肺錯(cuò)構(gòu)瘤（外科）
夏季肺養(yǎng)生。
千保健，萬(wàn)保健，心理平衡是關(guān)鍵。千養(yǎng)生，萬(wàn)養(yǎng)生，心理平衡是“真經(jīng)”。相信關(guān)于養(yǎng)生的道理，很多人并不陌生，只有作好了平日的養(yǎng)生，生活才能更加幸福！中醫(yī)養(yǎng)生有哪些好的理念呢？養(yǎng)生路上(ys630.com)小編特地為您收集整理“肺錯(cuò)構(gòu)瘤（外科）”，希望對(duì)您的養(yǎng)生有所幫助。
【概述】
肺錯(cuò)構(gòu)瘤的發(fā)病率在肺部良性腫瘤中占第一位。
【診斷】
錯(cuò)構(gòu)瘤的診斷主要依靠X線(xiàn)檢查，多數(shù)是在X線(xiàn)常規(guī)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的。X線(xiàn)上表現(xiàn)為均勻致密的陰影，也可以不均勻陰影，還可以有鈣化，鈣化影呈現(xiàn)爆米花狀的圖案，周邊部密度相對(duì)較低，可能為脂肪組織。爆米花征是肺錯(cuò)構(gòu)瘤的特征性表現(xiàn)，但不多見(jiàn)而且不是肺錯(cuò)構(gòu)瘤所獨(dú)有(圖1)。
肺錯(cuò)構(gòu)瘤一般為單發(fā)，多發(fā)者極為罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。單發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤絕大多數(shù)為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)型，支氣管腔內(nèi)型極少見(jiàn)。在右肺的較左肺多，在下葉的較上葉多，部分發(fā)生在右中葉和左上葉舌段。
【治療措施】
健康體檢發(fā)現(xiàn)的肺錯(cuò)構(gòu)瘤，由于沒(méi)有動(dòng)態(tài)觀察，有時(shí)極難與肺內(nèi)惡性腫瘤相鑒別，短期內(nèi)迅速增大的肺錯(cuò)構(gòu)瘤也難于確診。因此當(dāng)臨床和X線(xiàn)不能排除惡性腫瘤時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)。即使是良性的錯(cuò)構(gòu)瘤早期手術(shù)也可避免因瘤體增大而引起的肺炎、肺不張、支氣管擴(kuò)張等合并癥，而使病情加重或復(fù)雜化。
手術(shù)在全麻下進(jìn)行，開(kāi)胸后可見(jiàn)腫瘤位于肺表面，質(zhì)地較硬，表面不光滑，并可感到瘤體在肺組織內(nèi)滑動(dòng)。切開(kāi)肺組織稍加分離即可將瘤體完整剔出。除支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤或不能排隊(duì)惡性腫瘤可能的，一般均行局部切除，或肺段切除。
【病因?qū)W】
肺錯(cuò)構(gòu)瘤的來(lái)源和發(fā)病原因尚不十分清楚，比較容易被接受的假說(shuō)認(rèn)為，錯(cuò)構(gòu)瘤是支氣管的一片組織在胚胎發(fā)育時(shí)期倒轉(zhuǎn)和脫落，被正常肺組織包繞，這一部分組織生長(zhǎng)緩慢，也可能在一定時(shí)期內(nèi)不生長(zhǎng)，以后逐漸發(fā)展才形成瘤。錯(cuò)構(gòu)瘤大多數(shù)在40歲以后發(fā)病這個(gè)事實(shí)支持這一假說(shuō)。
【病理改變】
錯(cuò)構(gòu)瘤病理學(xué)特征是正常組織的不正常組合和排列，這種組織學(xué)的異常可能是器官組織在數(shù)量、結(jié)構(gòu)或成熟程度上的錯(cuò)亂。錯(cuò)構(gòu)瘤的主要組織成分包括軟骨、脂肪、平滑肌、腺體、上皮細(xì)胞，有時(shí)還有骨組織或鈣化。尚未見(jiàn)有錯(cuò)構(gòu)瘤惡變的報(bào)道。
錯(cuò)構(gòu)瘤一般為實(shí)質(zhì)致密的球形、卵圓形，也可以是分葉狀或結(jié)節(jié)狀，大多數(shù)直徑在3cm對(duì)下。
【臨床表現(xiàn)】
錯(cuò)構(gòu)瘤的發(fā)開(kāi)門(mén)見(jiàn)山年齡多數(shù)在40歲以上，男性多于女性。
絕大多數(shù)錯(cuò)構(gòu)瘤(約80%以上)生長(zhǎng)在肺的周邊部，緊貼于肺的臟層胸膜之下，有時(shí)突出于肺表面，因此臨床上一般沒(méi)有癥狀，查體也沒(méi)有陽(yáng)性體征。只有當(dāng)錯(cuò)構(gòu)瘤發(fā)展到一定大小，足以刺激支氣管或壓迫支氣管造成支氣管狹窄或阻塞時(shí)，才出現(xiàn)咳嗽、胸痛、發(fā)熱、氣短、血痰，甚至咯血等臨床癥狀，這時(shí)也可以出現(xiàn)相應(yīng)臨床體征，如哮鳴音或管性呼吸音。
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腎錯(cuò)構(gòu)瘤在生活中，很多人可能都沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)這個(gè)病，腎錯(cuò)構(gòu)瘤是一種實(shí)質(zhì)性占位病變，是較常見(jiàn)的腎良性腫瘤之一，一般情況下腎錯(cuò)構(gòu)瘤是不會(huì)癌癥病變的，但部分患者在某些內(nèi)外環(huán)境因素的影響下具備癌癥病變的可能性。那腎錯(cuò)構(gòu)瘤能治好嗎？腎錯(cuò)構(gòu)瘤這個(gè)一般藥物都是沒(méi)有任何的作用的，隨訪觀察就好，只要不會(huì)繼續(xù)的長(zhǎng)很大，就不需要處理，要是長(zhǎng)大了，就手術(shù)處理。
腎錯(cuò)構(gòu)瘤能治好嗎？
第一，錯(cuò)構(gòu)瘤以發(fā)病率高、癌變率高、復(fù)發(fā)率高、手術(shù)困難、并發(fā)癥多等為特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外均沒(méi)有特效療法，從而使眾多的錯(cuò)構(gòu)瘤患者因缺乏正確有效治療而引起瘤體生長(zhǎng)過(guò)快、組織細(xì)胞壞死甚至癌變。第二，腎錯(cuò)構(gòu)瘤屬腎實(shí)質(zhì)良性腫瘤，皮質(zhì)和髓質(zhì)內(nèi)均可發(fā)生。一般認(rèn)為，腫瘤出血的主要病理基礎(chǔ)是由于腫瘤含有豐富的血管組織，而這些血管管壁厚薄不一且缺乏彈性，血管行徑迂曲并可成動(dòng)脈瘤樣改變，受輕微外力打擊即可破裂。第三，雖然上面說(shuō)的那么恐怖，但是其實(shí)腎錯(cuò)構(gòu)瘤小于4cm時(shí)，不需要治療，只有大于4cm的需要治療。而大于4cm且腫瘤增長(zhǎng)迅速的，或瘤體靠近腎門(mén)、或腎門(mén)大血管者，就需要做手術(shù)摘除了。
腎錯(cuò)構(gòu)瘤的危害有哪些
腎錯(cuò)構(gòu)瘤多在體檢中檢出，所以要按時(shí)體檢，特別是彩超不要漏過(guò)。第一次檢出醫(yī)生通常會(huì)建議做一次加強(qiáng)CT，以確認(rèn)錯(cuò)構(gòu)瘤的位置。
腎錯(cuò)構(gòu)瘤患者無(wú)論有癥狀與否都應(yīng)采取各種方式積極治療，首先要調(diào)整個(gè)人不良飲食及生活習(xí)慣，經(jīng)常參加一些體育鍛煉，以達(dá)到增強(qiáng)體質(zhì)、增加抵抗力的效果。
腎錯(cuò)構(gòu)瘤直徑小于4平方厘米時(shí)， 應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合保守治療；直徑在4-8厘米的要遵醫(yī)囑，根據(jù)自身具體情況決定保守治療還是手術(shù)治療；直徑大于8厘米，則多半采取手術(shù)治療方式。
