結(jié)腸直腸損傷
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【概述】
結(jié)腸直腸損傷平時多因工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)外傷、交通事故、生活意外及毆斗所致，以腹部閉合性損傷為多見。發(fā)生率在腹部內(nèi)臟傷中次于小腸、脾臟、肝臟、腎臟損傷而居第5位。結(jié)腸、直腸傷的危險性在于傷后腸內(nèi)容物流入腹腔引起嚴(yán)重的細(xì)菌性腹膜炎，時間較久或腸內(nèi)容較多者會發(fā)生中毒性休克。
【診斷】
1.外傷史 有腹部或其他附近部位遭受外傷病史或有腸鏡檢查病史，傷后出現(xiàn)腹部疼痛或其他不適癥狀。
2.臨床表現(xiàn)
⑴腹痛與嘔吐：結(jié)、直腸穿孔或大塊毀損，腸腔內(nèi)糞便溢入腹腔后即有腹痛、嘔吐。疼痛先局限于穿孔部，隨之?dāng)U散至全腹部而成彌漫性腹膜炎，有全腹部疼痛。
⑵腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張及反跳痛。穿孔或破裂部位疼痛最明顯。
⑶腸鳴音減弱甚至消失。
⑷直腸指檢：直腸低位損傷可觸及損傷部位呈空洞感覺，指套上并有血跡，結(jié)腸損傷僅少數(shù)有血跡。
3.血常規(guī)檢查 白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。
4.X線照片 對閉合性損傷，病人情況允許立位照片時，大都可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。
5.B超、CT、MRI 有以上檢查不能明確診斷，可選擇性地用其中任何一二項檢查以助診斷。
【治療措施】
(一)一期縫合修補穿孔或腸切除吻合術(shù)
隨著抗生素、手術(shù)、圍手術(shù)期處理，全靜脈營養(yǎng)的進(jìn)步，結(jié)腸、直腸創(chuàng)傷處理近年國內(nèi)外均有向一期手術(shù)方面的改變。優(yōu)點是一期縫合住院時間短、治愈時間縮短，一次完成治療，避免了人工肛門給病人帶來的精神上、生理上和再次還納手術(shù)的痛苦。
1.適應(yīng)證?、偈軅嗍中g(shù)時間在6h以內(nèi);②糞便外溢少，污染腹腔較輕;③單一結(jié)、直腸傷，無合并其他內(nèi)臟傷或合并傷不重;④病人全身情況較好;⑤年輕;⑥右半結(jié)腸損傷;⑦平時創(chuàng)傷或戰(zhàn)時戰(zhàn)線穩(wěn)定。傷員手術(shù)后能留在手術(shù)單位觀察1周以上者。
2. 手術(shù)方法
⑴穿孔縫合修補術(shù)：適于游離腸段如橫結(jié)腸、降結(jié)腸穿孔;在固定的升、降結(jié)腸穿孔縫合修補之前，必須充分游離該段結(jié)腸，必要時斷肝結(jié)腸韌帶或脾結(jié)腸韌帶，并切開同側(cè)側(cè)腹膜，檢查穿孔前后壁。穿孔部先作全層縫合，再作漿肌層縫合。
⑵結(jié)腸切除對端吻合術(shù)：適于結(jié)腸近距離內(nèi)多個穿孔或完全橫斷傷，大塊毀損傷，在清創(chuàng)后，斷端修剪整齊后行端對端吻合術(shù)，第一層作全層連續(xù)縫合，再作漿肌層間斷縫合。
⑶右半結(jié)腸切除、回腸末端與橫結(jié)腸吻合術(shù)：適于升結(jié)腸、盲腸嚴(yán)重毀損傷。切開右側(cè)側(cè)腹膜，將盲腸上升結(jié)腸游離，切斷肝結(jié)腸韌帶，切除右半結(jié)腸與回腸末端，作回腸與橫結(jié)腸對端吻合術(shù)。第一層作全層連續(xù)縫合，第二層用絲淺作間斷倫勃縫合。
3.并發(fā)癥的防治 結(jié)、直腸損傷行手術(shù)治療后最常見的并發(fā)癥為吻合口裂漏。
⑴原因：結(jié)腸本身血循環(huán)差、壁薄，腸腔內(nèi)含有大量細(xì)菌和很多糞便，如術(shù)后結(jié)腸脹氣，吻合口張力大，縫合不夠細(xì)致，就容易發(fā)生吻合口裂漏。
⑵診斷：一期縫(吻)合后，如術(shù)后10天內(nèi)突然發(fā)生腹痛、嘔吐、有腹膜刺激征、脈快、體溫升高、血壓下降，腸鳴音減弱或腹內(nèi)引流物內(nèi)有糞便樣物溢出，白細(xì)胞增高，超聲檢查有腹內(nèi)積液，即可確診。
