部分不會疝入胃底的包裹內(nèi)。但以前作過選擇性近段迷走神經(jīng)切斷術(shù)的病例，其小網(wǎng)膜已被分離和胃已作過游離時，只能作Nissen胃底折疊術(shù)。
手術(shù)步驟：患者仰臥位，在全麻下做上腹正中切口。部腹后橫行切開覆蓋食管胃結(jié)合部的腹膜，向左側(cè)延長，切斷胃脾韌帶結(jié)扎胃短動脈，完全游離胃底，用食管帶套并向外下方犖拉，將一部分胃底前壁在食管后面拉向右側(cè)(在右側(cè)肝胃韌帶的最上部分只切開1cm，保留肝和肝幽門的迷走神經(jīng)分支;此外，胃底后壁不與腹膜粘連處分開)，一般只有1～2cm，長的胃底前壁可以用手指在食管后頂?shù)接覀?cè)。另一折疊瓣選自靠大彎側(cè)稍遠(yuǎn)段水平的胃底前壁。如疊瓣仍不足以作折疊，可游離大彎側(cè)。將兩折疊的胃底前壁靠攏，確信包裹后無可通食指。在兩折疊的前壁安排三根間斷縫線，不穿過胃底壁，只穿過胃底的漿肌層。在第三根縫線下再安置一根縫線，并穿過折又靚層與胃漿膜結(jié)合處的結(jié)締組織，用胃底前壁圍繞食管腹段360，將其包裹。必須認(rèn)真檢查此包裹下緣于胃前壁。此改良式不作縫縮裂孔的操作。
(2)部分胃底折疊術(shù)術(shù)180部分胃底折疊術(shù);各種180的部分胃底折疊術(shù)仍被采用，它們之間 的區(qū)別取決于將胃底固定于食管的前面或其外側(cè)面。此外，采取各種措施，以減少裂孔的滑動及支持食管腹段在腹腔內(nèi)。
①180前側(cè)部分胃底折疊術(shù)：患者仰臥位，在全麻下，經(jīng)上腹正中切口進(jìn)腹。探查后，橫行切開覆蓋胃食管拼命部的腹膜，向左伸延切斷胃膈韌帶達(dá)脾韌帶。右側(cè)不需伸延切口，以保迷走神經(jīng)的肝支。鈍性推開膈食管膜，暴露稍多于半圓周的腹段食管。迷走神經(jīng)留在食管前壁，將食管帶套住食管并向外下方向牽拉，游離4～6cm長的下段食管。下一步操作是在后面縫縮裂孔，使能通過食管(內(nèi)有大號胃管)和一食指。有人不建議作為此術(shù)的一個常規(guī)操作，也有人認(rèn)為在食管前面縫縮裂孔較為安全，因靠近中心腱處的膈肌較發(fā)達(dá)，縫線較牢固，不易撕裂。用3～4根縫線將4～6cm長游離的胃底前壁縫固于食管左側(cè)。最下的縫線要穿過賁門的腹膜反折部，最上的縫線則穿過裂孔的邊緣。以3～4根縫線再將胃底前壁繞過食管前壁，縫于食管右側(cè)壁，最上一根同時穿過裂孔邊緣，最下一根穿過賁門的腹膜反折部。拔去大號胃管后關(guān)腹，不需做腹腔引流。
②180外側(cè)部分胃底折疊術(shù)(胃后固定術(shù))：1961年Hill等設(shè)想一個增強(qiáng)下部食管括約肌作疝修補(bǔ)的設(shè)想。1967年報告149例手術(shù)結(jié)果無死亡率，也無疝復(fù)發(fā)，僅4例(3%)有癥狀，疑為食管炎未愈或復(fù)發(fā)。術(shù)后，大部分病人經(jīng)測壓檢查，其食管下括約肌的靜止壓接近或恢復(fù)正常。
HILL手術(shù)是經(jīng)腹腔徑路，將疝復(fù)位并游離遠(yuǎn)段食管。在食管內(nèi)后方將膈肌腳縫合，使擴(kuò)大的裂孔縮小;將食管胃拼命部膈食管組織的前、后束縫固于腹主動脈前的內(nèi)側(cè)弓狀韌帶上。此方法保留較長一段食管腹內(nèi)段，使其能接受腹腔正壓的影響。此后，逐漸進(jìn)行改變：將胃底內(nèi)緣折疊縫到腹段食管左側(cè)(外側(cè)部分胃底折疊術(shù))，縫到腹段右側(cè)壁(前側(cè)部分胃底折疊術(shù))，縫到內(nèi)側(cè)弓狀韌帶上(220部分胃底折疊術(shù))。如果內(nèi)側(cè)弓狀韌帶發(fā)育欠佳，將胃底前壁縫到裂孔的內(nèi)側(cè)緣，將腹段食管喜笑顏開。
③270部分胃底折疊術(shù)：此術(shù)通常稱為4型(MarkⅣ)抗反流修補(bǔ)術(shù)。在50年代早期，Belsey曾設(shè)計(jì)過三種抗反流的手術(shù)操作，但均失敗。第一種手術(shù)與Allison為糾正反流的操作相似，即縮短和重新縫固膈食管膜(韌帶)于食管壁;MarkⅡ是過渡到環(huán)繞食管作胃底折疊術(shù)概念的一種操作;MarkⅢ是在胃底和食管之間作三層折疊縫線，在膈下將胃底覆蓋5～6cm長一段食管，能有效防止反流，但術(shù)后并發(fā)吞咽困難較常見。MarkⅣ修補(bǔ)術(shù)取消了第三排折疊縫線，使被包蓋的食管腹段，既能接受胃壁均勻的壓力，防止反流，又不至于使此段食管過長，影響食物通過。此手術(shù)獨(dú)特之處是經(jīng)胸徑路，將疝復(fù)位，用三根間斷縫線在食管后縫合膈肌腳，縮窄擴(kuò)大的裂孔;用二層墊式(可帶墊片)縫線，將胃底壁折疊，包在遠(yuǎn)端的食管前面及兩側(cè)面，爭取保留3～4cm長。遠(yuǎn)端食管留在膈下，使其能接受胃內(nèi)壓力的影響及恢復(fù)食管下括約肌抗反流的功能。由于胃底只包蓋食管3/4圓周的面積，1/4圓周未被覆蓋，大的食團(tuán)通過時，食管可相應(yīng)擴(kuò)張，故此術(shù)后較少并發(fā)吞咽困難。
(3)解剖學(xué)修補(bǔ)食管胃拼命部：解剖學(xué)修補(bǔ)術(shù)包括裂孔成形術(shù)、胃底膈肌固定和Lortat-Jacob抗返流術(shù)，這些操作的目的是希望恢復(fù)食管胃拼命部的政黨解剖而防止裂孔疝的發(fā)生。
①裂孔成形術(shù)：此術(shù)是經(jīng)腹徑路將裂孔牽拉，而不需切開覆蓋食管腹段的腹膜。憑預(yù)先插入胃內(nèi)的鼻胃管辨認(rèn)出腹段食管及裂孔。用2～3根絲線穿過食管前面的裂孔邊緣，外科醫(yī)生用食指伸入裂孔前緣和食管之間，然后將縫線抽緊打扣，食指可自由出入說明松緊度適宜。此術(shù)是將食管向后推移，而在其前縫縮裂孔。
②胃底膈肌固定術(shù)：此術(shù)適應(yīng)于Ⅱ～Ⅲ級胃食管返流患者，經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療半年無效，病程已超過1年，癥狀嚴(yán)重。目前有些醫(yī)院仍使用此術(shù)，作為主要的抗返流操作，并在80%的病例獲取滿意的療效。
手術(shù)前準(zhǔn)備：①上胃腸道造影顯示和胃與相鄰器官的關(guān)系及食管胃接合部的形態(tài)改變。②上胃腸道內(nèi)腔鏡檢查，以便了解返流性食管炎的分級并排除食管、胃、十二指腸的其他病變。③倿管測壓，記錄食管運(yùn)動功能障礙情況和食管下括約肌受損程度。④pH監(jiān)測返流引起食管內(nèi)酸度的變化。⑤術(shù)前插入大號胃管。
手術(shù)步驟：患者仰臥位，腰部墊高，頭高足低位。在全麻下經(jīng)上腹正中切口進(jìn)腹。將胃拉向下，拉開肝左葉及脾和結(jié)腸左曲，充分暴露胃底及食管接合部。將胃底沿斜向左上的方向縫固于膈肌腹面。第一根縫線距腹段食約0.5～1cm ，相距1～2cm再做4根縫線，膈肌縫線之間的距離較胃底的稍寬，使胃底壁稍張開造成張力。術(shù)畢用普通鼻胃減壓管轉(zhuǎn)換大號胃管，關(guān)腹。