瘤體直徑較小的患者，可以3個(gè)月為周期復(fù)查一次腎臟B超，如有必要，復(fù)查腎臟彩超。目的是觀察瘤體有沒(méi)有短期長(zhǎng)大，如果短期長(zhǎng)大得很快，要及時(shí)溝通醫(yī)生，采取及時(shí)有效的措施。
日常生活應(yīng)保持心情愉快，切忌暴怒，腎錯(cuò)構(gòu)瘤患者宜食清淡、營(yíng)養(yǎng)的食物。腎錯(cuò)構(gòu)瘤患者應(yīng)防止過(guò)分用力，不宜搬動(dòng)重物，不做太劇烈的運(yùn)動(dòng)，避免加大腹腔壓力，導(dǎo)致瘤體破裂出血。
可以做長(zhǎng)距離行走等低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)有腫塊、身體消瘦、倦怠無(wú)力等癥狀應(yīng)就醫(yī)，早做治療。注意事項(xiàng)：所以各位不要因?yàn)榭吹缴厦骈_(kāi)始寫(xiě)到腎錯(cuò)構(gòu)瘤會(huì)癌變就害怕了，因?yàn)槟I錯(cuò)構(gòu)瘤一般來(lái)說(shuō)是良性的，只有少數(shù)是惡性，而且腎錯(cuò)構(gòu)瘤如果不大的話(huà)是不需要治療的。
【概述】
按結(jié)構(gòu)分為三類(lèi)：毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤。
【診斷】
1.毛細(xì)血管瘤
多見(jiàn)于嬰兒，一般出生時(shí)即有，全身各部位的皮膚均可發(fā)生，以頭面部常見(jiàn)。瘤體呈鮮紅或紫紅色，大小不一，形狀不規(guī)則，邊界清楚，不高出皮膚，但有時(shí)可呈絲絨狀。
2.海綿狀血管瘤
多發(fā)生在皮膚或粘膜下，常為單發(fā)，呈暗紅或紫紅色，邊界不清，柔軟，具有壓縮性及膨脹性。
3.蔓狀血管瘤
呈蟲(chóng)樣蜿蜒，皮膚呈紫紅色，有動(dòng)脈搏動(dòng)，如壓迫周?chē)男?dòng)脈則搏動(dòng)消失，聽(tīng)診有時(shí)可聞及血管雜音。腫塊質(zhì)地柔軟，有時(shí)可觸及硬結(jié)為血栓或血管周?chē)姿拢忻黠@壓縮性和膨脹性。
【治療措施】
1.毛細(xì)血管瘤可手術(shù)切除或液氮冷凍及X線(xiàn)外照射治療。
2.海綿狀血管瘤可用5%魚(yú)肝油酸鈉或40%尿素等硬化劑瘤內(nèi)注射治療或用液氮冷凍及手術(shù)治療。
3.蔓狀血管瘤可手術(shù)切除，但術(shù)前應(yīng)做血管造影檢查，以估計(jì)手術(shù)范圍及手術(shù)大小。
【概述】
屬一種化學(xué)感受組織瘤，位于頸總動(dòng)脈分叉后面的動(dòng)脈外膜層內(nèi)。腫瘤來(lái)自副神經(jīng)節(jié)組織的非嗜鉻副神經(jīng)節(jié)瘤，故亦稱(chēng)頸動(dòng)脈體副神經(jīng)瘤。臨床較少見(jiàn)。大多數(shù)為良性，少數(shù)具惡性，偶有區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
【診斷】
1.頸前三角區(qū)、下頜角平面頸動(dòng)脈分叉處腫塊，增長(zhǎng)緩慢。病體小時(shí)多無(wú)自覺(jué)癥狀，腫瘤巨大時(shí)可伴頭暈、頭痛和鄰近神經(jīng)受壓癥狀，如舌偏斜、聲音嘶啞和霍納氏綜合征等。
2.腫瘤為圓形、橢圓形或分葉狀，實(shí)性、質(zhì)韌、界限清、光滑，可左右推移，但上下移動(dòng)甚微。瘤體內(nèi)有豐富血竇者，可觸及腫塊膨脹性搏動(dòng)和震顫，聞及收縮期雜音，壓迫腫塊近端頸總動(dòng)脈，搏動(dòng)、震顫和雜音消失。
3.動(dòng)脈造影顯示頸總動(dòng)脈向淺側(cè)移位，頸內(nèi)和頸外動(dòng)脈分開(kāi)，腫瘤富于血管且與頸內(nèi)或頸外動(dòng)脈交通。既有助于診斷，又有助于手術(shù)治療。
【治療措施】
1.一般主張發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。此瘤因與鄰近靜脈、動(dòng)脈等粘等，有時(shí)緊緊包繞動(dòng)脈，血運(yùn)極豐富，手術(shù)切除難度較大。術(shù)前一定要做好充分準(zhǔn)備。為減少或防止腦缺血，尤應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)，即通過(guò)指壓患側(cè)頸總動(dòng)脈，阻斷其血運(yùn)，2～4次、日，以改善顱底動(dòng)脈環(huán)側(cè)支循環(huán)，逐步由每次阻斷分鐘至25分鐘以上無(wú)腦缺血征象，方可考慮手術(shù)。
2.手術(shù)方法主要有動(dòng)脈外鞘下腫瘤切除術(shù)和腫瘤合并動(dòng)脈分叉部切除動(dòng)脈重建術(shù)。
3.對(duì)老年體弱或無(wú)癥狀患者，宜采用保守治療。
【概述】
胃泌素瘤(促胃液素瘤)是胰腺的一種非胰島細(xì)胞瘤，它產(chǎn)生大量的胃泌素使胃液分泌亢進(jìn)，導(dǎo)致嚴(yán)重頑固的消化性潰瘍。
【診斷】
對(duì)消化性潰瘍病人有下列情況者應(yīng)考慮胃泌素瘤的可能性：①小于20歲的十二指腸潰瘍病人;②伴水瀉或脂肪瀉;③胃酸和胃泌素分泌顯著增高;④胃大部切除術(shù)后有吻合口潰瘍;⑤巨大或多發(fā)潰瘍或潰瘍?cè)诜浅Ｒ?jiàn)部位，如十二指腸遠(yuǎn)端或空腸;⑥十二指腸潰瘍伴高血鈣;⑦積極內(nèi)科治療無(wú)效;⑧迷走神經(jīng)切斷術(shù)后迅速?gòu)?fù)發(fā)，出現(xiàn)出血或穿孔等并發(fā)癥;⑨X線(xiàn)鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸有腫瘤。
為明確診斷可作下列進(jìn)一步檢查：
(一)胃液分析 對(duì)懷疑胃泌素瘤的病人都應(yīng)作胃液分析。胃泌素瘤病人夜間12小時(shí)胃液總量1000ml(正常人400ml)，每小時(shí)胃液量200ml(一般潰瘍100ml)，基礎(chǔ)胃排酸量BAO15mmol/h(正常人3.5mmol/h，十二指腸潰瘍10mmol/h)，注射五肽胃泌素(6g/kg IV)激發(fā)后最大排酸量MAO僅稍高于正常值(30～40mmol/h)，BAO/MAO0.6(正常人0.2，十二指腸潰瘍0.35)，這是由於胃泌素瘤病人空腹基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)血液中胃泌素濃度很高，胃酸分泌已高度興奮，接近最大量，因此雖五肽胃泌素刺激，變化不大。
(二)胃泌素測(cè)定 正常人空腹時(shí)血清胃泌素(放射免疫法)為50～200pg/ml，十二指腸潰瘍病人為600pg/ml，而胃泌素瘤病人500pg/ml，甚至可高達(dá)1000～2000pg/ml。
(三)內(nèi)窺鏡及X線(xiàn)鋇餐造影 可能發(fā)現(xiàn)：①胃內(nèi)大量胃液積聚;②胃泌素對(duì)粘膜有營(yíng)養(yǎng)作用，所以胃粘膜皺襞粗大肥厚，十二指腸和空腸上段腸腔擴(kuò)大，粘膜水腫肥厚;③十二指腸第一部或第二部、第三部、空腸潰瘍;④十二指腸有腫瘤;⑤已作過(guò)胃大部切除術(shù)的病人有吻合口潰瘍。
【治療措施】
抗酸劑和抗膽堿能制劑只能暫時(shí)緩解癥狀，不能控制疾病的進(jìn)展。病人在治療過(guò)程中常發(fā)生出血、穿孔等合并癥。一旦發(fā)生并發(fā)癥有很高的死亡率。