⑶治療：再次手術(shù)。進(jìn)腹后用大量等滲鹽水清洗腹腔，將縫(吻)合處結(jié)腸處置，將一期縫(吻)合改二期手術(shù)，腹內(nèi)置雙套管引流，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引。
(二)分期手術(shù)
在第一次世界大戰(zhàn)時，因當(dāng)時手術(shù)技術(shù)操作受限，抗感染藥缺少，圍手術(shù)期處理欠妥，當(dāng)時大腸傷用一期縫(吻)合方式進(jìn)行，死亡率55%～60%。第二次世界大戰(zhàn)改為分二期手術(shù)，死亡率降至35%，在美軍侵朝戰(zhàn)爭中，分期手術(shù)死亡率降至15%。故分期手術(shù)沿用至今仍為許多外科醫(yī)師所推薦。
1.適應(yīng)證
①受傷距手術(shù)時間超過6h;②腹腔內(nèi)糞便污染較重;③合并全身多發(fā)性傷或腹內(nèi)多器官傷;④病人全身情況較差，不能耐受較長時間手術(shù);⑤年紀(jì)較大;⑥左半結(jié)腸損傷;⑦戰(zhàn)時大量傷員，處理后不能留治在該救護(hù)站繼續(xù)留治觀察一周以上者。
2.手術(shù)方法
⑴結(jié)腸外置術(shù)：適于結(jié)腸的游離部分如橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸多處破裂傷。探查后另作切口將損傷腸襻提于腹壁外，并在其系膜血管弓下戳一小孔，用腸線玻璃管作為支撐管，將損傷腸襻固定于腹壁外，以防回縮入腹腔。
⑵損傷腸襻縫合加近端外置術(shù)：適于升、降結(jié)腸和直腸等固定腸襻損傷。術(shù)中必須切開其旁的側(cè)腹膜，損傷腸襻游離，創(chuàng)口清創(chuàng)，探查有無多個穿孔后，將傷口一期雙層縫合后放入原位，再在其近端游離結(jié)腸作造口術(shù)。如直腸傷縫合后取乙狀結(jié)腸造口，降結(jié)腸傷縫合后作橫結(jié)腸造口。以達(dá)到糞流改道，促使傷處愈合。
⑶縫合加外置術(shù)：在游離的結(jié)腸襻如橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸傷、將損傷腸襻傷口清創(chuàng)、縫合后外置于腹壁外，術(shù)后可從腹壁外觀察到傷口愈合情況，如愈合良好，10天左右放回腹腔，如不愈合，拆除縫線，則仍為一腸襻式造口術(shù)，待二期還納。
⑷直腸損傷縫合加乙狀結(jié)腸造口術(shù)：直腸損傷多數(shù)為腹膜外直腸傷，應(yīng)作直腸損傷處清創(chuàng)、傷口縫合，其近端乙狀結(jié)腸造口以使糞流改道。乙狀結(jié)腸造口遠(yuǎn)端用生理鹽水充分清洗，并放入甲硝唑溶液，骶骨前直腸后放置煙卷引流(圖22-3)。術(shù)后3～4天拔出引流。傷口愈合后4周再作二期手術(shù)，將外置乙狀結(jié)腸切除后吻合。
3.結(jié)腸造口或外置術(shù)后并發(fā)癥
⑴造口近端扭轉(zhuǎn)：因造口處結(jié)腸方位放的不恰當(dāng)，發(fā)生扭轉(zhuǎn)，術(shù)后糞便排出困難引起梗阻。預(yù)防：①手術(shù)中必須將結(jié)腸帶置于腹壁側(cè);②造口的結(jié)腸襻必須充分游離，外置應(yīng)無張力。處理：輕度扭轉(zhuǎn)，可用手指擴張后在造口處放一粗軟橡皮管于近端支撐使其排出糞便;嚴(yán)重扭轉(zhuǎn)致血循環(huán)障礙，發(fā)生結(jié)腸壞死或腹膜炎者應(yīng)即再次手術(shù)重作造口。
⑵造口回縮：原因：①造口或處置的結(jié)腸上下端游離不夠充分;②造口在皮膚外短于3cm;③造口外露雖然較長，但血循環(huán)差，術(shù)后發(fā)生壞死回縮;④造口與腹壁各層縫合固定不牢，縫線脫落;⑤用腸襻式造口，結(jié)腸尚未與周圍形成粘連即拔除了支撐的玻璃棒致造口退縮。治療：輕度回縮，周圍已形成粘連，糞便可能會污染傷口，先可觀察，如回縮到腹腔內(nèi)引起腹膜炎，應(yīng)緊急手術(shù)，切除壞死腸襻后在近端活動段結(jié)腸上另作造口。
⑶造口旁小腸脫出：造口處如周圍肌肉分離過多，結(jié)腸未能與腹膜，腹外斜肌腱膜逐層嚴(yán)密縫合，術(shù)后腸功能恢復(fù)后，小腸不規(guī)則蠕動有時會從造口旁脫出，此種多見于乙狀結(jié)腸外置或造口。發(fā)生后應(yīng)立即將小腸還納于腹腔，重新縫合固定結(jié)腸。