此手術(shù)操作比較簡單，但術(shù)中要避免損傷食管和脾臟。少數(shù)病例在術(shù)中或術(shù)后早期并發(fā)膈神經(jīng)刺激癥，也有些病例出現(xiàn)胸腔積液。約6%病例術(shù)后返流癥狀不緩解或復(fù)發(fā)，藥物治療無效時可再次手術(shù)，拆除胃底固定縫線，做胃底折疊術(shù)。
③Lortat-Jacob抗返流術(shù)：患者仰臥位在全麻下經(jīng)上腹正中切口進(jìn)腹。切開食管腹段前面的腹膜，小心游離食管胃接合部，以食管帶套住，拉向左前以暴露裂孔腳。用3根底與食管腹段左側(cè)壁縫合，消滅Miss腳：再將胃底縫固于膈肌。
(4)韌帶瓣修補(bǔ)：用病人本身的組織或人工材料將裂孔疝復(fù)位后固定于膈下，由于療效差，已極少應(yīng)用。
①大網(wǎng)膜瓣固定術(shù)：從大網(wǎng)膜左側(cè)部分取一長條帶血管蒂網(wǎng)膜瓣，將其環(huán)繞食管胃接合部，造成圍脖狀，使食管腹段拉回腹腔內(nèi)固定。
②肝圓韌帶瓣固定術(shù)：從臍部到劍突水平，游離3cm寬的腹膜，將肝圓韌帶和鐮狀韌帶瓣，將其縫固于胃底內(nèi)側(cè)及縫蓋食管腹段。
(5)Anceichick抗返流環(huán)：預(yù)防胃食管返流可借助假體，用一個硅膠環(huán)套住賁門部，它的作用是緩沖胃內(nèi)升高的壓力，但遠(yuǎn)期療效較差，大多數(shù)人不主張應(yīng)用。
手術(shù)適應(yīng)證：食管炎Ⅲ～Ⅳ級，又有高危險性的病人;胃底折疊術(shù)失敗，作矯正手術(shù)。手術(shù)操作：游離賁門及食管后3cm，小心保護(hù)迷走神經(jīng)外支。暴露裂孔，將疝復(fù)位，不需游離胃底。將硅膠環(huán)套住賁門部，在前面將環(huán)帶結(jié)扎。用手指檢查松緊，一般可容一食指即可，不需額外縫線固定。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，發(fā)現(xiàn)硅膠環(huán)移位時，應(yīng)再次手術(shù)修正蝕的病例，必須拆除抗返流環(huán)，改用改良的胃底折疊術(shù)覆蓋缺損。
(6)胃底折疊的術(shù)后并發(fā)癥：胃底食管折疊包繞食管過緊，必將妨礙食物團(tuán)通過及產(chǎn)生氣脹綜合征;喛氣受限，腹脹和哽噎，上腹不適或疼痛。松開此折疊的包囊并非易事，修補(bǔ)更難，故術(shù)中必須認(rèn)真檢查折疊打扣后過緊外，術(shù)前也可安置帶氣囊的胃腸減壓管，使其囊跨于賁門部，進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中食管下括約肌區(qū)測壓，進(jìn)行壓力監(jiān)測。如松緊度合適，壓力保持在5.33kpa(40mmHg)。壓力超過5.33kpa(40mmHg)，應(yīng)拆除部分縫線;平均壓低于5.33kpa(40mmHg)，應(yīng)再加強(qiáng)折疊包埋。
折疊術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)多因縫線脫落，線扣松開或撕裂。一般不必急于再次手術(shù)，應(yīng)先用藥物治療。如果縫線完全松開，并發(fā)Ⅲ、Ⅳ級返流性食管炎癥狀，藥物難以控制時，應(yīng)再次手術(shù)修補(bǔ)，扎緊松開的縫線或重新安排縫線，也可以考慮用環(huán)狀假體，套住賁門部。
由于折疊 太松且所形成的包裹未將胃前壁固定，胃賁門部較易向上滑出包裹外，使返流癥狀復(fù)發(fā)(望遠(yuǎn)鏡式滑出)。手術(shù)修補(bǔ)困難，胃底折疊術(shù)后，約1%～3%病例并發(fā)胃潰瘍，主要位于近段胃，由于局部缺血和機(jī)械性創(chuàng)傷所致。最早可在術(shù)后1周出現(xiàn)，鋇餐檢查較易做出診斷，應(yīng)及早給予藥物治療，也可用Angelchick抗返流環(huán)固定賁門部。
(7)對修補(bǔ)滑動型疝和抗返流手術(shù)的評價：目前，解剖學(xué)的修補(bǔ)手術(shù)較前少用。經(jīng)過近20年的隨訪，只有胃底折疊術(shù)和各種胃底部分折疊術(shù)能客觀地緩解病理性胃食管返流，其有效率高達(dá)80%～90%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后死亡率幾乎相同，而術(shù)后自發(fā)性和刺激性酸返流和食管下括約肌的壓力測定，說明胃底折疊術(shù)較好，抗返流的效果也較胃底部分折疊術(shù)效佳;與術(shù)前測量水平相比，胃底折疊術(shù)較胃底部分折疊術(shù)再能增高食管下括約肌的壓力;術(shù)后返流癥狀復(fù)發(fā)率在兩種手術(shù)方法之間并無差別，隨訪隨診時間延長，復(fù)發(fā)率增高;術(shù)后下咽困難、打嗝和嘔吐困難，氣脹綜合征在胃底折疊術(shù)后較常見。
經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，常用來修補(bǔ)滑動性食管裂孔疝及抗胃返流的手術(shù)有Blesey270胃底折疊術(shù)、Nissen胃底折疊術(shù)及Hill均能使食管下括約肌功能得到恢復(fù)。Nissen術(shù)能更有效地控制食管返流，此術(shù)可經(jīng)胸徑路或腹徑路完成;Belsey術(shù)較少并發(fā)術(shù)后氣脹綜合征，但此術(shù)只能經(jīng)胸徑路;Hill術(shù)能有效地控制胃食管返流，術(shù)后并發(fā)癥較少，但只有腹徑路，不適同時處理胸部的其他合并癥。Belsey手術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是適用于以前做過腹部手術(shù)的病例，要同時處理合并其他胸部疾病者和合并食管運(yùn)動功能障礙的病人，術(shù)后較少造成食管下段梗阻。
隨著內(nèi)腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)腹腔鏡作胃底折疊術(shù)及部分折疊術(shù)已有成功的報道。
4.食管旁疝修補(bǔ)術(shù) 食管旁疝可以存在多年，病人只在飯后有上腹不適、惡心及輕度呼吸困難等癥狀。但是，由于它是解剖缺損造成，藥物難以治愈，也因它可能引起許多危及生命的并發(fā)癥，故即使無典型癥狀，也應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)。病人一旦出現(xiàn)胃腸道臟器鉗閉壞死、大出血和梗阻癥狀，則需急診手術(shù)處理。
(1)治療原則和選擇手術(shù)途徑：食管疝的手術(shù)治療原則與一般疝修補(bǔ)術(shù)相同，即將疝出的內(nèi)容物復(fù)位入腹腔，將其固定于腹內(nèi)(腹壁或膈肌)縫縮擴(kuò)大的裂孔開口，如有必要，還要切除疝囊。混合型裂孔疝的處理，如合并胃食管返流，在做食管疝修補(bǔ)后，應(yīng)根據(jù)滑動型裂孔疝的具體情況作某種抗返流的手術(shù)。只有食管旁疝的病例，其食管下括約肌，固定于后縱隔及膈肌的組織結(jié)構(gòu)均屬正常，不應(yīng)將其游離。否則，術(shù)后會合并滑動型疝。