過(guò)去由于沒(méi)有有效的藥物，胃泌素瘤都用手術(shù)治療。胃泌素瘤常常是多發(fā)的或者是隱匿的，術(shù)中無(wú)法發(fā)現(xiàn)。曾經(jīng)采用淺部腫瘤作單純腫瘤切除術(shù);深部腫瘤作胰體、尾切除術(shù)或胰頭十二指腸切除術(shù);找不到腫瘤時(shí)作盲目性胰體、尾切除術(shù)，術(shù)后癥狀常常復(fù)發(fā)。全胰腺切除術(shù)病人難以耐受，危險(xiǎn)性大，術(shù)后胰腺功能完全喪失，有嚴(yán)重的后遺癥。惡性胃泌素瘤常于手術(shù)時(shí)已有轉(zhuǎn)移，即使作全胰腺切除術(shù)也無(wú)法將所有轉(zhuǎn)移病灶完全清除。而轉(zhuǎn)移灶也能分泌大量胃泌素引起癥狀和出血、穿孔等并發(fā)癥。因此許多外科醫(yī)師主張作全胃切除術(shù)，因?yàn)槲副诩?xì)胞是胃泌素作用的靶細(xì)胞，全胃切除術(shù)可將靶細(xì)胞全部徹底切除，即使有腫瘤或轉(zhuǎn)移病灶未被切除，也不會(huì)再有胃酸分泌，非但癥狀解除，而且不會(huì)發(fā)生并發(fā)癥。但病人全身情況差，全胃切除術(shù)手術(shù)范圍大，手術(shù)危險(xiǎn)大，術(shù)后后遺癥多，營(yíng)養(yǎng)障礙嚴(yán)重。1978年H2受體拮抗劑甲氰咪呱問(wèn)世。該藥有顯著的抑制胃酸分泌的作用，能夠控制胃泌素瘤癥狀，防止并發(fā)癥，因此胃泌素瘤是否能用內(nèi)科治療避免作全胃切除術(shù)就成為醫(yī)學(xué)界有爭(zhēng)論的問(wèn)題。
多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為對(duì)胃泌素瘤病人手術(shù)還是必要的，理由是：①H2受體拮抗劑必須長(zhǎng)期服大劑量甲氰咪胍，長(zhǎng)期服用可影響男性激素的功能，發(fā)生男性乳房肥大、陽(yáng)萎、精神錯(cuò)亂等不良副作用。②部分病人對(duì)該藥有抗藥性。③很多病人不能堅(jiān)持終生服藥。胃泌素瘤常周期性活動(dòng)，癥狀緩解后病人常擅自停藥，直至潰瘍?cè)俣然顒?dòng)引起出血、穿孔，才不得不手術(shù)，但此時(shí)病人的情況大不如前，作全胃切除術(shù)死亡率明顯增高，大為不利。④若不手術(shù) 胃泌素瘤或惡性尚無(wú)轉(zhuǎn)移的胃泌素瘤病例就失去徹底治療的機(jī)會(huì)。
一般先用H2受體拮抗劑治療，觀察藥物療效。除非術(shù)前已肯定肝臟有轉(zhuǎn)移，而藥物有效或全身情況差禁忌手術(shù)，所有病例都應(yīng)手術(shù)探查。有的病人原來(lái)情況很差，用藥后情況好轉(zhuǎn)，手術(shù)不再是禁忌。伴有甲狀旁腺腺瘤的病人應(yīng)先切除甲狀旁腺腺瘤。術(shù)前要糾正體液和電解質(zhì)紊亂，做好全胃切除術(shù)的準(zhǔn)備。術(shù)中首先進(jìn)行全面徹底的探查，弄清胰腺、十二指腸、胃竇有無(wú)腫瘤，肝臟、淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移。對(duì)于藥物無(wú)效以及需要持續(xù)長(zhǎng)期服藥的年輕病人，若是腫瘤多發(fā)或者已有轉(zhuǎn)移，不能完全切除的均應(yīng)盡量切除腫瘤并作全胃切除術(shù)。有人主張：對(duì)于單發(fā)腫瘤，特別是十二指腸胃泌素瘤不作全胃切除而作腫瘤切除或胰體尾切除加選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù);對(duì)于術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腫瘤的，只作迷走神經(jīng)切斷術(shù)，術(shù)后應(yīng)用H2受體拮抗劑，觀察血清胃泌素含量，若癥狀復(fù)發(fā)，胃泌素升高，再作全胃切除。他們認(rèn)為迷走神經(jīng)切斷術(shù)能加強(qiáng)H2受體拮抗劑的抑酸作用。但單純腫瘤切除術(shù)的治愈率僅5%，迷走神經(jīng)切斷術(shù)對(duì)H2受體拮抗劑的加強(qiáng)作用目前尚不肯定，所以很多外科醫(yī)師認(rèn)為對(duì)單發(fā)腫瘤以及術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腫瘤但術(shù)前診斷肯定，血清胃泌素值很高，并能除外胃竇G細(xì)胞增生的仍以作全胃切除術(shù)為宜;對(duì)于藥物有效，年老不能耐受全胃切除術(shù)的病人可以考慮以選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)替代全胃切除術(shù)。凡有幽門(mén)梗阻者必須解除梗阻。有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師作全胃切除術(shù)死亡率低于3%。與胃癌作全胃切除術(shù)不同，如果術(shù)前準(zhǔn)備充分，手術(shù)可無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后腹瀉控制，體重增加，營(yíng)養(yǎng)和全身情況很快好轉(zhuǎn)。術(shù)中若未發(fā)現(xiàn)腫瘤，應(yīng)排除胃竇G細(xì)胞增生，若術(shù)前未做蛋白餐或胰泌素試驗(yàn)，不能排除者應(yīng)作胃大部切除術(shù)或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 半胃切除術(shù)，術(shù)后監(jiān)測(cè)胃泌素變化，若仍維持在高水平并有癥狀復(fù)發(fā)者再作全胃切除術(shù)。胃泌素瘤發(fā)生出血或穿孔等并發(fā)癥時(shí)應(yīng)作急癥全胃切除手術(shù)。在極端高危病例可在全胃切除后不作胃腸道重建，在遠(yuǎn)端食管內(nèi)放管引流，另作空腸造口，情況好轉(zhuǎn)后再次作胃空腸吻合;或者用靜脈滴注甲氰咪胍抑制胃酸分泌，作穿孔修補(bǔ)或出血?jiǎng)用}縫扎術(shù)。
【臨床表現(xiàn)】
胃泌素瘤可發(fā)生于任何年齡，以20～40歲最多見(jiàn)，5%為16歲以下兒童。男∶女為3∶2。臨床癥狀主要是消化性潰瘍和腹瀉。
(一)消化性潰瘍 90%以上病人有潰瘍。胃泌素瘤分泌大量胃泌素，由于大量胃泌素的持續(xù)刺激胃酸、胃蛋白酶過(guò)度分泌，粘膜被消化而產(chǎn)生潰瘍。潰瘍多發(fā)生于十二指腸(60%)或胃竇小彎側(cè)(10%)。20%病例潰瘍發(fā)生在不典型部位如食管下端，十二指腸第二、三段或空腸上段。約15%為多發(fā)潰瘍，常一個(gè)在十二指腸第一部，其余的在十二指腸遠(yuǎn)端或空腸。病者有潰瘍病癥狀，常內(nèi)科治療無(wú)效，穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生率高(60%)，手術(shù)治療后易復(fù)發(fā)。
(二)腹瀉 30%病人有腹瀉。7～10%病人只有腹瀉而無(wú)潰瘍癥狀。腹瀉間歇發(fā)作，1天可瀉5～6次，水樣，有時(shí)為脂肪瀉，大便量多，奇臭。腹瀉由于大量胃酸進(jìn)入小腸增加腸內(nèi)液體量，腸內(nèi)容物變酸性，使胰脂肪酶活性降低，膽鹽在腸內(nèi)沉淀，二者均影響脂肪的消化，乳化和吸收。此外胃泌素刺激腸蠕動(dòng)并影響腸對(duì)水和電解質(zhì)的吸收能力。腹瀉常引起失水和低鉀。
【鑒別診斷】
十二指腸潰瘍與胃泌素瘤的血清胃泌素含量有時(shí)重疊。若血清胃泌素在臨界水平(200～750pg/ml)可作激發(fā)試驗(yàn)(進(jìn)食蛋白餐或靜脈注射葡萄糖鈣或胰泌素后再測(cè)血清胃泌素)。除胃泌素瘤外許多情況可引起胃泌素血癥。其中不伴高胃酸分泌的有：①萎縮性胃炎(因缺乏胃酸，胃竇部G細(xì)胞釋放胃泌素不受抑制)。②胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)后(胃酸分泌降低，刺激胃竇分泌胃泌素)。此二者可以通過(guò)胃酸分析與胃泌素瘤區(qū)別。伴高胃酸分泌的有：①腎功能衰竭(胃泌素主要通過(guò)腎臟排泄，腎功能不良時(shí)胃泌素在體內(nèi)蓄積);②甲狀旁腺功能亢進(jìn)(高血鈣刺激胃泌素分泌);③胃竇G細(xì)胞增生;④胃術(shù)后胃竇殘留(胃大部切除 胃空腸吻合時(shí)胃竇曠置或胃竇粘膜殘留)，胃竇與對(duì)胃泌素有抑制作用的胃酸隔離，但能接觸堿性的十二指腸液，引起大量胃泌素分泌;⑤潰瘍病伴幽門(mén)梗阻(胃竇部有胃內(nèi)容物潴留，胃擴(kuò)張刺激胃泌素分泌)。此5種情況可用激發(fā)試驗(yàn)與胃泌素瘤區(qū)別。