⑷乙狀結(jié)腸內(nèi)疝：如乙狀結(jié)腸外置或造口時，未將乙狀結(jié)腸與其旁的壁層腹膜縫合固定，遺留一腔隙，術(shù)后小腸蠕動恢復(fù)后，小腸從乙狀結(jié)腸外側(cè)間隙脫入盆腔引起內(nèi)疝，甚至?xí)l(fā)生腸梗阻或絞窄性腸壞死。明確診斷后應(yīng)盡快手術(shù)將小腸復(fù)位，小腸如嵌頓壞死者行腸切除吻合術(shù)，術(shù)中應(yīng)縫補結(jié)腸旁間隙，防止再次形成內(nèi)疝。
⑸造口粘膜脫出：原因：①造口的結(jié)腸露于腹壁外過長;②造口處狹窄，術(shù)后部分梗阻，或術(shù)后有便秘以致常要用力排便，時間久后即發(fā)生粘膜松弛脫出，少數(shù)脫出長達(dá)10cm以上。這種并發(fā)癥是逐漸發(fā)生的，久后傷員已成習(xí)慣，可在便后用手自行還納。
⑹造口狹窄：原因：①造口處皮膚或腱膜開口過小;②造口旁切口感染愈合后瘢痕收縮狹窄;③造口術(shù)后忽視了定時手指擴肛。如為輕度狹窄，糞便尚可流出，盡早作二期手術(shù)閉合造口，如狹窄引起梗阻，則需手術(shù)切開造口處結(jié)腸及周圍瘢痕組織，擴大造口。
⑺切口感染及切口裂開：結(jié)腸傷多有腹腔污染，手術(shù)后切口感染率都較高，如手術(shù)距受傷時間較長，造口或外置結(jié)腸方法不當(dāng)，特別是在剖腹探查的切口上造口或外置，手術(shù)后糞便流入切口后，更易發(fā)生切口感染，一旦感染易發(fā)生全層裂開，小腸外露，增加后期處理的困難甚至威脅生命。預(yù)防：造口或外置結(jié)腸時不要放在原切口上應(yīng)另作切口，手術(shù)完在關(guān)腹前用大量等滲鹽水沖洗腹腔，并放置抗生素溶液。已發(fā)生全腹壁切口裂開，糞便流入腹腔，必須及時手術(shù)，在原造口近端另作造口使糞流改道，不再污染切口與腹腔。
4.結(jié)腸造口閉合術(shù)
⑴閉合條件：結(jié)腸造口閉合時間早晚，取決于：①傷員的全身情況是否恢復(fù);②局部炎癥有無控制，如局部有感染，應(yīng)延遲到感染控制后進(jìn)行;③造口遠(yuǎn)端的結(jié)腸縫(吻)合口肯定愈合;④腹部多臟器損傷時，其他傷部都已痊愈;⑤X線鋇灌腸確知遠(yuǎn)端通暢;⑥閉合前作好腸道的消毒準(zhǔn)備。
⑵閉合時機：一般造口后4～6周，但如傷員全身情況未恢復(fù)或腹腔傷口感染未愈可延期進(jìn)行。
⑶閉合方法：取決于造口或外置的部位與方法，主要目的的是恢復(fù)腸道正常的連續(xù)性和功能。將原造口處結(jié)腸及其周圍組織切除，游離造口上下端結(jié)腸，在完全無張力情況下作端對端吻合，在吻合口附近置雙套管引流，術(shù)后持續(xù)吸引。然后縫合腹壁各層組織，并嚴(yán)密觀察，每天擴肛一次，防止吻合口瘺。必須指出，此手術(shù)死亡率為0.5～1%，因而也不要認(rèn)為手術(shù)無危險。
⑷閉合術(shù)并發(fā)癥：常見有吻合口裂漏，發(fā)生原因為閉合手術(shù)時兩斷端游離不充分，吻合口張力較大;或吻合口血循環(huán)不良，加上術(shù)后結(jié)腸如脹氣，因而發(fā)生吻合口裂開，吻合口瘺致腹膜炎。此時應(yīng)即時確診，手術(shù)引流，并重作造口。
其次為切口感染，多因術(shù)前全身、局部及腸道準(zhǔn)備不充分，細(xì)菌污染，全身情況差，致切口感染，切口裂開。積極對癥治療，多可痊愈。
【病因?qū)W】
1.鈍性傷 腹部遭受重物撞擊，如工傷、車禍、墜落、摔跌、毆斗、拳擊等鈍性暴力打擊，大腸位于后腹壁與前腹撞擊力之間，致使腸壁受傷，穿孔或斷裂。
2.刀刺傷 戰(zhàn)時見于刺刀傷，平時多見于毆斗、兇殺、搶劫等治安事故。
3.火器傷 戰(zhàn)時彈片、槍彈傷，常有合并小腸或腹腔、全身其他器官損傷。
4.醫(yī)源性損傷 乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢查致結(jié)腸穿孔，目前并不罕見。筆者所統(tǒng)計的468例腹部傷有3例為纖維結(jié)腸鏡致結(jié)腸損傷。
【臨床表現(xiàn)】
1.挫傷(血腫)
2.撕裂傷
⑴未穿孔(非全層或漿膜撕裂);
⑵穿孔(全層，但未完全橫斷);
⑶大塊毀損(撕脫、復(fù)雜性、破裂、組織丟失、明顯糞便污染)。
3.臨床表現(xiàn)
⑴腹痛與嘔吐：結(jié)、直腸穿孔或大塊毀損，腸腔內(nèi)糞便溢入腹腔后即有腹痛、嘔吐。疼痛先局限于穿孔部，隨之?dāng)U散至全腹部而成彌漫性腹膜炎，有全腹部疼痛。