修補(bǔ)食管旁疝可經(jīng)腹部或胸徑路。腹徑路提供更充分的暴露，更好地檢查回納入腹腔內(nèi)的臟器，將其固定于腹腔內(nèi)及縫縮擴(kuò)大的裂孔，還能處理合并的疾病，如十二指腸潰瘍和膽石病;經(jīng)腹徑路可詳細(xì)檢查賁門部結(jié)構(gòu)，如發(fā)現(xiàn)食管下段位于膈下，仍牢固地固定于后縱隔，則可確信此為食管旁疝，而非混合型裂孔疝。如果是一個巨大的食管旁疝，估計(jì)與胸內(nèi)臟器粘辻嚴(yán)重，合并有短食管，則選擇胸徑路，為避免術(shù)后疝復(fù)發(fā)或在胸內(nèi)形成一個漿膜囊腫，應(yīng)盡可能切除疝囊。
(2)手術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備包括抗生素的應(yīng)用，維持水、電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持，術(shù)前應(yīng)安插18號鼻胃管持續(xù)吸引。由于胃部分或全胃已疝入腹腔，賁門部成角梗阻，術(shù)前胃腸減壓常遇困難，應(yīng)預(yù)防麻醉誘導(dǎo)時誤吸。
(3)手術(shù)操作;病人仰臥或右側(cè)臥位，在全麻下手術(shù)，采用上腹正中切口或左第7肋間切口。
①疝復(fù)位和裂孔修補(bǔ);如經(jīng)胸途徑，進(jìn)胸后先詳細(xì)探查，有否胸內(nèi)炎性積液及粘連，疝內(nèi)的臟器有否穿孔或壞死。要嚴(yán)密保護(hù)胸腔免受污染。切開疝囊后，辨別疝內(nèi)容是胃、結(jié)腸、脾還是大網(wǎng)膜或小腸。如是胃，應(yīng)認(rèn)清其旋轉(zhuǎn)或滾動的形式，小心將疝出的臟器復(fù)位入腹內(nèi)。如遇困難，先穿刺吸出胃內(nèi)容，或作減壓性胃造瘺術(shù)，術(shù)末可將其固定于前壁，既可固定胃又可代替術(shù)后胃腸性臟器(胃)的錯閉或絞窄，引起潰瘍而形成粘連，要倍加小心分離，擴(kuò)大疝環(huán)，將疝內(nèi)臟器復(fù)位之前，必須詳細(xì)檢查臟器有否受損，必要時做切除吻合或修補(bǔ)術(shù)。對胃的潰瘍，如以往無潰瘍病史，應(yīng)考慮術(shù)中做胃鏡檢查，多處作活檢，以排除惡變。
將疝復(fù)位后，盡可能在低位切除及縫閉疝囊殘余，送入腹愛含辛茹苦縫固于裂孔邊。游離裂孔邊緣后，用間斷不吸引縫線(帶墊片)縫縮擴(kuò)大的裂孔。檢查可通過一食指。
如需同時作抗返流的手術(shù)，可在疝復(fù)位及處理疝囊后做Belsey術(shù)或Nissen疝修補(bǔ)術(shù);如經(jīng)腹徑路，則作Hill胃后固定術(shù)或Nissen疝修補(bǔ)術(shù)。
②胃固定術(shù)：Nissen胃固定術(shù)是經(jīng)腹徑路作食管旁疝(疝出的內(nèi)容為胃)修補(bǔ)。進(jìn)腹將疝內(nèi)容復(fù)位后，用3～4根間斷縫線在裂孔前外側(cè)邊緣縫縮裂孔，將胃底固定于膈肌外側(cè)部并覆蓋縫縮裂孔之縫合部。然后沿胃的縱軸將肋前壁縫固于前腹壁，以防賁門部滑動及預(yù)防胃旋轉(zhuǎn) 。
(4)術(shù)后處理：要特別注意的是避免病人在術(shù)后早期嘔吐。為此，要保持胃腸減壓管或胃造瘺管通暢，避免給嗎啡，建議24h內(nèi)，每6h給予三氟拉嗪10mg。這些病人術(shù)后均出現(xiàn)胃無張力，需胃腸減壓1周，當(dāng)恢復(fù)腸里面動及排氣，可給茶水、肉湯、膠凍冰淇淋、水和淡生姜汽，避免給冰湛江或傏二氧化碳的飲料。一周后，逐步過渡到軟食。
5.食管消化性狹窄的外科治療 食管胃接合部嚴(yán)重狹窄可由于原發(fā)性返流性疾病引起，也可因部分食管下段局部酸性產(chǎn)物造成。在后一種情況，食管下括約肌完整無損，例如Barrett綜合征。
消化性狹窄的治療包括術(shù)前或術(shù)后食管狹窄段擴(kuò)張術(shù)，繼之作抗返流于術(shù)。如返流由于胃排空障礙引起，應(yīng)考慮胃切除術(shù)，迷走神經(jīng)切斷或幽門成形術(shù);如果少數(shù)食管短縮病例的病變較重，難以恢復(fù)食管腹段，則做膈上胃底折疊術(shù)或做食管的Collis胃管伸延式，以便在膈下能完成胃底折疊或胃底部分折疊術(shù)。嚴(yán)重食管下段消化性狹窄的病例，難以擴(kuò)張或損傷較重，以前做過手術(shù)，甚至為預(yù)防癌變的Barrett食管，可考慮做狹窄段切除，以空腸或結(jié)腸作吻合，恢復(fù)通道。由于裂孔疝引起返流性食管炎，繼而造成食管下段狹窄的病例，如能擴(kuò)張并做胃后固定術(shù)或胃底折疊術(shù)，則可使狹窄及返流性食管炎均得到解決。單純擴(kuò)經(jīng)術(shù)只能緩解吞咽困難，但擴(kuò)張術(shù)后腐蝕性胃液很容易返流入食管，使食管炎癥狀復(fù)發(fā)。因此，擴(kuò)張術(shù)后務(wù)必做疝修補(bǔ)及抗返流術(shù)。
(1)Collis胃成形術(shù)：此術(shù)適用于下列情況：消化性食管下段狹窄合并食管短絕密件 病例，難以將胃底和食管腹段經(jīng)腹徑路做胃底折疊術(shù);手術(shù)危險性較大的病例和外科醫(yī)生缺乏做結(jié)腸或空腸代食管經(jīng)驗(yàn)的情況下。
病人右側(cè)臥位，在全麻下經(jīng)左側(cè)第7或第8肋床做胸腹聯(lián)合切口進(jìn)胸。盡可能游離食管達(dá)主動脈弓水平，用食管帶套起。如能將胃復(fù)納入腹腔內(nèi)，即做Belsey或Nissen疝修補(bǔ)術(shù)后結(jié)束手術(shù)。如不能將胃放回腹腔，應(yīng)先安插大號胃管經(jīng)食管時胃內(nèi)，將管摔倒向小彎側(cè)以作標(biāo)志，用胃腸縫合器在胃管旁將食管與胃底之間切斷縫合，形成5cm長的胃管，使食管延長。如有必要，可第二次用縫合器，再次延長3cm。檢查縫合邊緣，要詳細(xì)止血?？山?jīng)胃管注入亞甲藍(lán)液，檢查食管和胃底嚴(yán)密無漏。用胃底包繞新形成的遠(yuǎn)段食管做折疊術(shù)，將其送入腹腔內(nèi)。暴露膈腳及弓狀韌帶，在新形成的Hiss角水平將胃小彎縫固于弓狀韌帶上。經(jīng)膈腳在食管前縫縮裂孔，使其尚可容易通過食指。
(2)Thal補(bǔ)片及Nissen胃底折疊術(shù)：消化性狹窄段有堅(jiān)硬的環(huán)狀瘢痕的病例，張力擴(kuò)張繼以疝修補(bǔ)術(shù)后，也有用狹窄復(fù)發(fā)。對這些病人，可采用That補(bǔ)片技術(shù)，將狹窄段縱行切開，用胃底做為移植片，補(bǔ)在切開的缺損部，漿膜面對食管腔內(nèi)。一般在3周內(nèi)漿膜面將被鱗狀上片覆蓋，也可在漿膜面上貼上一片游離皮片，可以加快愈合，減少攣縮，防止狹窄復(fù)發(fā)。That補(bǔ)片技術(shù)并不能預(yù)防胃食管返流，必須做胃底折疊術(shù)。經(jīng)上述綜合手術(shù)治療的病人，有85%病例可長期治愈。
【病因?qū)W】