十二指腸潰瘍和胃竇G細(xì)胞增生癥病人在進(jìn)蛋白餐后胃竇G細(xì)胞受蛋白刺激，分泌胃泌素，血清胃泌素明顯升高;而胃泌素瘤病人(由于胃酸過(guò)高抑制了胃粘膜釋放胃泌素)和殘留胃竇病人(殘留胃竇不接觸食物)血清胃泌素很少變化。鈣劑是使胃泌素瘤釋放胃泌素的強(qiáng)刺激，胃泌素瘤病人注射鈣劑后血清胃泌素明顯升高;而十二指腸潰瘍和殘留胃竇病人則否。注射胰泌素后胃泌素瘤病人血清胃泌素顯著升高;而十二指腸潰瘍、胃竇G細(xì)胞增生和殘留胃竇病人則否。
定位診斷 一旦診斷為胃泌素瘤就須定位。除十二指腸壁胃泌素瘤外鋇餐X線(xiàn)檢查、內(nèi)窺鏡檢查對(duì)定位幫助不大。由于腫瘤小，CT、B超掃描常不能發(fā)現(xiàn)早期腫瘤。胰腺的胃泌素瘤血供不豐富，選擇性血管造影結(jié)果也不滿(mǎn)意。經(jīng)皮肝門(mén)靜脈插管從引流胰腺的脾靜脈各段抽血測(cè)血清胃泌素含量對(duì)胰腺胃泌素瘤有定位和定性的診斷價(jià)值。
【概述】
嗜鉻細(xì)胞瘤起源于嗜鉻細(xì)胞(chromaffin cell)。胚胎期，嗜鉻細(xì)胞的分布與身體的交感神經(jīng)節(jié)有關(guān)。隨著肥豬的發(fā)育成熟，絕大部分嗜鉻細(xì)胞發(fā)生退化，其殘余部分形成腎上腺髓質(zhì)。因此絕大部分嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)。腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤可發(fā)生于自頸動(dòng)脈體至盆腔的任何部位，但主要見(jiàn)于脊柱旁交感神經(jīng)節(jié)(以縱隔后為主)和腹主要見(jiàn)于分叉處的主動(dòng)脈旁器(Zuckerkandl organ)。
【診斷】
嗜鉻細(xì)胞瘤約占高血壓病因的0.5～1%。90%以上的患者可經(jīng)手術(shù)治愈。因?yàn)楸静“l(fā)作時(shí)有引起急癥意外的危險(xiǎn)，加之尚有一部分為惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，故應(yīng)及早診治。但由于患者常呈間歇性發(fā)作，給某些實(shí)驗(yàn)及檢查帶來(lái)一定困難，所以，在檢查方法的選擇上應(yīng)綜合考慮。
1.實(shí)驗(yàn)室檢查 一般實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性。耐糖量下降，基礎(chǔ)代謝增高而血甭蛋白結(jié)合碘政治家有參考意義。通常將血、尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物的測(cè)定作為特異性檢查。
腎上腺素和去甲腎上腺素在代謝過(guò)程中先降解為變腎上腺素類(lèi)，最終降解為3-甲氨基4-羥扁桃酸(VMA)。因此實(shí)驗(yàn)室中將測(cè)定尿中變腎上腺素類(lèi)及VMA做為功能性嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷指標(biāo)。但變腎上腺腺類(lèi)及VMA可受到某些藥物，如單胺氧化酶抑制劑、氯丙嗪、鋰制劑等，以及食物，如咖啡、香蕉等的干擾，使測(cè)定結(jié)果受到影響。尿液悼念是滯完全及是否在發(fā)作期，都可影響測(cè)定結(jié)果。這些因素應(yīng)給予足夠的重視。
尿兒茶酚胺測(cè)定較為敏感可靠，但技術(shù)要求較高。據(jù)認(rèn)為它是反映短期內(nèi)兒茶酚胺分泌最敏感的指標(biāo)。對(duì)分泌腎上腺素占優(yōu)勢(shì)者診斷價(jià)值更高。
近年來(lái)，應(yīng)用敏感及特異放射酶分析法，開(kāi)展了血去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺的單獨(dú)測(cè)定，雖然實(shí)驗(yàn)條件要注高、價(jià)格較昂貴，但確切目前診斷嗜鉻細(xì)胞瘤最敏感的方法，尤其是借助此檢查可以發(fā)現(xiàn)血壓正常的嗜鉻細(xì)胞瘤。
近幾年，Kuchel等發(fā)現(xiàn)，兒茶酚胺的三個(gè)組成部分，去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺在血循環(huán)中以?xún)煞N方式存在，即游離狀態(tài)與結(jié)合狀態(tài)。周?chē)h(huán)中80%的去甲腎上腺素和腎上腺素處于結(jié)合狀態(tài)，而幾乎100%的多巴胺處于結(jié)合狀態(tài)。以往實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的都是游離狀態(tài)的兒茶酚胺。測(cè)定結(jié)合狀態(tài)兒茶酚胺后發(fā)現(xiàn)。
2.藥理試驗(yàn) 藥理試驗(yàn)特異性不強(qiáng)，有一定的假陰性、假陽(yáng)性及副作用。但對(duì)臨床可疑而兒茶酚胺測(cè)定未發(fā)現(xiàn)異常者應(yīng)用藥物試驗(yàn)具有一定的診斷意義。
藥理試驗(yàn)有兩大類(lèi)，即阻滯腎上腺素能受體阻滯劑，如芐胺唑啉(phentolamine,regitine)，用于持續(xù)性高血壓病人或陣發(fā)性高血壓病人發(fā)作。如果血壓是由于去甲腎上腺素和腎上腺素分泌過(guò)多所致。則靜脈注射芐胺唑啉后2分鐘內(nèi)血壓迅速下降。收縮壓下降大于4.65kpa(35mmHg)，舒張壓下降大于3.3kpa(25mmHg)，并維持3～5分鐘以上為陽(yáng)性。試驗(yàn)前應(yīng)停用鎮(zhèn)靜劑和降血壓藥1周，以免影響測(cè)定的準(zhǔn)確性。
有報(bào)道可采用可樂(lè)寧(clonidine)進(jìn)行抑制試驗(yàn)?？诜蓸?lè)寧后，非嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓患者的血兒茶酚胺被抑制而下降;而嗜鉻細(xì)胞瘤病人的腫瘤自主性?xún)翰璺影返姆置卺尫挪荒鼙灰种?，故血兒茶酚胺水平無(wú)改變。
激發(fā)試驗(yàn)是應(yīng)用組織胺等對(duì)陣發(fā)性高血壓患者在無(wú)發(fā)作、血壓不高時(shí)進(jìn)行誘導(dǎo)激發(fā)。靜脈注射組織胺后2分鐘，收縮壓升高大于6.65kpa(50mmHg)，舒張壓升高大于3.99kpa(30mmHg)，即為陽(yáng)性。正常人及原發(fā)性高血壓患者，注藥后血壓可下降，同時(shí)有面部潮紅、頭痛、惡心等。本試驗(yàn)有一定危險(xiǎn)，試驗(yàn)時(shí)應(yīng)備好芐胺唑啉等。本試驗(yàn)有一定危險(xiǎn)，試驗(yàn)時(shí)應(yīng)備好芐胺唑啉等，以便血壓過(guò)高時(shí)用。對(duì)有心肌梗塞、腦溢血、心衰病史者，禁作此試驗(yàn)。
胰島血糖素(glucagon)可興奮腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞瘤釋放兒茶酚胺，引起高血壓，而對(duì)正常人及原發(fā)性高血壓病人無(wú)此反應(yīng)。它的副作用遠(yuǎn)較組織胺小，較為安全。