⑵腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張及反跳痛。穿孔或破裂部位疼痛最明顯。
⑶腸鳴音減弱甚至消失。
⑷直腸指檢：直腸低位損傷可觸及損傷部位呈空洞感覺，指套上并有血跡，結(jié)腸損傷僅少數(shù)有血跡。
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結(jié)腸和直腸他們之間是有區(qū)別的，比如說結(jié)腸能夠分為四個部分，而直腸指的是從肛門邊緣一直向上大約15公分左右的一段大腸。在直腸附近的脂肪是比較多的。這些年來，直腸或者結(jié)腸發(fā)病率都比較高，尤其是直腸癌或者是結(jié)腸癌，這和人們飲食條件有一定的關(guān)系，平時一定要預(yù)防這方面的疾病。
結(jié)腸與直腸的區(qū)別
結(jié)腸colon在右髂窩內(nèi)續(xù)于盲腸
在第3骶椎平面連接直腸。結(jié)腸分升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸4部，大部分固定于腹后壁，結(jié)腸的排列酷似英文字母“M”，將小腸包圍在內(nèi)。結(jié)腸的直徑自其起端6cm，逐漸遞減為乙狀結(jié)腸末端的2.5cm，這是結(jié)腸腸腔最狹細(xì)的部位。
直腸是自肛緣起向上15cm的一段大腸。
直腸周圍多脂肪、無縱帶，位于膀胱和生殖器官的背側(cè)。直腸的動脈血供主要是來自腸系膜下動脈的直腸上動脈，來自髂內(nèi)動脈的直腸中動脈和來自髂內(nèi)動脈的直腸下動脈。直腸病變大部分可以通過直腸指檢明確診斷，而結(jié)腸病變要做電子腸鏡才能診斷。
,結(jié)腸與直腸是有區(qū)別的,二者不是同一事物，結(jié)腸在右髂窩內(nèi)續(xù)于盲腸，直腸在盆膈以上的部分稱為直腸盆部,盆部的下段腸腔膨大,稱為直腸壺腹.癌癥病人經(jīng)過手術(shù)、放療、化療等綜合治療，腫瘤可能已經(jīng)縮小或消除，但機體受癌細(xì)胞侵襲及各種治療的副作用的影響，體質(zhì)一般都比較虛弱，需要定期復(fù)查，同時可以定期中醫(yī)藥抗癌鞏固治療，鞏固成果，有效的控制復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。食物多樣化，營養(yǎng)藥均衡，飲食上忌硬食物或辛辣刺激食物，禁忌魚蝦蟹，牛羊肉，多食菌類食物，膳食要營養(yǎng)充足，合理的飲食護(hù)理能促進(jìn)病人早日恢復(fù)，并減少合并癥發(fā)生。
結(jié)腸和直腸是不一樣的，結(jié)腸分為四個部位，包括升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸以及乙狀結(jié)腸，直腸是從肛門邊緣部位起一直向上十五公分的一段大腸，直腸附近一般都是脂肪。
結(jié)腸colon在右髂窩內(nèi)續(xù)于盲腸，在第3骶椎平面連接直腸。結(jié)腸分升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸4部，大部分固定于腹后壁，結(jié)腸的排列酷似英文字母“M”，將小腸包圍在內(nèi)。結(jié)腸的直徑自其起端6cm，逐漸遞減為乙狀結(jié)腸末端的2.5cm，這是結(jié)腸腸腔最狹細(xì)的部位。
直腸是自肛緣起向上15cm的一段大腸。直腸周圍多脂肪、無縱帶，位于膀胱和生殖器官的背側(cè)。直腸的動脈血供主要是來自腸系膜下動脈的直腸上動脈，來自髂內(nèi)動脈的直腸中動脈和來自髂內(nèi)動脈的直腸下動脈。直腸病變大部分可以通過直腸指檢明確診斷，而結(jié)腸病變要做電子腸鏡才能診斷。
,結(jié)腸與直腸是有區(qū)別的,二者不是同一事物，結(jié)腸在右髂窩內(nèi)續(xù)于盲腸，直腸在盆膈以上的部分稱為直腸盆部,盆部的下段腸腔膨大,稱為直腸壺腹.癌癥病人經(jīng)過手術(shù)、放療、化療等綜合治療，腫瘤可能已經(jīng)縮小或消除，但機體受癌細(xì)胞侵襲及各種治療的副作用的影響，體質(zhì)一般都比較虛弱，需要定期復(fù)查，同時可以定期中醫(yī)藥抗癌鞏固治療，鞏固成果，有效的控制復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。食物多樣化，營養(yǎng)藥均衡，飲食上忌硬食物或辛辣刺激食物，禁忌魚蝦蟹，牛羊肉，多食菌類食物，膳食要營養(yǎng)充足，合理的飲食護(hù)理能促進(jìn)病人早日恢復(fù)，并減少合并癥發(fā)生。