形成食管裂孔疝的病因尚有爭議，少數(shù)發(fā)病于幼年的患者有先天性發(fā)育障礙的因素，形成較大的食管裂孔和裂孔周圍組織薄弱;近年來多認(rèn)為后天性因素是主要的，與肥胖及慢性腹內(nèi)壓力升高有關(guān)。
【發(fā)病機(jī)理】
食管胃接合部的生理作用仍不太清楚，食管胃接合部功能健全時具有活瓣作用，液體或固體物咽下入胃，但不返流，只當(dāng)打嗝或嘔吐時，才能少量返流。保證此正常功能的因素有：①膈肌對食管的夾擠作用;②食管胃接合部粘膜皺襞的作用;③食管與胃底在解剖上呈銳角狀相接;④腹內(nèi)食管段參與了食管下段的瓣膜作用;⑤食管下段生理性高壓區(qū)的內(nèi)括約肌作用。
多數(shù)人認(rèn)為上述因素第5項(xiàng)是防止返流的主要因素，附近的正常解剖關(guān)系對此有支持作用。防止胃液返流的作用受迷走神經(jīng)的支配，切除迷走神經(jīng)后此作用即消失。胃內(nèi)壓力增加時，胃液易返流入食管。
食管粘膜的鱗狀上皮細(xì)胞對胃酸無抵抗力，長期受返流的胃酸侵蝕可引起返流性食管炎，輕者粘膜水腫和充血重者形成表淺潰瘍，呈斑點(diǎn)分布或融合成片，粘膜下組織水腫，粘膜受損而為假膜覆蓋，較易出血。炎癥可浸透至肌層及纖維外膜，甚至累及縱隔，使組織增厚，變脆，附近淋巴結(jié)增大。在后期食管壁纖維化，瘢痕性狹窄，食管變短。在某些病例，可發(fā)現(xiàn)膈食管膜被牽拉至主動脈弓下，可達(dá)第9胸椎水平。
返流性食管炎的嚴(yán)重程度可因下列因素而異：胃液的返流量，返流液的酸度，存在時間長短和個體抵抗力的差異。返流性食管炎的病理改變多數(shù)是可以恢復(fù)的，矯正食管裂孔疝后，粘膜病變有可能修復(fù)。
【臨床表現(xiàn)】
此型最常見，約占全部裂孔疝病例的90%。但是，如不合并胃食管裂孔開口的直徑稍擴(kuò)大，膈食管膜伸長變薄，使胃賁門能向上滑入裂孔，繼而進(jìn)入胸腔。覆蓋裂孔及伸入食管壁的腹內(nèi)肌膜并無缺損或裂縫，故此疝并無真正的疝囊。在鋇餐檢查時發(fā)現(xiàn)有此疝的大多數(shù)病例，其膈食管膜伸入到食管壁粘膜下層的部位仍在正常位置，即在食管胃接合部以上3～4cm(鱗狀上皮細(xì)胞與柱狀上皮細(xì)胞交界處)，因而無胃食管返流癥狀。
較大的滑動型裂孔疝在病人休息狀態(tài)下，即可在鋇餐檢查時發(fā)現(xiàn)，有一個3cm的胃囊突入胸腔，常伴有沒程度的胃食管返流每時征。手術(shù)中可發(fā)現(xiàn)這些病例的膈食管膜，其伸入食管壁的位置較正常人靠近胃食管接合部，這樣低位的伸入，是否為先天性或后天性因素造成尚不清楚。
此疝較少見，約占全部裂孔疝的2%，但由于腹內(nèi)臟器疝入胸腔，故有重要的臨床意義。此疝的膈食管有缺損，通常在裂孔的左前方，偶爾在右后面。由于此缺損的存在，使腹膜能通過此缺損成為真正的疝囊，相鄰的胃也通過此筋膜的缺損疝入胸腔(圖4)。由于膈食管膜不能長期限制上移的胃，而且在部分時間胸腔壓力低于腹腔壓力，此缺損必然進(jìn)行性擴(kuò)大。在后期，全胃均可疝入胸腔，而賁門仍被膈食管膜部分固定在原處，幽門已向其靠近，胃可以發(fā)生旋轉(zhuǎn)、扭轉(zhuǎn)、梗阻和縮窄，胸胃擴(kuò)張破裂，如延誤診治，任何一種并發(fā)癥均可導(dǎo)致死亡(圖5)。正由于上述原因，即使尚無明顯癥狀的食管旁疝，也應(yīng)考慮及早手術(shù)。
隨著Ⅱ型疝的增大，膈食管膜通常變薄擴(kuò)張的胃不斷變形，向上拖拉胃賁門部，一旦使其疝出食管裂孔，達(dá)膈肌之上時，稱為混合型食管裂孔疝(Ⅲ型)(圖6)。有人認(rèn)為，當(dāng)多個腹部臟器，如結(jié)腸、小腸同時進(jìn)入食管旁疝囊時，應(yīng)稱為多器官裂孔疝(Ⅳ型)。
食管裂孔疝多見男性且年歲較大，其臨床癥狀是由于胃食管返流或疝的并發(fā)癥引起?；瑒有土芽?Ⅰ型)很少引起癥狀，只當(dāng)合并病理性返流時才出現(xiàn)特殊癥狀;食管旁疝可以引起癥狀而無返流，癥狀是由并發(fā)癥引起。食管旁疝病人的臨床表現(xiàn)因疝內(nèi)容不同而異，其共同的臨床特點(diǎn)是進(jìn)食時過早感染飽脹，大量進(jìn)食后嘔吐、上腹不適、吞咽困難、胸仙咯咯作響。吞咽困難是疝出的內(nèi)臟從外側(cè)壓迫食管所致。疝入胸腔的內(nèi)臟擠壓肺臟并占據(jù)胸腔的一部分，可引起飯后咳嗽和呼吸困難。如并發(fā)疝內(nèi)容物梗阻、紋窄、壞死或穿孔，則病人有休克和胃腸梗阻癥狀，嚴(yán)重者常可致死。
胃液返流表現(xiàn)為胸骨后不適和反酸，不適的部位自劍突下至咽喉部，重時有灼心感。癥狀可因玩耍、舉重、用力大便而加重，進(jìn)食或服用抗酸劑而緩解。
上腹痛的感覺常不典型，可能是急性食管攣引起。痛的性質(zhì)與消化性胃和十二指腸潰瘍、膽絞痛、心絞痛相似，要注意區(qū)別。裂孔疝的痛向下背部放射，甚至向上肢和下頜放射，可因吞咽活動而誘發(fā)，因熱飲或飲酒而加重，如不能排除心絞痛時，應(yīng)將病人先收入監(jiān)測室進(jìn)一步檢查。胃液返流還可以引起咽痛，口腔灼繞感，甚至刺激聲帶而致聲音嘶啞。
吞咽困難是胃液返流的一個常見癥狀。在某些病人可無食管炎，吞咽困難可能由于不同程度的食管痙攣或食管收縮欠佳造成。有食管炎的病人，當(dāng)發(fā)展到明顯縮窄時，吞咽困難只在進(jìn)硬食時發(fā)現(xiàn)，吃熱食、飲冷飲料或喝酒均可加重灼心感。隨著食管縮窄的加重，返流至食管的胃液愈來愈少，灼心感也逐漸減輕。由彌漫性食管痙攣引起的吞咽困難與縮窄引起的不同，前者為陣發(fā)性，無論吃固體或液體食物運(yùn)動功能障礙的病例，胃液返流始吞咽時有困難或感到頸部有腫塊，常被誤診為癔球癥。少數(shù)病人的吞咽困難因食管內(nèi)有食物阻塞而滴水不入。
由胃液返流引起的誤吸，常見于夜間仰臥位返流模式的病人，通常因咳嗽誤吸而迫使病人蘇醒。嚴(yán)重的誤吸可引起肺膿腫、反復(fù)肺炎和支氣管擴(kuò)張癥。早晨聲啞是夜間誤吸的另一個癥狀。胃液返流偶爾引起哮喘，引問題尚有爭論。但是，一位哮喘病人可因胃液返流而更頻繁地發(fā)作。
返流性食管炎引起出血不多見，潰瘍型食管炎的出血可以是慢性小時，大便潛血陽性，可導(dǎo)致貧血;也可以是急性大量出血、嘔血或黑便，導(dǎo)致出血性休克。大便出敵國的原因多由于食管彌漫性潰瘍出血或由于在遠(yuǎn)端食管排列的胃粘膜區(qū)穿透性潰瘍引起，這些病人急需手術(shù)治療。
返流性食管炎病人常有脹氣和喛氣，系因患者為了抵抗返流不斷咽吞氣引起。
在兒童返流癥狀不明顯，也可能由于他們不熟悉又不能正確敘說癥狀。但是，食管裂孔疝合并返流性食管炎常引起兒童發(fā)育不良，慢性貧血反復(fù)肺部感染并發(fā)癥。
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食管裂孔疝這種疾病可能很多朋友對于它的發(fā)病癥狀是根本就不知道的。其實(shí)，食管裂孔疝這種疾病就是引起食管中的縱隔通過膈肌進(jìn)入到腹腔的情況，一般患者在生活中是并無法發(fā)生它的存在的。但是在它發(fā)病的時候，患者可能會感覺在臥位的時候感覺食管有異物，站立的時候沒有異物。
偏方一
主方：柴胡疏肝散。
用法：氣滯熱郁，加蘇梗、黃連、蒲公英、旋覆花;氣滯痰凝，加蘇梗、厚樸、法夏、旋覆花、瓜蔞皮;血瘀，加丹參、郁金等 。
偏方二