3.定位診斷 B型超聲和CT掃描對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷準(zhǔn)確率高，而且無(wú)創(chuàng)傷，有條件應(yīng)作為首選檢查方法。1.5cm以上的腫瘤經(jīng)CT掃描可準(zhǔn)確定位，小于1cm者困難些，需結(jié)合其他檢查綜合分析。CT掃描除能對(duì)腫瘤進(jìn)行定位和測(cè)量大小外，還可根據(jù)腫瘤邊界等情況，判斷其有否浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移等，以利選取合適的治療方法。
腔靜脈分段取血定位檢查，對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤定位，尤其對(duì)體積小的腫瘤、異位腫瘤或其他檢查未能定位的腫瘤，有較高的價(jià)值，可給CT掃描提供一定的參考。
近年來(lái)開(kāi)展的131I-間位碘芐胍(131I-MIBG)造影，對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷及定位提供了重要方法。其原理是MIBG在化學(xué)結(jié)構(gòu)上類(lèi)似去甲腎上腺素，能被腎上腺髓質(zhì)和嗜鉻細(xì)胞瘤攝取。故對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤檢查有特異性，能鑒別腎上腺或腎上腺以外其他部位的腫瘤是否為嗜鉻細(xì)胞瘤。具有安全、特異和準(zhǔn)確率高的優(yōu)點(diǎn)。
【治療措施】
手術(shù)切除嗜鉻細(xì)胞瘤是最有效的治療方法，但手術(shù)有一定的危險(xiǎn)性。麻醉和手術(shù)當(dāng)中對(duì)腫瘤的擠壓，極易造成血壓波動(dòng);腫瘤血運(yùn)豐富，與大的血管貼近，容易引起大量出血。因此，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的正確處理極為重要。
嗜鉻細(xì)胞瘤患者，由于這高的我茶酚胺的分泌，使血管長(zhǎng)期處于收縮狀態(tài)，血壓雖高，但血容量往往不足。因此術(shù)前應(yīng)予足夠療程的藥物準(zhǔn)備，達(dá)到舒張血管，降低血壓，擴(kuò)充血容量的目的。目前多彩用腎上腺素能受體阻滯劑酚芐用(phenoybenzamine)，劑量10～20mg，每日2～3次，用2～6周。腎上腺素能受體阻滯劑心得安10mg，每日2～3次，術(shù)前服1周左右，可防止手術(shù)中出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速和心律紊亂。
麻醉方法與麻醉藥物的選擇應(yīng)能滿(mǎn)足以下條件：①對(duì)心泵效能應(yīng)無(wú)明顯的抑制作用;②不增加交感興奮性;③術(shù)中有利控制血壓;④腫瘤切除后，有利于恢復(fù)血容量及維持血壓。目前仍多主張采用全身麻醉。手術(shù)切口可視診斷和定位準(zhǔn)確程度以及腫瘤的大小而定，多數(shù)診斷腹部探查切口更為穩(wěn)妥。
目前開(kāi)展的術(shù)前預(yù)置漂浮導(dǎo)管(Swan-Ganz心導(dǎo)管)，監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓，可直到準(zhǔn)確可靠地監(jiān)視患者心臟泵血狀況、有效維持血容量的作用，為保證手術(shù)的順利完成，提供有利條件。
-甲基酪胺酸(-methyltyrosine)有阻斷兒茶酚胺合成的作用，在不能手術(shù)的病人可配合苯芐胺應(yīng)用，但長(zhǎng)期使用易出現(xiàn)耐藥。
【病理改變】
嗜鉻細(xì)胞瘤90%以上為良性腫瘤。腫瘤切而呈棕黃色，血管豐富，間質(zhì)很少，常有出血。腫瘤細(xì)胞較大，為不規(guī)則多角形，胞漿中顆粒較多;細(xì)胞可被鉻鹽染色，因此稱(chēng)為嗜鉻為細(xì)胞瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，80%～90%嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻質(zhì)細(xì)胞，其中90%左右為單側(cè)單個(gè)病變。多發(fā)腫瘤，包括發(fā)生于雙側(cè)腎上腺者，約占105。起源腎上腺以外的嗜鉻細(xì)胞瘤約占10%;國(guó)內(nèi)此項(xiàng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果稍高一些。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤約占5%～10%，可造成淋巴結(jié)、肝、骨、肺等轉(zhuǎn)移。少數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤可同時(shí)有多發(fā)性皮下神經(jīng)纖維瘤，其中大約25%與Hippel-Lindau綜合征聯(lián)鎖。嗜鉻細(xì)胞瘤也是Ⅱ型多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腫瘤(MENⅡ)的主要病變。MENⅡ發(fā)病呈家族性，屬常染色體顯性遺傳，約占嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)病的5%～10%;對(duì)于雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者，尤其應(yīng)當(dāng)警惕MENⅡ的存在。
嗜鉻細(xì)胞瘤能自主分泌兒茶酚胺，包括腎上腺素、去甲腎上腺素以及多巴胺。腎上腺素和去甲腎上腺素能作用于腎上腺素能受體，如和受體，影響相應(yīng)的組織器官，引起一系列臨床表現(xiàn)。嗜鉻細(xì)胞瘤患者的所有病理生理基礎(chǔ)，均與腫瘤的這一分泌功能有直接的關(guān)系。
【臨床表現(xiàn)】
嗜鉻細(xì)胞瘤多見(jiàn)于青壯年，高發(fā)年齡為30～50歲，患者性別間無(wú)明顯差別。
1.心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 由于大量的兒茶酚胺間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，使血管收縮，末梢阻力增加，心率加快，心排出量增加，導(dǎo)致血壓陣發(fā)性爭(zhēng)驟升高，收縮壓可達(dá)26.6kpA(200mmHg)以上，舒張壓也明顯升高。發(fā)作時(shí)可伴有心悸、氣短、胸部壓抑、頭痛、面色蒼白、大量出汗、視力模糊等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦溢血或肺水腫等高血壓危象。發(fā)作緩解后患者極度疲勞、衰弱，可出現(xiàn)面部等皮膚潮紅。發(fā)作可由體位突然改變，情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽及大小便等活動(dòng)引發(fā)。發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間個(gè)體差異較大，并不與腫瘤的大小呈正相關(guān)。
有的患者可表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓。據(jù)報(bào)道，約90%的兒童患者表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓，成人也有50%左右表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓。不同之外在于有腎上腺素或去甲腎上腺素分泌過(guò)多的表現(xiàn)。少數(shù)患者可出現(xiàn)發(fā)作性低血壓、休克等表現(xiàn)。少數(shù)患者可出現(xiàn)發(fā)作性低血壓、休克等發(fā)現(xiàn)，這可能與腫瘤壞死，瘤內(nèi)出血，使兒茶酚胺釋放驟等停，或發(fā)生嚴(yán)重心臟意外等有關(guān)。出現(xiàn)這種情況預(yù)后常較惡劣。