無論是哪類疾病都是有著區(qū)別的，區(qū)別就是意味著需要使用不同的方式進(jìn)行治療。只有這樣病情才能夠能夠控制。對于結(jié)腸直腸息肉而言，其實是兩種不同的病癥，結(jié)腸息肉和直腸息肉。那么，下面就來介紹一些出現(xiàn)結(jié)腸直腸息肉該怎樣進(jìn)行有效的治療措施？
結(jié)腸息肉的發(fā)生可能與以下因素有關(guān)，具體介紹如下：
1.感染
有報道認(rèn)為腺瘤性息肉的發(fā)生與病毒感染有關(guān)；
2.年齡
結(jié)腸息肉的發(fā)病率隨年齡的增大而增高；
3.胚胎異常
幼年性息肉病多為錯構(gòu)瘤，可能與胚胎發(fā)育異常有關(guān)；
4.生活習(xí)慣
食物中含纖維多息肉的發(fā)生就少，反之就多，吸煙也與腺瘤性息肉的密切關(guān)系，吸煙史在20年以內(nèi)者多發(fā)生小的腺瘤，而吸煙史在20年以上者多伴發(fā)大的腺瘤；
5.遺傳
某些多發(fā)性息肉的發(fā)生與遺傳有關(guān)，患者由其父母生殖細(xì)胞內(nèi)遺傳得到有缺陷的抑癌基因ApC等位基因，而結(jié)腸上皮內(nèi)的另一個ApC等位基因在出生時是正常的，以后當(dāng)此等位基因發(fā)生突變時，則在突變部位發(fā)生腺瘤，這種突變稱為體細(xì)胞突變。
臨床表現(xiàn)
1.間斷性便血或大便表面帶血，多為鮮紅色，致大出血者不少見；繼發(fā)炎癥感染可伴多量黏液或黏液血便，可有里急后重，便秘或便次增多，長蒂或位置近肛者可有息肉脫出肛門，也有引致腸套疊外翻脫垂者。
2.少數(shù)患者可有腹部悶脹不適，隱痛或腹痛癥狀。
3.直腸指診可觸及低位息肉。
4.肛鏡，直乙鏡或纖維結(jié)腸鏡可直視見到息肉。
5.鋇灌腸可顯示充盈缺損。
檢查
1.直腸指診可觸及低位息肉。
2.肛鏡、直乙鏡或纖維結(jié)腸鏡可直視見到息肉。
3.鋇灌腸可顯示充盈缺損。
診斷
1.便血或黏液膿血便史。
2.肛診或腸鏡發(fā)現(xiàn)息肉。
3.鋇灌腸見多少不一充盈缺損。
治療
1.手術(shù)治療
（1）單個息肉可行切除，加病檢同時進(jìn)行。
（2）多發(fā)息肉或息肉較大有惡變征，可經(jīng)肛門肛窺腸鏡進(jìn)行病理活檢，以除外惡變。
（3）低位或長蒂脫出息肉可用肛窺，直乙鏡，套扎或經(jīng)肛門直接切除。
（4）廣基或多發(fā)息肉可經(jīng)腹、會陰、骶尾部行腸壁腸段部分切除。
（5）高位息肉可行纖維結(jié)腸鏡高頻電切。
（6）息肉有癌變應(yīng)按腫瘤行根治性切除術(shù)。
2.藥物治療
（1）一般小量出血，以口服抗生素及止血藥或中藥口服或灌腸為主。
（2）較大量出血除用止血藥物和抗生素、輸液補充電解質(zhì)維生素外，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，如備血等。
（3）出血量大于800ml或血壓不能維持，應(yīng)及時輸血并行剖腹手術(shù)治療。
以上文章的內(nèi)容，讓我們清楚的掌握了，出現(xiàn)結(jié)腸直腸息肉該怎樣進(jìn)行相對應(yīng)的治療。只有通過正確的治療措施，才能夠助于患者早日得到康復(fù)。其實，無論是什么病癥，只要是和腸道有關(guān)的，都是需要注意平時的飲食情況，盡量以助消化的食物為主，對病情非常有益。
【概述】
直腸息肉是直腸良性腫瘤的一種，是直腸內(nèi)有粘膜覆蓋的腫物，呈小的結(jié)節(jié)狀粘膜隆起或為大的帶蒂的腫物，一般為單個，少數(shù)為多個，若很多息肉聚集直腸或累及結(jié)腸者謂之息肉病。息肉源于炎癥的稱炎性息肉;粘膜呈增生性改變的無蒂結(jié)節(jié)稱增生性息肉;由腸上皮生長的有腺瘤性息肉、絨毛乳頭狀腺瘤息肉，此類息肉容易惡變。
【診斷】
1.便血
為鮮血，被蓋于糞便表面而不與其混合，若出血量較多或反復(fù)出血可致貧血。少數(shù)有下墜感，有時蒂長的息肉可隨排便脫出肛外。
2.直腸指檢
位于直腸下中段的息肉，指檢可觸及柔軟、光滑、活動的結(jié)節(jié)。
3.直腸鏡檢
可見腺瘤性息肉呈圓形、表面粘膜淡紅色且有光澤。絨毛乳頭狀瘤為分葉狀，形狀菜花，軟如海綿的大息肉。炎性息肉蒂長色紅。增生性息肉多呈丘狀隆起性結(jié)節(jié)。
4.若發(fā)現(xiàn)多個息肉時，宜作乙狀鏡或纖維結(jié)腸鏡檢，排除多發(fā)息肉及結(jié)腸息肉病。