主方：膈下逐瘀湯
用法：加減：兼見痰氣互結(jié)，加蘇梗、法夏、陳皮、白芥子、郁金;痰食互結(jié)，加陳皮、法夏、萊菔子、神曲;痰熱氣滯，加浙貝母、瓜蔞皮、黃連、膽南星等。
偏方三
配方：麥門冬湯合益胃湯。
用法：兼血瘀氣滯者，去冰糖、生地，加橘皮、蘇梗、丹參、郁金、三七等;痰瘀互結(jié)者，加浙貝母、膽南星、瓜蔞皮、丹參、郁金、桃仁;濕熱瘀阻，去生地、冰糖、大棗，加藿香。
對于食管裂孔疝這種疾病，患者在生活中發(fā)現(xiàn)了它的癥狀后應(yīng)該要前往醫(yī)院去確認(rèn)一下，再聽取醫(yī)生的建議去選擇治療它的偏方，這樣大家就可以將文章介紹的偏方運(yùn)用到生活中來治療這種疾病了。同時，希望患者能夠多去了解一些關(guān)于它的誘發(fā)因素。
食道裂孔疝最常見的表現(xiàn)就是疼痛，進(jìn)食后會更明顯，有的會伴有燒灼樣痛，噯氣或呃逆，食道裂孔疝治療可以選擇非手術(shù)治療，就是平時注意飲食調(diào)節(jié)，避免對腹部造成過多的壓力。
一.非手術(shù)治療
嬰兒食管裂孔滑動疝，癥狀輕微的小型食管裂孔滑動疝在發(fā)育過程中可以自行消失或好轉(zhuǎn)，可首選保守治療。(1)飲食調(diào)節(jié)：嬰幼兒可選用黏稠飲食，餐后適當(dāng)拍打背部，使胃內(nèi)氣體排出;多用低脂肪，高蛋白飲食，以增加下食管括約肌的緊張性，并能減少反流;避免刺激性食物，并應(yīng)禁酒，煙和咖啡;少量多餐，充分利用唾液對胃酸的中和作用;進(jìn)食要緩慢，避免飽餐，尤忌睡前飽食。
(2)借助于重力作用，預(yù)防反流：多采用半坐位，坐位或豎立位;餐后不宜立即躺下，養(yǎng)成餐后散步的習(xí)慣;睡眠時床頭墊高15～20cm以上。
(3)避免增加腹壓的因素，如彎腰，褲帶過緊，便秘，嘔吐，咳嗽，肥胖者應(yīng)減輕體重。
(4)胃動力藥物的應(yīng)用：如西沙必利(cisapride)，多潘立酮(嗎丁啉)及甲氧氯普胺等，可通過增加括約肌的緊張性和促進(jìn)胃及食管的蠕動，減少反流并促進(jìn)食管炎的愈合，忌用抗膽堿能藥物，以免降低食管下括約肌的壓力，延緩胃排空，促進(jìn)胃食管反流。
(5)治療食管炎：輕，中度食管炎用H受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑，西咪替丁及雷尼替丁等)治療8～12周，療效良好，并且奧美拉唑(洛賽克)較西咪替丁及雷尼替丁的效果好，可使80%～85%病人的食管炎愈合或癥狀完全緩解，但需繼續(xù)服藥，否則會復(fù)發(fā)，但對嚴(yán)重的食管炎無效，可適當(dāng)應(yīng)用抗酸劑或中和胃酸的藥物。
(6)監(jiān)測：在非手術(shù)治療期間應(yīng)定期行鋇餐透視檢查，食管鏡檢查及動態(tài)檢測24hpH值，如經(jīng)非手術(shù)治療，24h監(jiān)測pH值4，食管炎癥較重，食管下端(高壓帶)壓力顯著低于胃壓，嘔吐癥狀明顯者，應(yīng)考慮手術(shù)。
二.手術(shù)治療
手術(shù)的目的是使食管下段及胃食管結(jié)合部恢復(fù)到其腹腔內(nèi)的正常位置，并加強(qiáng)下食管括約肌，手術(shù)主要解決的問題有：將食管腹腔段恢復(fù)到正常位置;固定食管，賁門;將變鈍的His角變銳;修復(fù)，縮小擴(kuò)大的食管裂孔;防止反流。
食管疝裂是一種比較嚴(yán)重的病癥表現(xiàn)，患者常常會出現(xiàn)燒心，會引起反酸水的現(xiàn)象，比較嚴(yán)重的會出現(xiàn)吞咽困難，進(jìn)食困難，這種病癥還容易出現(xiàn)誤診，比如說容易誤診為胃食管反流，一旦出現(xiàn)比較嚴(yán)重的情況，對于患者的生命安全都會造成比較大的威脅，所以說一定要及時進(jìn)行良好的正規(guī)的治療。
什么是食管裂孔疝？
人體胸腔和腹腔之間由一層扁平肌肉分隔，叫膈肌，膈肌上有一個裂孔叫食管裂孔，食管穿過膈肌上的食管裂孔進(jìn)入腹腔與胃相連。正常情況下食管裂孔剛好可容納食管通過。我們腹腔內(nèi)壓力大于胸腔，當(dāng)食管裂孔過大,于是壓力差會將胃的一小部分“吸入”胸腔內(nèi)，就稱為食管裂孔疝。
食管裂孔疝是如何形成的？
1.食管發(fā)育不全的先天因素。2.食管裂孔部位結(jié)構(gòu)，如肌肉有萎縮或肌肉張力減弱。3.長期腹腔壓力增高的后天因素，如妊娠、腹腔積液、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等可使胃體疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。4.手術(shù)后裂孔疝，如胃上部或賁門部手術(shù)，破壞了正常的結(jié)構(gòu)亦可引起疝。
食管裂孔疝的誘因有哪些？
暴飲暴食、便秘、肥胖、彎腰、皮帶過緊、妊娠、劇烈咳嗽、猛抬重物、吸煙、飲酒等。
食管裂孔疝有哪些表現(xiàn)？
除了一些先天性的患者外，大部分的食管裂孔疝見于中老年患者。較小的食管裂孔疝患者早期可以沒有癥狀，或者只有進(jìn)食后飽脹、胸悶等輕微的不適感，多可自行緩解。
食管裂孔疝患者可以無癥狀或癥狀輕微，其癥狀輕重與疝囊大小、食管炎癥的嚴(yán)重程度無關(guān)。簡單來說，食管裂孔疝患者的癥狀歸納起來
有以下3方面的表現(xiàn)：
1、胃食管反流癥狀
吳繼敏教授說，典型的癥狀是燒心、反酸、噯氣、胸痛、吐酸水等；有時出現(xiàn)一些不典型表現(xiàn)如：陣發(fā)性咳嗽、聲音嘶啞、喉頭異物感等，其實(shí)都是酸反流至食管的表現(xiàn)，嚴(yán)重者食管反流進(jìn)入氣管還會出現(xiàn)哮喘及吸入性肺炎等。
隨著病程的延長，疝漸增大后會引起比較明顯的胃食管反流表現(xiàn)，此時食管裂孔疝患者的胃好似一個沒有瓶蓋的醋瓶，胃酸晃一晃就溢出，很容易反流到食管腔內(nèi)而引發(fā)各種各樣的食管反流癥狀。
2、并發(fā)癥相關(guān)癥狀
(1)出血：裂孔疝有時可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多為慢性少量滲血，可致貧血。(2)反流性食管狹窄：在有反流癥狀病人中，少數(shù)發(fā)生器質(zhì)性狹窄，以致出現(xiàn)吞咽困難，吞咽疼痛，食后嘔吐等癥狀。(3)疝囊嵌頓：一般見于食管旁疝。裂孔疝病人如突然劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時發(fā)生大出血，提示發(fā)生急性嵌頓。
3、疝囊壓迫癥狀
當(dāng)疝囊較大壓迫心肺、縱隔，可以產(chǎn)生氣急、心悸、咳嗽、發(fā)紺等癥狀。壓迫食管時可感覺在胸骨后有食管停滯或吞咽困難。
食道裂孔疝在肥胖的經(jīng)產(chǎn)婦中常見，患者會出現(xiàn)食道疼痛的癥狀，特別是吃飯后，或是晚上睡覺前疼痛感會更強(qiáng)烈，還會有打嗝和反胃，反流返酸的癥狀，要盡早治療。
一、疼痛