1958年，Szakas提出兒茶酚胺心肌病這一概念，特點(diǎn)是由于兒茶酚胺對(duì)心肌的直接毒性作用，使心肌肥厚、水腫、灶性出血、內(nèi)膜肥厚及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等。臨床表現(xiàn)似心肌炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭及嚴(yán)重心律失常。
2.代謝紊亂 兒茶酚胺刺激胰島-受體，使胰島素分泌下降，作用于肝臟、受體及肌肉的受體，使糖異生及糖原分解增加，周?chē)M織利用糖減少，因而血糖升高或糖耐量下降。兒茶酚胺還能促進(jìn)垂體TSH及ACTH的分泌增加，使甲狀腺素及腎上腺皮質(zhì)激素的分泌增加，導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝增高，血溏升高，脂肪分解加速，引起消瘦。少數(shù)患者可出現(xiàn)低血鉀。
3.其他表現(xiàn) 兒茶酚胺可松弛胃腸平滑肌，使胃腸需動(dòng)減弱，故可引起便秘，有時(shí)甚為頑固。胃腸小動(dòng)脈的嚴(yán)重收縮痙攣，可使胃腸粘膜缺血，偶有壞死穿孔等癥狀。由于腫瘤生長(zhǎng)對(duì)鄰近器官的壓迫，臨床上可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)。
病因
1。肺錯(cuò)構(gòu)瘤
發(fā)病原因尚不分清楚，比較容易被接受的假說(shuō)認(rèn)為錯(cuò)構(gòu)瘤是支氣管的片組織在胚胎發(fā)育時(shí)期倒轉(zhuǎn)和脫落被正常肺組織包繞這部分組織，生長(zhǎng)緩慢，也可能在一定時(shí)期內(nèi)不生長(zhǎng)，以后逐漸發(fā)展才形成瘤，錯(cuò)構(gòu)瘤大多數(shù)在40歲以后發(fā)病這個(gè)事實(shí)支持這假說(shuō)。
2。腎錯(cuò)構(gòu)瘤
病因尚不清楚，多發(fā)于中年女性，是由成熟的脂肪組織、平滑肌及畸形血管構(gòu)成。
3。肝錯(cuò)構(gòu)瘤
肝錯(cuò)構(gòu)瘤一般在生長(zhǎng)發(fā)育期形成,伴隨肝門(mén)結(jié)構(gòu)生長(zhǎng)的腫瘤。一些病理學(xué)家認(rèn)為很可能是原始間葉細(xì)胞在胚胎晚期發(fā)育異常，當(dāng)肝形成小葉結(jié)構(gòu)與膽管連接時(shí)發(fā)生。
4。下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤
下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤又稱(chēng)灰結(jié)節(jié)錯(cuò)構(gòu)瘤、下丘腦神經(jīng)元錯(cuò)構(gòu)瘤，是臨床極為罕見(jiàn)的先天性腦組織發(fā)育異常性病變。
5。乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤
乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤與其他部位的錯(cuò)構(gòu)瘤一樣，可能是胚胎期乳腺組織結(jié)構(gòu)錯(cuò)亂，導(dǎo)致乳腺正常結(jié)構(gòu)比例改變，殘留的乳腺管胚芽及纖維、脂肪組織出生后異常生長(zhǎng)，形成一種良性瘤樣增生。腫瘤發(fā)展到一定程度，其生長(zhǎng)速度會(huì)明顯減慢或停止。也有學(xué)者認(rèn)為乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤主要發(fā)生在分娩后或絕經(jīng)期，與影響乳腺組織的激素改變有關(guān)。
【概述】
肺癌的發(fā)病率死亡率正在迅速上升，這是一個(gè)世界性趨勢(shì)，很多發(fā)達(dá)國(guó)家中肺癌占男性常見(jiàn)惡性腫瘤的第一位，占女性常見(jiàn)惡性腫瘤的第二三位。吸煙、被動(dòng)吸煙、環(huán)境污染尤其是大氣污染是促成這一嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)的罪魁禍?zhǔn)祝瑓s又都 是一個(gè)長(zhǎng)期得不到解決的老大難問(wèn)題。另一流行病學(xué)趨勢(shì)就是肺癌組織學(xué)類(lèi)型在男女性別中的顯著變化。鱗癌的發(fā)病度在男性中占的比例大幅度下降(導(dǎo)致肺腺癌的比例相應(yīng)增加)，腺癌的發(fā)病率在女性中繼續(xù)增長(zhǎng)。肺癌嚴(yán)重危害人民健康，威脅人民的生命，但是迄今為止肺癌的治療效果十分令人不滿(mǎn)。
【診斷】
1.X線(xiàn)診斷 為診斷肺癌最常用之手段，其陽(yáng)性檢出率可達(dá)90%以上。包括透視、平片、體層、胸部計(jì)算機(jī)輔助體層(CT)、磁共振(MRI)、支氣管造影等多種方法。由于CT具有高分辨能力，因而被迅速推廣使用。過(guò)去曾經(jīng)采用的支氣管造影、肺動(dòng)脈造影等已漸被其代替。臨床實(shí)踐中的原則是按上述排列次序由簡(jiǎn)而繁、由費(fèi)用少到費(fèi)用多地進(jìn)行檢查。CT的廣泛應(yīng)用始于70年代，它在了解病變之位置、與周?chē)K器之關(guān)系，胸膜小種植或少量積液、節(jié)段性肺不張、縱隔各組淋巴結(jié)腫大、肺仙微小轉(zhuǎn)移灶等方面優(yōu)于普通胸片，但也有其局限性。因?yàn)槟[大淋巴結(jié)并不一定等于轉(zhuǎn)移，經(jīng)常遇見(jiàn)炎性淋巴結(jié)腫大直徑超過(guò)1.5cm，癌性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)小于0.5cm者，故對(duì)單個(gè)腫大淋巴結(jié)只能存疑不能據(jù)以為手術(shù)禁忌。當(dāng)然已經(jīng)融合成團(tuán)時(shí)則應(yīng)該確診為轉(zhuǎn)移所致。普通胸片顯示之病灶比較大(比實(shí)際體積略有放大，可以比較清楚地顯示其密度、邊界、胸膜改變、中心液化等改變，故一定先照平片，有弄不清楚處再作胸部CT。腹部CT對(duì)于觀察腹內(nèi)諸臟器如肝、腎、腎上腺等有無(wú)轉(zhuǎn)移非常有幫助。
肺癌較早期的X線(xiàn)表現(xiàn)不①孤立性球形陰影或不規(guī)則小片浸潤(rùn);②透視下深吸吸氣時(shí)單側(cè)性通氣差，縱隔輕度移向患側(cè);③呼氣相時(shí)出現(xiàn)局限性肺氣腫;④深呼吸時(shí)出現(xiàn)縱隔擺動(dòng);⑤如肺癌進(jìn)展堵塞段或葉支氣管，則堵塞部遠(yuǎn)端氣體逐漸吸收出現(xiàn)節(jié)段不張，這種不張部如并發(fā)感染則形成肺炎或肺膿腫。普通體層片除更清晰地觀察腫物外形、密度、部位、肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大情況外，還可了解較大支氣管(肺段以上)的阻斷、狹窄、外壓、管內(nèi)腫物等情況。
較晚期肺癌可見(jiàn)：肺野或肺門(mén)巨大腫物結(jié)節(jié)，分葉狀，密度一般均勻，邊緣有毛刺，有時(shí)中心液化，出現(xiàn)厚壁、偏心、內(nèi)壁凹凸不平的空洞。當(dāng)腫物堵塞葉或總支氣管出現(xiàn)肺葉或全肺不張，胸膜受累時(shí)可見(jiàn)大量胸液，胸壁受侵進(jìn)可見(jiàn)肋骨破壞。