5.直腸盧肉有時可為其它病的一種局部表現(xiàn)，如黑斑息肉綜合征，良性淋巴樣息肉病，以及家族性息肉病綜合征等。以上多為全消化道多發(fā)性息肉，并伴其它相應(yīng)臨床表現(xiàn)。
【治療措施】
除小的丘狀隆起性增生性息肉可定期檢查嚴(yán)密觀察外，一般應(yīng)行手術(shù)治療。
1.電灼
小的息肉，粘膜光滑無惡變傾向者，可直接燒灼。帶蒂息肉可在蒂根部置套圈灼切。
2.套扎
對直徑1cm左右的息肉，用套扎器將膠圈置于蒂根部，使之逐漸缺血脫落。
3.手術(shù)切除
粗蒂或基底較廣的息肉疑有惡變，以及較大的息肉，距肛門6～7cm內(nèi)者，可在鞍麻下經(jīng)肛門在息肉根部縫扎粘膜切除息肉。上述方法不能切除者，可經(jīng)腹或經(jīng)骶切開直腸切除息肉。
很多疾病都是從小病引起的，人們身體平時出現(xiàn)疼痛感都沒覺得多嚴(yán)重，等到拖到一定期限后，檢查菜發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了嚴(yán)重的疾病。人們吃任何食物都需要通過腸胃進(jìn)行消化吸收，所以在人們看來不可能的事情發(fā)病率也非常的高。直腸粘膜病變是直腸炎引起的，具體的來了解下吧。
一、概述
直腸炎，輕度患者會只有粘膜發(fā)炎，嚴(yán)重的患者可能累及到粘膜下層、肌層、甚至是直腸周圍的組織，有的患者只是一部分直腸粘膜受累，有的時候直腸粘膜會全部發(fā)炎，但也可以使結(jié)腸部分都會有炎癥。直腸炎比較常見于體質(zhì)虛弱并且抵抗力低下、心、肺、肝、胃腸道疾病和呼吸道感染等，都會導(dǎo)致直腸發(fā)炎，嚴(yán)重的患者需要立刻到醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療。下面具體介紹直腸炎的發(fā)病原因和和治療方式。
二、步驟/方法：
1、
直腸炎的發(fā)病原因。異物損傷，直腸內(nèi)異物損傷都可引發(fā)直腸炎;中毒和感染癥，滅鼠藥或者是重金屬等引發(fā)的傳染病繼發(fā)于直腸炎;良性腫瘤惡變，是直腸炎的發(fā)病原因;飲食因素，高脂肪、高蛋白、低纖維素的飲食都與直腸炎相關(guān)。2、
直腸炎的發(fā)病癥狀。典型癥狀是直腸疼痛，腹痛，里急后重，老年大便失禁，便秘，腹瀉與便秘交替等;癥狀有腹瀉、腹痛、腹脹等情況，并且會有便秘與腹瀉交替的現(xiàn)象，便中會含有粘液以及血絲等;直腸炎也可引起肛門疼痛。3、
直腸炎的治療方式。病人應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)休息，并且食用清淡、少渣并且營養(yǎng)豐富無刺激的食物;全身治療，可以按照病情口服、肌注或者是靜滴抗生素等;局部治療，可以使用生理鹽水、鞣酸、高錳酸鉀溶液灌洗直腸。三、注意事項：
直腸炎的并發(fā)癥。有肛竇炎，腸狹窄，腸息肉、結(jié)腸惡變，缺鐵性貧血，肛管炎等;預(yù)防直腸炎可以通過瑜珈、太極和深層放松同樣能減低患直腸炎的幾率。
【概述】
直腸癌是指從齒線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。直腸癌位置低，容易被直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡診斷。但因其位置深入盆腔，解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)不易徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。中下段直腸癌與肛管括約肌接近，手術(shù)時很難保留肛門及其功能是手術(shù)的一個難題，也是手術(shù)方法上爭論最多的一種疾病。我國直腸癌發(fā)病年齡中位數(shù)在45歲左右。青年人發(fā)病率有升高的趨勢。
【診斷】
一般在臨床上應(yīng)對大便出血的病人予以高度警惕，不要輕率地診斷為痢疾、內(nèi)痔等，必須進(jìn)一步檢查以排除癌腫的可能性。對直腸癌的早期診斷，必須重視直腸指檢、直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡等檢查方法的應(yīng)用。