：疼痛是最常見的癥狀，多于進(jìn)食后0.5～1h或就寢時發(fā)生，可呈輕微的燒灼樣痛或強(qiáng)烈的灼痛，部位多位于胸骨后(中或下l/3)，劍突下或雙季肋區(qū)，可向上放射到背部兩肩胛間，伴有噯氣或呃逆，常因體位而異，平臥位，彎腰，蹲下，咳嗽，右側(cè)臥位或飽食后用力吸氣可以誘發(fā)或加重，而站立，半臥位，散步，嘔吐食物或噯氣后可減輕，多能在1h內(nèi)自行緩解，病程長的病人逐漸掌握了疼痛規(guī)律，已知道如何減輕他們自己的癥狀，但不能完全消除不適感，一些食物如辣椒，洋蔥，酸性或堿性食物，粗硬食物等易誘發(fā)或促使疼痛加重。引起疼痛的原因多與反流的胃酸刺激食管黏膜引起食管炎，食管痙攣及疝入的胃牽拉膈腳肌纖維有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，正常食管用氣囊擴(kuò)張至直徑3～4cm才出現(xiàn)疼痛，而存在炎癥和過敏的食管只要稍許擴(kuò)張就能夠誘發(fā)疼痛，由于本病多伴有食管炎，食管狹窄和食管周圍炎等，進(jìn)食時可導(dǎo)致食團(tuán)停頓上方的食管擴(kuò)張并產(chǎn)生十分嚴(yán)重的疼痛，最嚴(yán)重的疼痛是由第三收縮或痙攣造成，患者常常述說有如握緊的拳頭壓進(jìn)胸膛似的感覺，除進(jìn)食時下咽動作引起痙攣性疼痛外，反流同樣可以產(chǎn)生，食管肌性疼痛是呈痙攣樣或刀割樣痛，與胸骨后燒灼樣痛的分布部位相同，極少數(shù)病例可向雙上肢放射。
二、胸骨后燒灼樣痛，
反流返酸，打嗝和反胃：主要由胃食管反流引起，多發(fā)生于平臥位，其典型癥狀是胸骨后燒灼樣痛，反流返酸和反胃，有人報道了2178例胃食管反流和裂孔疝病人的癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率，其中：胸骨后燒灼樣痛85%，體位性加重81%，下咽困難37%，反胃23%，惡心嘔吐21%，聲嘶12%，咽痛3%;心絞痛樣疼痛3%，臂-肩疼痛8%，頸耳痛3%;咳嗽47%，咯血13%，上消化道出血12%，支氣管炎35%，肺炎16%，氣喘及喘鳴16%，誤吸8%，氣短13%。
1、胸骨后燒灼樣痛：由于酸性反流物刺激食管黏膜所致，多位于上腹部或胸骨后，可同時伴有灼熱感，與反流物的酸度和食管黏膜的敏感程度有關(guān)，胸骨后燒灼樣痛不僅與胃食管反流有關(guān)，而且與飲食的酸度有關(guān)，pH低于4.O的飲料(如檸檬汁，橘子汁，葡萄汁，菠蘿汁等)均可引起胸骨后燒灼樣痛，飲白酒，濃咖啡或熱水以及食用蔥，蒜或辣椒后亦可引起胸骨后燒灼樣痛，若同時有鈍痛，刺痛或絞痛，應(yīng)考慮食管炎的可能。
不同個體的耐受性有很大的差異，且強(qiáng)度并非總與器質(zhì)性病變的范圍相關(guān)，有些病人主訴胸骨后燒灼樣痛很痛苦，但僅有輕度或無食管炎癥。
2、反流，返酸：反流多在胸骨后燒灼痛或者灼熱感發(fā)生之前出現(xiàn)，反流物一般不含食物，多以胃酸性分泌物為主，通常反流至食管下段，少數(shù)可反流到咽部或涌入口腔。
3、反胃：是指胃內(nèi)食物在一系列復(fù)雜的非隨意和隨意肌反射作用下逆流入口腔，引起吞咽動作再咽下或吐出，在咽部和口腔內(nèi)留有一種酸味或苦味，造成口臭和味覺的損害，反胃的發(fā)生是突然的及相對被動的，飽餐，用力或體位改變均可引起反胃，患者往往不能勝任有彎腰，抬舉等動作的工作，反胃多在夜間睡眠中不知不覺發(fā)生，液體進(jìn)入喉部可發(fā)生咳嗽，甚至窒息，患者醒來后可見到枕頭上有胃液或膽汁，并有咽喉痛，聲嘶，咳嗽或者口腔內(nèi)有嘔吐物的氣味。
疝氣是發(fā)生在老年讓你身上較多的疾病，主要的癥狀表現(xiàn)是腹痛、體寒。疝氣就是臨床上比較常見的一種疾病，而腹股溝斜疝與直疝的區(qū)別就是一個重要的知識點(diǎn)。現(xiàn)在就帶著大家來認(rèn)識一下這兩種疝氣，并羅列一下腹股溝斜疝和直疝的區(qū)別點(diǎn)。
直疝：
腹內(nèi)臟器和組織經(jīng)腹壁下動脈內(nèi)側(cè)黑塞爾巴赫三角突出體表為腹股溝直疝。年老體弱，腹壁肌肉、腱膜、筋膜退化，腹壁強(qiáng)度降低，在腹內(nèi)壓增高的作用下可發(fā)生直疝。巨大斜疝使腹股溝管后壁強(qiáng)度明顯減弱或缺如也可并發(fā)直疝。直疝多見于中、老年體弱者。直疝一般并無明顯癥狀，只在疝塊外突時有輕微酸脹感。由于疝直接在黑氏三角頂出，疝環(huán)即黑氏三角薄弱區(qū)，較寬大，無明顯疝囊頸，極少發(fā)生嵌頓。體格檢查令患者站立，疝塊即在恥骨結(jié)節(jié)外上方突出，呈半球狀隆起?；丶{后用手按壓黑氏三角區(qū)能阻擋疝塊復(fù)出。斜疝
：腹內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹股溝管突出即為腹股溝斜疝，約占腹股溝疝的90%，是最常見的腹外疝。腹股溝管外環(huán)處出現(xiàn)可復(fù)性腫塊是最重要的臨床表現(xiàn)。最初在長期站立、行走或咳嗽時腫塊沿腹股溝管斜行突向外環(huán)口。以后，腫塊逐漸增大并延伸進(jìn)入陰囊。腫塊上端狹小，下端寬大，形狀似梨，并似有一柄笠行伸入腹股溝管。腫塊突出時有下墜或輕度酸脹感。檢查時，病人取平臥位，患側(cè)髖部屈曲、內(nèi)收，松弛腹股溝部。順腹股溝管向外上方向輕按腫塊即可回納。如再在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm處按壓內(nèi)環(huán)，并令病人站立咳嗽，可阻止腫塊突出，移去按壓手指，腫塊即復(fù)出。如為不完全性斜疝，疝內(nèi)容物未突出外環(huán)，可用手指伸入外環(huán)口。令病人咳嗽即有沖擊感。腹股溝斜疝在很多方面都是與直疝是有區(qū)別的，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：
1.發(fā)病年齡：斜疝多見于兒童及青壯年;直疝多見于老年人。
2.疝突出途徑：斜疝是經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)入陰囊;直疝是由直疝三角突出，不進(jìn)入陰囊。
3.疝塊外形：斜疝的疝塊為橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀;直疝的疝塊為半球形，基底較寬。
4.回納疝塊后壓住疝環(huán)：斜疝可不再突出;直疝的疝塊仍可突出。
5.精索與疝囊的關(guān)系：斜疝發(fā)生時，精索在疝囊后方;直疝者精索是在疝囊的前外方。
6.疝囊頸與腹壁下動脈的關(guān)系：斜疝的疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè);直疝的疝囊頸在腹壁下動脈的內(nèi)側(cè)。
7.嵌頓機(jī)會：斜疝發(fā)生疝嵌的機(jī)會較多;直疝發(fā)生嵌頓的機(jī)會極少。
我們在臨床中最終確定患者是斜疝還是直疝，就好像腫瘤通過切除送病理活檢一樣，還是要通過在手術(shù)過程中觀察疝的缺口位置來得出結(jié)論。
【概述】
腹內(nèi)臟器或網(wǎng)膜經(jīng)腹腔內(nèi)正常或異常的孔道、裂隙轉(zhuǎn)離原有位置即構(gòu)成腹內(nèi)疝。
【治療措施】