肺泡細(xì)胞癌也稱(chēng)細(xì)支氣管癌，較少見(jiàn)，且較多見(jiàn)于女性，孤立型常呈小片浸潤(rùn)，緩慢增長(zhǎng)仍易誤診為結(jié)核，但仔細(xì)追隨觀察極可發(fā)現(xiàn)陰影持續(xù)增長(zhǎng)，不管過(guò)程多慢，這一點(diǎn)仍是診斷肺癌的重要依據(jù)，切切不要因?yàn)樯L(zhǎng)遲移瘤或粟粒型肺結(jié)核難以鑒別。
2.纖維支氣管鏡檢查 陽(yáng)性檢出率達(dá)60%～80%，通過(guò)光學(xué)纖維的照明放大圖像使其陽(yáng)性檢出率遠(yuǎn)優(yōu)于硬氣管鏡。檢查時(shí)注意聲帶活支度、隆凸的外形及移動(dòng)度以及各級(jí)(一般達(dá)4～5級(jí))支氣管口的改變?nèi)缒[物、狹窄、潰瘍等，并進(jìn)行涂刷細(xì)胞學(xué)，咬取活檢，局部灌洗等。這種檢查，一般比較完全，也有報(bào)告9%～29%活檢后并發(fā)出血。遇見(jiàn)疑似類(lèi)癌并直觀血運(yùn)豐富的腫瘤應(yīng)謹(jǐn)慎從事，最好避免活檢創(chuàng)傷。
3.痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查 簡(jiǎn)便易行，但陽(yáng)性檢出率不過(guò)50%～80%，且存在1%～2%的假陽(yáng)性。此方法適合于在高危人群中進(jìn)行確診。為了提高檢出率，從咯痰起始就要重視，首先教會(huì)病人從肺的深部咳出真正痰液，不是僅僅是唾液口水，必要時(shí)用藥物刺激引痰。其次要在痰液新鮮時(shí)就挑樣涂片固定，然后染色讀片。
4.經(jīng)皮肺穿刺 適應(yīng)于外周型病變且由于種種原因不適于開(kāi)胸病例，其他方法又未能確立組織學(xué)診斷，內(nèi)科多用。胸外科因具備胸腔鏡檢、開(kāi)胸探查等手段，應(yīng)用較少。目前傾向用細(xì)針，操作較安全，并發(fā)癥較少。陽(yáng)性率在惡性腫瘤中為74%～96%，良性腫瘤則較低50%～74%。并發(fā)癥有氣胸20%～35%(其中約1/4需處理)，小量咯血3%，發(fā)熱1.3%，空氣栓塞0.5%，針道種植0.02%～。
5.縱隔鏡檢查 1954年Harken等首先施行縱隔鏡檢查術(shù)，1959年Carlens等進(jìn)一步完善技術(shù)，為現(xiàn)代縱隔鏡檢查術(shù)奠定基礎(chǔ)。在胸骨上凹部作橫切口，鈍性分離頸前軟組織到達(dá)氣管前間隙，鈍性游離出氣管前通道，置入觀察鏡緩慢通過(guò)無(wú)名動(dòng)脈之后方，觀察氣管旁，氣管支氣管角及隆突下等部們的腫大淋巴結(jié)，先用細(xì)長(zhǎng)針試行抽吸證明不是血管后，用特制活檢鉗解剖剝?nèi)〉没罱M織。綜合大組病例部的陽(yáng)性率39%。另有作者報(bào)道使25%的病例免去不必要的探查。但有的作者報(bào)告假陰性率達(dá)8%。這多半是由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)處于縱隔鏡可抵達(dá) 觀察的范圍之外。目前比較趨于一致的看法是當(dāng)CT可見(jiàn)氣管前、旁及隆突下等(2、4、7)組淋巴結(jié)腫大時(shí)應(yīng)行縱隔鏡檢查。操作在全麻下進(jìn)行，約有0.04%的死亡率，1.2%發(fā)生并發(fā)癥。并發(fā)癥包括氣胸、喉返神經(jīng)麻痹、出血、發(fā)熱等。
6.磁共振成像(MRI) 是新于CT的影像診斷技術(shù)，在肺癌的診斷和定期中它能更清晰地顯示中心型腫瘤與周?chē)K器血管的關(guān)系，它無(wú)需造影劑，借助于流空現(xiàn)象，能良好地顯示出大血管的解剖，從而判斷腫瘤是否侵犯了血管或壓迫包繞血管，如超過(guò)周徑的1/2，切除有困難，如超過(guò)周徑的3/4則不必手術(shù)檢查。腫瘤外侵及軟組織時(shí)MRI也能清晰顯示。
7.骨顯像或發(fā)射型計(jì)算機(jī)體層(ECT) 由于骨病灶部血流增加，成骨活躍和新陳代謝旺盛，親骨的99mTc-MDp(二甲基二磷酸)在骨病灶部位出現(xiàn)濃聚，它比普通X線(xiàn)片提早3～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)病灶，故骨顯像可以較早地發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。如病變已達(dá)中期骨病灶部脫鈣達(dá)其含量的30%～50%以上，X線(xiàn)片與骨顯像都有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，如病灶部成骨反應(yīng)靜止，代謝不活躍，則骨顯像為陰性X線(xiàn)片為陽(yáng)性，二者互補(bǔ)，可以提高診斷度。
8.正電子計(jì)算機(jī)體層(pET) 應(yīng)用2[18Ffluoro-2-deoxy-D-glucose(FDG)作全身正電子發(fā)射體層像(pET)可以發(fā)現(xiàn)意料不到的胸外轉(zhuǎn)移灶。胸外轉(zhuǎn)移病例中無(wú)假陽(yáng)性率，但是在縱隔內(nèi)肉芽腫或其它炎性淋巴結(jié)病變中pET檢查有假陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。這此病例需經(jīng)細(xì)胞學(xué)或活檢證實(shí)。但是無(wú)疑pET能夠使術(shù)前定期更為精確。
【治療措施】
外科治療已被公認(rèn)為治療肺癌的首選方法，根治性切除到目前為止是惟一有可能使肺癌病人獲得治愈從而恢復(fù)正常生活的治療手段。根據(jù)多年來(lái)積累的外科治療效果分析，以下幾條是肺癌的手術(shù)適應(yīng)證：
1.臨床分期為Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期的非小細(xì)胞肺癌，也就是T級(jí)不
【概述】
蟯蟲(chóng)病(enterobiasis)是以引起肛門(mén)、會(huì)陰部瘙癢為特片的一種腸道寄生蟲(chóng)病。世界各地流行極廣，全世界感染人口300～500百萬(wàn)，我國(guó)南方、北方普遍流行，兒童感染率高于成人。尤其集體機(jī)構(gòu)兒童感染率高。國(guó)內(nèi)調(diào)查資料表明兒童感染率達(dá)40%～70%，城市中群居兒童感染率又高于農(nóng)村。在衛(wèi)生條件差的家庭往往多數(shù)成員同時(shí)患病。因素蟯蟲(chóng)病的值得重視的疾病。
【診斷】
如肛門(mén)周?chē)驎?huì)陰部經(jīng)常奇癢，患兒夜間煩燥不安時(shí)，應(yīng)注意有蟯蟲(chóng)病的可能，若能查到蟲(chóng)體、蟲(chóng)卵即可確診。
㈠蟲(chóng)卵檢查法：由于蟯蟲(chóng)特殊的產(chǎn)卵習(xí)性，糞便中蟲(chóng)卵檢出的陽(yáng)性率為5%以下。肛門(mén)外蟲(chóng)卵檢查法有。
1.擦拭法：將棉拭子先置于消毒生理鹽水中，用時(shí)擰干，擦拭肛門(mén)周?chē)诘斡?0%甘油溶液的載玻片上混勻后進(jìn)行鏡檢。也可應(yīng)用牙簽的扁頭插入有50%甘油或1%氫氧化鈉溶液中浸潤(rùn)，然后用其刮拭肛門(mén)周?chē)欛蓿瑢⒐问貌牧嫌蒙w玻片刮下，涂在載玻片上滴50%甘油或1%氫氧化鉀1滴鏡檢。
2.漂浮法：用棉拭子置于生理鹽水中，擠干，擦拭肛門(mén)周?chē)?，然后將棉試子放入有飽和鹽水的試管中，充分振蕩使蟲(chóng)卵洗入鹽水內(nèi)，再漂浮集卵進(jìn)行鏡檢。
3.透明膠紙粘拭法：早晨排便前用透明膠紙粘拭肛門(mén)周?chē)つw，在顯微鏡低倍鏡下檢查，連續(xù)3次，陽(yáng)性率可達(dá)79.4%。該法簡(jiǎn)單，適合普查時(shí)應(yīng)用。