(一)直腸指檢 約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。但目前仍有一些醫(yī)師對可疑直腸癌患者不作這一常規(guī)檢查，以致延誤診斷和治療。實際上這種診斷方法簡單可行，經(jīng)過直腸指檢還可判斷捫及腫塊的大小和浸潤程度，是否固定，有無腸壁外、盆腔內(nèi)種植性腫塊等。
(二)直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查 直腸指檢后應(yīng)再作直腸鏡檢查，在直視下協(xié)助診斷，觀察腫塊的形態(tài)、上下緣以及距肛門緣的距離，并采取腫塊組織作病理切片檢查，以確定腫塊性質(zhì)及其分化程度。位于直腸中、上段癌腫，手指無法觸到，采用乙狀結(jié)腸鏡檢是一種較好的方法。
(三)鋇劑灌腸、纖維結(jié)腸鏡檢 對直腸癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查，僅為排除結(jié)腸直腸多發(fā)性腫瘤時應(yīng)用。
【治療措施】
直腸癌的治療目前仍以外科手術(shù)為主，化療為輔，放射治療有一定的作用。
(一)手術(shù)治療 分根治性和姑息性兩種。
1.根治性手術(shù) 手術(shù)方式根據(jù)癌腫在直腸的位置而定。直腸壁內(nèi)有粘膜下淋巴叢和肌間淋巴叢兩個系統(tǒng)，癌細(xì)胞在腸壁內(nèi)淋巴系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移不多見。一旦癌細(xì)胞穿透腸壁，就向腸壁外淋巴系統(tǒng)擴散。一般首先累及癌腫同一水平或稍高處的腸旁淋巴結(jié)，然后向上逐漸累及與痔上動脈伴行的中間淋巴結(jié)群，終至腸系膜下動脈旁淋巴結(jié)群。上述向上方的淋巴轉(zhuǎn)移是直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移方式。如癌腫位于直腸下段，癌細(xì)胞也可以橫向沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及閉孔淋巴結(jié)，或沿痔中動脈流至髂內(nèi)淋巴結(jié)。有時癌細(xì)胞也可以向下穿過肛提肌，沿痔下動脈引流至坐骨直腸窩內(nèi)淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)，由于直腸上段癌的淋巴轉(zhuǎn)移方向幾乎均向上，手術(shù)切除癌腫鄰近和在此平面以上的淋巴組織，即可達(dá)到根治目的，手術(shù)有保留肛括約肌的可能。直腸下段癌的淋巴轉(zhuǎn)移雖主要也是向上，但同時尚有橫向轉(zhuǎn)移至髂內(nèi)淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)的可能，根治性手術(shù)需包括直腸肛管周圍組織和肛提肌，故無法保留肛括約肌。具體手術(shù)方式見下：
虛線網(wǎng)示腸壁內(nèi)淋巴系統(tǒng)
1.乙狀結(jié)腸動脈 2.痔上動脈 3.結(jié)腸左動脈 4.髂內(nèi)淋巴結(jié) 5.閉孔淋巴結(jié) 6.肛提肌 7.腹股溝淋巴結(jié)
(1)經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除(Miles手術(shù))：適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動脈根部或結(jié)腸左動脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應(yīng)的動脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口(人工肛門)，會陰部傷口一期縫合或用紗布填塞。此手術(shù)切除徹底，治愈率高。
虛線示切除范圍
1.主動脈周圍淋巴結(jié) 2.乙狀結(jié)腸系膜淋巴結(jié) 3.肛提肌上淋巴結(jié) 4.坐骨肛管間隙淋巴結(jié)
(2)經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù)，也稱直腸癌前側(cè)切除術(shù)(Dixon手術(shù))，適用距肛緣12cm以上的直腸上段癌，在腹腔內(nèi)切除乙狀結(jié)腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結(jié)腸和直腸切端。此手術(shù)的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。