腹內(nèi)疝均須手術(shù)治療。先天性腹內(nèi)疝的疝環(huán)緣多有重要血管或器官，腸管在復(fù)位時不可強(qiáng)行擴(kuò)張或任意切剪疝環(huán)以免損傷。Winslow孔疝可作Kocher切口充分游離十二指腸以擴(kuò)大疝環(huán)。十二指腸旁疝只能在疝環(huán)的下方剪開，尤其對右側(cè)十二指腸旁疝絕不可誤傷其疝環(huán)前緣的腸系膜上血管?？傊?，術(shù)中要求十分注意疝環(huán)毗鄰的解剖關(guān)系。
真性、先天性腹內(nèi)疝疝囊為富有血管的腹膜、網(wǎng)膜或系膜，只能在無血管或非血管主干處切開，回納和檢查嵌頓的腸管。如無壞死而擴(kuò)張的腸管復(fù)位有困難，可在嚴(yán)格防止污染的情況下行腸減壓后再回納。如已絞窄壞死，則在疝環(huán)入口腸管正常處予以切斷，于疝囊內(nèi)取出壞死腸段，再吻合切端。先天或后天性腹內(nèi)假疝的手術(shù)原則是：疝內(nèi)容物復(fù)位后，剪除粘連帶或縫閉所有裂隙以防止復(fù)發(fā)。
【病因?qū)W】
在胚胎發(fā)育過程中，中腸逆時鐘旋轉(zhuǎn)270后，盲腸固定于右髂窩部，中腸系膜根部與后腹膜融合并在十二指腸旁、盲腸旁和乙狀結(jié)腸系膜根部等處形成腹膜皺折或稱隱窩。如隱窩大而深，或網(wǎng)膜囊(小腹膜腔)形成過程中留下的孔道(Winslow孔)較寬，腸管可由此疝入。10周后的胚胎，中腸返回腹腔時，小腸亦可疝入中腸襻系膜，形成內(nèi)疝。此外，后天因素如術(shù)后粘連束帶或胃腸吻合構(gòu)成的異常間隙，腸管亦可經(jīng)此疝入。
腹內(nèi)疝可按有無疝囊分成真疝和假疝兩種。臟器經(jīng)正?；虍惓５目椎肋M(jìn)入到另一個腹膜囊或網(wǎng)膜囊，因具有疝囊稱真疝。如網(wǎng)膜或腸系膜因胚胎發(fā)育異常產(chǎn)生裂孔，或因腹腔手術(shù)構(gòu)成一異?？紫?，腸管因此疝入，則無疝囊稱假疝。
十二指腸旁疝 一種最常見的先天性腹內(nèi)疝(圖1)。左側(cè)尤為多見，腸管疝入十二指腸升部的左側(cè)隱窩(Landzert隱窩)，開口向右、上界為十二指腸空腸曲、胰腺下緣和左腎血管起始部，前界為腸系膜下靜脈和左結(jié)腸動脈，右界為主動脈，疝囊向左側(cè)深入，淺面為降結(jié)腸系膜，深面為左腎、輸尿管和腰大肌。右側(cè)十二指腸旁疝腸管疝入十二指腸水平部和十二指腸空腸曲下方隱窩(Waldeyer隱窩)。后者開口向左，上界為十二指腸，后界為腰椎，前界為腸系膜上血管，疝囊向右側(cè)深入，淺面為升、橫結(jié)腸系膜，深面為右腎、輸尿管、下腔靜脈和腰大肌。
盲腸旁疝 遠(yuǎn)較十二指腸旁疝少見，腸管可從以下幾個隱窩疝入：升結(jié)腸內(nèi)側(cè)回腸上方的回結(jié)腸隱窩;回盲部下方的回盲腸隱窩和盲腸下后方的盲腸隱窩。這些隱窩入口處均有回腸血管的分支和疝入的腸管。疝囊位于盲腸及回盲部后的間隙。
乙狀結(jié)腸系膜疝 極為罕見。腸管從乙狀結(jié)腸系膜根部和后腹膜之間的隱窩疝入，前緣為乙狀結(jié)腸血管，疝囊向左外下方呈漏斗狀伸展，淺面為乙狀結(jié)腸系膜，深面為髂總血管和輸尿管。
Winslow孔疝 亦屬罕見，腸管從Winslow孔疝入，網(wǎng)膜囊即疝囊。
其他內(nèi)疝 先天性腹內(nèi)假疝指腸管經(jīng)大網(wǎng)膜、小腸和結(jié)腸系膜裂孔疝入的內(nèi)疝，以小腸系膜裂孔疝多見，好發(fā)部位在末段回腸系膜處。后天性腹內(nèi)疝均為假疝，可見于：BillrothⅡ式胃次全切除、胃空腸吻合口的后方;結(jié)腸造瘺和側(cè)腹壁之間;腸管之間或腹壁之間形成的粘連索帶，腸管由這些后天造成的間隙疝入。
【臨床表現(xiàn)】
如隱窩入口的口徑大，腸管自由出入，故有些先天性腹內(nèi)疝可無癥狀，但通常多有腹脹、惡心、隱痛等慢性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。疼痛劇烈時可捫及囊狀包塊，叩之呈鼓音，緩解期鋇餐檢查可見一團(tuán)小腸盤繞固定某一處。急性梗阻時腹部X線平片顯示一團(tuán)小腸固定于某一部位且有多個液平，如發(fā)生絞窄，則出現(xiàn)絞窄性腸梗阻的癥狀和腹膜炎體征。
先天性腹內(nèi)疝并不多見，且無特征性臨床表現(xiàn)，診斷困難，常于急性小腸梗阻手術(shù)時發(fā)現(xiàn)。此外，腹腔手術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重急性小腸梗阻，就考慮后天性腹內(nèi)疝的可能。
【概述】
肺癌的發(fā)病率死亡率正在迅速上升，這是一個世界性趨勢，很多發(fā)達(dá)國家中肺癌占男性常見惡性腫瘤的第一位，占女性常見惡性腫瘤的第二三位。吸煙、被動吸煙、環(huán)境污染尤其是大氣污染是促成這一嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)的罪魁禍?zhǔn)?，卻又都 是一個長期得不到解決的老大難問題。另一流行病學(xué)趨勢就是肺癌組織學(xué)類型在男女性別中的顯著變化。鱗癌的發(fā)病度在男性中占的比例大幅度下降(導(dǎo)致肺腺癌的比例相應(yīng)增加)，腺癌的發(fā)病率在女性中繼續(xù)增長。肺癌嚴(yán)重危害人民健康，威脅人民的生命，但是迄今為止肺癌的治療效果十分令人不滿。
【診斷】
1.X線診斷 為診斷肺癌最常用之手段，其陽性檢出率可達(dá)90%以上。包括透視、平片、體層、胸部計(jì)算機(jī)輔助體層(CT)、磁共振(MRI)、支氣管造影等多種方法。由于CT具有高分辨能力，因而被迅速推廣使用。過去曾經(jīng)采用的支氣管造影、肺動脈造影等已漸被其代替。臨床實(shí)踐中的原則是按上述排列次序由簡而繁、由費(fèi)用少到費(fèi)用多地進(jìn)行檢查。CT的廣泛應(yīng)用始于70年代，它在了解病變之位置、與周圍臟器之關(guān)系，胸膜小種植或少量積液、節(jié)段性肺不張、縱隔各組淋巴結(jié)腫大、肺仙微小轉(zhuǎn)移灶等方面優(yōu)于普通胸片，但也有其局限性。因?yàn)槟[大淋巴結(jié)并不一定等于轉(zhuǎn)移，經(jīng)常遇見炎性淋巴結(jié)腫大直徑超過1.5cm，癌性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)小于0.5cm者，故對單個腫大淋巴結(jié)只能存疑不能據(jù)以為手術(shù)禁忌。當(dāng)然已經(jīng)融合成團(tuán)時則應(yīng)該確診為轉(zhuǎn)移所致。普通胸片顯示之病灶比較大(比實(shí)際體積略有放大，可以比較清楚地顯示其密度、邊界、胸膜改變、中心液化等改變，故一定先照平片，有弄不清楚處再作胸部CT。腹部CT對于觀察腹內(nèi)諸臟器如肝、腎、腎上腺等有無轉(zhuǎn)移非常有幫助。
肺癌較早期的X線表現(xiàn)不①孤立性球形陰影或不規(guī)則小片浸潤;②透視下深吸吸氣時單側(cè)性通氣差，縱隔輕度移向患側(cè);③呼氣相時出現(xiàn)局限性肺氣腫;④深呼吸時出現(xiàn)縱隔擺動;⑤如肺癌進(jìn)展堵塞段或葉支氣管，則堵塞部遠(yuǎn)端氣體逐漸吸收出現(xiàn)節(jié)段不張，這種不張部如并發(fā)感染則形成肺炎或肺膿腫。普通體層片除更清晰地觀察腫物外形、密度、部位、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大情況外，還可了解較大支氣管(肺段以上)的阻斷、狹窄、外壓、管內(nèi)腫物等情況。