㈡蟲(chóng)體檢查法：患兒入睡后1～3小時(shí)檢視肛門(mén)，如有蟲(chóng)體爬出，可用鑷子挾住入入有酒精的小瓶中保存。因?yàn)橄u蟲(chóng)不一定每晚都爬出排卵，需要連續(xù)觀察3～5天。
【治療措施】
由于蟯蟲(chóng)病患者是本病的傳染源，蟯蟲(chóng)病又極易自身感染、接觸感染、吸入感染等。這樣蟯蟲(chóng)病易廣泛流行，以及在分布上具有兒童集體機(jī)械聚集性和家庭聚集性的特點(diǎn)，因此在治療上應(yīng)同時(shí)集體服藥治療，以達(dá)到根治的目的。
㈠口服藥物：甲苯咪唑(安樂(lè)士)是近年來(lái)臨床廣泛應(yīng)用的廣譜驅(qū)蟲(chóng)藥之一，口服后5%～10%的劑量以腸道收，絕大部分從糞便中排出，單劑1片(100mg)，在2周或4周后分別重服1次。孕婦盡量避免使用。速效腸蟲(chóng)凈(復(fù)方甲苯咪唑)除含有甲苯咪唑100mg外，還含有左旋咪唑25mg。成人2片頓服，1周后蟲(chóng)卵陰轉(zhuǎn)率達(dá)98.5%。腸蟲(chóng)清片，主要成分阿苯達(dá)唑，通過(guò)抑制寄生蟲(chóng)腸壁細(xì)胞的漿微管系統(tǒng)的聚合，阻斷蟲(chóng)體對(duì)多種營(yíng)養(yǎng)及葡萄糖的吸收，導(dǎo)致寄生蟲(chóng)能量之耗竭，致蟲(chóng)體死亡。該藥除殺死成蟲(chóng)及幼蟲(chóng)外，并使蟲(chóng)卵不能孵化，服藥方法：兩歲以上兒童及成人頓服2片(400mg);1～2歲者服1片;1歲以下者及孕婦不宜服用。中藥：使君子，去外皮，炒熟。日劑量每歲1g(一粒半)，1日3次分服，共服3天。服后不能飲水，以免發(fā)生呃逆。若與百部等量服用則效果更佳。
㈡局部用藥：①用2%白陳汞軟膏，或10%氧化鋅油膏涂抹肛門(mén)，既可止癢，又可減少自身重復(fù)感染。②用0.2%龍膽紫和3%百部藥膏擠入肛門(mén)內(nèi)少許，連續(xù)應(yīng)用數(shù)天。③六神丸塞肛治療：中藥六神丸，7歲以下者5粒，8歲以上者10粒，每日1次，共5天，治愈可達(dá)97.10%。④灌腸法：食醋加水3倍，每晚直腸灌注50～60ml，連續(xù)3～5天。中藥灌腸：生百部30g，烏梅15g，加水300ml，煎至100ml，用50～100ml保留灌腸，每晚1次，5～10次為一療程。
【病原學(xué)】
㈠蟯蟲(chóng)的形態(tài)：蟯蟲(chóng)屬尖尾科、蟯蟲(chóng)屬，成蟲(chóng)細(xì)小，乳白色線(xiàn)狀。體前端兩側(cè)的角皮膨大形成頭翼，角皮上有橫紋?？谀也幻黠@，口孔周?chē)腥桨?，咽管末端呈球形。雄蟲(chóng)長(zhǎng)約2～5mm，尾部向腹而卷曲，生殖器官管形，雌蟲(chóng)長(zhǎng)8～13mm，尾端長(zhǎng)而尖細(xì)，生殖器官為雙管型。
蟲(chóng)卵無(wú)色透明，橢圓形，長(zhǎng)50～60m寬20～30m，兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)，一側(cè)扁平，一側(cè)稍凸。卵殼厚而透明，由最內(nèi)層的脂層及兩層殼質(zhì)層組成，殼質(zhì)層有一光滑的蛋白質(zhì)膜。蟲(chóng)卵自蟲(chóng)體排出時(shí)，卵內(nèi)已有一個(gè)蝌蚪形的幼蟲(chóng)。
㈡蟯蟲(chóng)的生涯史：成熟的蟲(chóng)卵被吞食后，蟲(chóng)卵在十二指腸內(nèi)孵化，幼蟲(chóng)沿小腸下行至結(jié)腸發(fā)育為成蟲(chóng)。自吞食蟲(chóng)卵到發(fā)育為成蟲(chóng)，需要15～28天。成蟲(chóng)在小腸下段或大腸前端進(jìn)行交配，雄蟲(chóng)即死亡隨糞便排出。部分雌蟲(chóng)亦可隨糞便排出。妊娠的雌蟲(chóng)在盲腸結(jié)腸移行，頭部可鉆入粘膜吸取營(yíng)養(yǎng)，并可吸血。雌蟲(chóng)一般不腸內(nèi)產(chǎn)卵，當(dāng)患者熟睡時(shí)爬出肛門(mén)受到空氣的刺激開(kāi)始大量排卵，一條雌蟲(chóng)含約5000～17000個(gè)。排卵后的雌蟲(chóng)大都枯萎死亡。粘附在肛門(mén)周?chē)南x(chóng)卵，在溫度及濕度適宜的條件下經(jīng)6小時(shí)左右即可發(fā)育成感染期的成蟲(chóng)。
【病理改變】
蟲(chóng)體在腸內(nèi)不同的發(fā)育階段，可刺激激腸壁及神經(jīng)末梢，造成胃腸神經(jīng)功能失調(diào)。成蟲(chóng)附著于腸粘膜可引起局部炎癥，雌蟲(chóng)穿入深層腸粘膜寄生后可引起潰瘍、出血、粘膜下膿腫。在少數(shù)情況下蟯蟲(chóng)亦可侵入腸壁及腸外組織，引起以蟲(chóng)體(或蟲(chóng)卵)為中心的肉芽腫。蟯蟲(chóng)的異位損害侵襲部位非常廣泛，最常見(jiàn)的是女性生殖系統(tǒng)、盆腔、腹腔臟器等。肺及前列腺的損害亦有報(bào)道。由于異位損害的器官不同，患者可表現(xiàn)出多種多樣的臨床癥狀及不同的體征，常常造成誤診。蟯蟲(chóng)肉芽腫的形成肉眼所見(jiàn)為白色中心微黃色的小結(jié)節(jié)。組織切片顯示外層為膠原纖維的被膜，內(nèi)層為一肉芽組織包燒著的中心壞死區(qū)，壞死區(qū)內(nèi)有蟲(chóng)體或蟲(chóng)卵。
【臨床表現(xiàn)】
㈠肛門(mén)周?chē)驎?huì)陰部瘙癢：是由蟯蟲(chóng)產(chǎn)生的毒性物質(zhì)和機(jī)械刺激所產(chǎn)生，夜間尤甚，影響睡眠，小兒哭鬧不安。由于奇癢抓破后造成肛門(mén)周?chē)つw脫落、充血、皮疹、濕疹。甚而誘發(fā)化膿性感染。
㈡消化道癥狀：蟯蟲(chóng)鉆入腸粘膜，以及在胃腸道內(nèi)機(jī)械或化學(xué)性刺激可引起食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。
㈢精神癥狀：由于寄生蟲(chóng)在體內(nèi)排出的代謝產(chǎn)物，導(dǎo)致精神興奮，失眠不安，小兒夜驚咬指等。小兒的異嗜癥狀，蟯蟲(chóng)病患者最為常見(jiàn)，如嗜食土塊、煤渣、食鹽等。
㈣其他癥狀：由于蟯蟲(chóng)的異位寄生所引起，如：陰道炎、輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎等。也可侵入闌尾發(fā)生闌尾炎，甚止發(fā)生腹膜炎。
【預(yù)防】
蟯蟲(chóng)的壽命較短，一般在腸道內(nèi)只能生存1～2月，若能杜絕重復(fù)感染，注意個(gè)人衛(wèi)生，不經(jīng)特殊治療即可自愈。但是蟯蟲(chóng)的抵抗力強(qiáng)，很快發(fā)育至感染期，不需中間宿主，不離開(kāi)人體就可再感染。因此預(yù)防的措施，原則要法語(yǔ)是：治療與預(yù)防同時(shí)進(jìn)行，個(gè)人防治與集體防治同時(shí)進(jìn)行。要大小宣傳蟯蟲(chóng)病的危害，感染的方式，預(yù)防和治療的意義等。使家長(zhǎng)、老師、保育員有充分認(rèn)識(shí)，教育兒童養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，飯前洗手，勤剪指甲，不吸吮手指等。勤換洗內(nèi)褲、被褥。集體兒童單位要嚴(yán)重分鋪，床位間有一定的距離。衣服、玩具、食器定期消毒?？捎?.5%磺溶液處理5分鐘，或0.05%碘溶液處理1小時(shí)，蟲(chóng)卵可全部殺死。這種低濃度的碘對(duì)人體皮膚沒(méi)有刺激性，是有效而又簡(jiǎn)便的消毒劑。對(duì)蟯蟲(chóng)病的預(yù)防強(qiáng)調(diào)應(yīng)用綜合性的防治措施，這樣才可有效地防止再感染，達(dá)到消滅蟯蟲(chóng)病的目的。