較晚期肺癌可見：肺野或肺門巨大腫物結(jié)節(jié)，分葉狀，密度一般均勻，邊緣有毛刺，有時中心液化，出現(xiàn)厚壁、偏心、內(nèi)壁凹凸不平的空洞。當(dāng)腫物堵塞葉或總支氣管出現(xiàn)肺葉或全肺不張，胸膜受累時可見大量胸液，胸壁受侵進(jìn)可見肋骨破壞。
肺泡細(xì)胞癌也稱細(xì)支氣管癌，較少見，且較多見于女性，孤立型常呈小片浸潤，緩慢增長仍易誤診為結(jié)核，但仔細(xì)追隨觀察極可發(fā)現(xiàn)陰影持續(xù)增長，不管過程多慢，這一點(diǎn)仍是診斷肺癌的重要依據(jù)，切切不要因?yàn)樯L遲移瘤或粟粒型肺結(jié)核難以鑒別。
2.纖維支氣管鏡檢查 陽性檢出率達(dá)60%～80%，通過光學(xué)纖維的照明放大圖像使其陽性檢出率遠(yuǎn)優(yōu)于硬氣管鏡。檢查時注意聲帶活支度、隆凸的外形及移動度以及各級(一般達(dá)4～5級)支氣管口的改變?nèi)缒[物、狹窄、潰瘍等，并進(jìn)行涂刷細(xì)胞學(xué)，咬取活檢，局部灌洗等。這種檢查，一般比較完全，也有報告9%～29%活檢后并發(fā)出血。遇見疑似類癌并直觀血運(yùn)豐富的腫瘤應(yīng)謹(jǐn)慎從事，最好避免活檢創(chuàng)傷。
3.痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查 簡便易行，但陽性檢出率不過50%～80%，且存在1%～2%的假陽性。此方法適合于在高危人群中進(jìn)行確診。為了提高檢出率，從咯痰起始就要重視，首先教會病人從肺的深部咳出真正痰液，不是僅僅是唾液口水，必要時用藥物刺激引痰。其次要在痰液新鮮時就挑樣涂片固定，然后染色讀片。
4.經(jīng)皮肺穿刺 適應(yīng)于外周型病變且由于種種原因不適于開胸病例，其他方法又未能確立組織學(xué)診斷，內(nèi)科多用。胸外科因具備胸腔鏡檢、開胸探查等手段，應(yīng)用較少。目前傾向用細(xì)針，操作較安全，并發(fā)癥較少。陽性率在惡性腫瘤中為74%～96%，良性腫瘤則較低50%～74%。并發(fā)癥有氣胸20%～35%(其中約1/4需處理)，小量咯血3%，發(fā)熱1.3%，空氣栓塞0.5%，針道種植0.02%～。
5.縱隔鏡檢查 1954年Harken等首先施行縱隔鏡檢查術(shù)，1959年Carlens等進(jìn)一步完善技術(shù)，為現(xiàn)代縱隔鏡檢查術(shù)奠定基礎(chǔ)。在胸骨上凹部作橫切口，鈍性分離頸前軟組織到達(dá)氣管前間隙，鈍性游離出氣管前通道，置入觀察鏡緩慢通過無名動脈之后方，觀察氣管旁，氣管支氣管角及隆突下等部們的腫大淋巴結(jié)，先用細(xì)長針試行抽吸證明不是血管后，用特制活檢鉗解剖剝?nèi)〉没罱M織。綜合大組病例部的陽性率39%。另有作者報道使25%的病例免去不必要的探查。但有的作者報告假陰性率達(dá)8%。這多半是由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)處于縱隔鏡可抵達(dá) 觀察的范圍之外。目前比較趨于一致的看法是當(dāng)CT可見氣管前、旁及隆突下等(2、4、7)組淋巴結(jié)腫大時應(yīng)行縱隔鏡檢查。操作在全麻下進(jìn)行，約有0.04%的死亡率，1.2%發(fā)生并發(fā)癥。并發(fā)癥包括氣胸、喉返神經(jīng)麻痹、出血、發(fā)熱等。
6.磁共振成像(MRI) 是新于CT的影像診斷技術(shù)，在肺癌的診斷和定期中它能更清晰地顯示中心型腫瘤與周圍臟器血管的關(guān)系，它無需造影劑，借助于流空現(xiàn)象，能良好地顯示出大血管的解剖，從而判斷腫瘤是否侵犯了血管或壓迫包繞血管，如超過周徑的1/2，切除有困難，如超過周徑的3/4則不必手術(shù)檢查。腫瘤外侵及軟組織時MRI也能清晰顯示。
7.骨顯像或發(fā)射型計(jì)算機(jī)體層(ECT) 由于骨病灶部血流增加，成骨活躍和新陳代謝旺盛，親骨的99mTc-MDp(二甲基二磷酸)在骨病灶部位出現(xiàn)濃聚，它比普通X線片提早3～6個月發(fā)現(xiàn)病灶，故骨顯像可以較早地發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。如病變已達(dá)中期骨病灶部脫鈣達(dá)其含量的30%～50%以上，X線片與骨顯像都有陽性發(fā)現(xiàn)，如病灶部成骨反應(yīng)靜止，代謝不活躍，則骨顯像為陰性X線片為陽性，二者互補(bǔ)，可以提高診斷度。
8.正電子計(jì)算機(jī)體層(pET) 應(yīng)用2[18Ffluoro-2-deoxy-D-glucose(FDG)作全身正電子發(fā)射體層像(pET)可以發(fā)現(xiàn)意料不到的胸外轉(zhuǎn)移灶。胸外轉(zhuǎn)移病例中無假陽性率，但是在縱隔內(nèi)肉芽腫或其它炎性淋巴結(jié)病變中pET檢查有假陽性發(fā)現(xiàn)。這此病例需經(jīng)細(xì)胞學(xué)或活檢證實(shí)。但是無疑pET能夠使術(shù)前定期更為精確。
【治療措施】
外科治療已被公認(rèn)為治療肺癌的首選方法，根治性切除到目前為止是惟一有可能使肺癌病人獲得治愈從而恢復(fù)正常生活的治療手段。根據(jù)多年來積累的外科治療效果分析，以下幾條是肺癌的手術(shù)適應(yīng)證：
1.臨床分期為Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期的非小細(xì)胞肺癌，也就是T級不
腦疝是常見的腦部疾病當(dāng)中的一種，這種疾病給人們的健康造成的影響是非常的大的，所以大家必須要及時的進(jìn)行治療，否則會嚴(yán)重危害到身體的健康。
簡單來說，就是腦腔內(nèi)的正常的組織被病變部位擠壓，從正確的解剖學(xué)位置移位到了不正常的解剖學(xué)位置，由于大腦在人體中處于支配狀態(tài)，所以腦內(nèi)組織的功能受限將會引起嚴(yán)重的臨床癥狀，這就是腦疝。
根據(jù)腦疝出現(xiàn)的位置的不同，腦疝也分為好幾類，其中常見的三類有，小腦幕切跡疝（（顳葉疝）、枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）、大腦鐮下疝（扣帶回疝）。腦疝的位置不同，所出現(xiàn)的臨床癥狀也有所不同。
腦疝是由急劇的顱內(nèi)壓增高造成的，所以一旦確診之后，要盡快采取措施，降低顱內(nèi)壓，緩解病情。腦疝基本上都要做開顱手術(shù)的，這樣才能徹底清除顱內(nèi)的占位性病變，即使不能確診，也要采取姑息性手術(shù)，降低顱內(nèi)壓。
注意事項(xiàng)：
對于腦內(nèi)疾病，我們都要盡快做出處理，特別是顱內(nèi)高壓造成的腦疝這種，病人很容易發(fā)生呼吸衰竭，生命體征紊亂，然后死亡。所以一定要迅速做出診斷，緊急處理，避免出現(xiàn)這種不可挽回的現(xiàn)象。