(3)保留肛括約肌的直腸癌切除術(shù)：適用于距肛緣7～11cm的早期直腸癌。如癌腫較大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌細(xì)胞梗塞而有橫向淋巴管轉(zhuǎn)移時，這一手術(shù)方式切除不徹底，仍以經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除為好?，F(xiàn)用的保留肛括約肌直腸癌切除術(shù)有借吻合器進(jìn)行吻合，經(jīng)腹低位切除-經(jīng)肛門外翻吻合，經(jīng)腹游離-經(jīng)肛門拖出切除吻合，以及經(jīng)腹經(jīng)骶切除等方式，可根據(jù)具體情況選用。
2.姑息性手術(shù) 如癌腫局部浸潤嚴(yán)重或轉(zhuǎn)移廣泛而無法根治時，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠(yuǎn)切端，并取乙狀結(jié)腸作造口(Hartmann手術(shù))。如不可能，則僅作乙狀結(jié)腸造口術(shù)，尤在已伴有腸梗阻的患者。
(二)化學(xué)治療 同結(jié)腸癌。
(三)放射治療 放射治療在直腸癌治療中的地位已日益受到重視，有與手術(shù)相結(jié)合的綜合治療和單純放射治療兩種。
1.手術(shù)與放療相結(jié)合的綜合治療 ①術(shù)前放療可控制原發(fā)病灶，控制淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提高切除率和減少局部復(fù)發(fā)，適用于Ⅲ期(Dukes C級)直腸癌。采用盆腔前、后二野對穿照射，放射劑量可達(dá)40～45Gy(4000～4500rad)，放療后3周手術(shù);②術(shù)后放療適用于病理檢查證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌腫已明顯浸潤至腸壁外，盆腔內(nèi)殘留無法切除的病灶。一般在術(shù)后1～2月待會陰傷口已痊愈后開始，采用盆腔前、后二野照射，有時也加用會陰野照射，放射劑量可達(dá)45～50Gy(4500～5000rad)。
(四)腫瘤局部冷凍、激光和燒灼治療 晚期直腸癌病人伴有不全腸梗阻征象，可試用腫瘤局部冷凍或燒灼(包括電烙燒灼和化學(xué)燒灼)治療，使腫瘤組織縮小或脫落，暫時緩解梗阻癥狀。近年來開展激光治療，應(yīng)用Nd-YAG激光，功率65W，分點照射局部腫瘤組織，遇有出血、改用功率40W在出血點四周聚集照射止血，每隔2～3周重復(fù)照射，個別病例的腫瘤可見縮小，暫時緩解癥狀，可作為一種姑息治療方法。
(五)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)病人的治療
1.局部復(fù)發(fā)的治療 如果局部復(fù)發(fā)病灶范圍局限，且無其他部位的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時，可予手術(shù)探查，爭取切除。如復(fù)發(fā)灶局限于會陰切口中央，兩側(cè)尚未延及坐骨結(jié)節(jié)者，有廣泛切除的可能。如會陰部結(jié)節(jié)或腫塊系盆腔復(fù)發(fā)灶伸向會陰部的下極，不宜手術(shù)，因無法完全切除病灶，反而切開腫瘤組織，遺留久不愈合的創(chuàng)口。
盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)病灶采用放射治療，每療程20Gy(2000rd)，可暫緩解疼痛癥狀。
2.肝轉(zhuǎn)移的治療 近年來不少研究證實直腸癌轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除效果不是原來想象的那樣悲觀。若能在切除原發(fā)病灶的同時切除肝轉(zhuǎn)移灶，則可提高生存率。凡屬單個轉(zhuǎn)移灶，可行肝段或楔形切除。如為多個肝轉(zhuǎn)移灶而不能手術(shù)切除者，先用去動脈化措施，即結(jié)扎肝動脈，使肝瘤壞死，再通過結(jié)扎肝動脈的遠(yuǎn)端插入導(dǎo)管，從中注入氟尿嘧啶和絲裂霉素;也可采用肝動脈栓塞術(shù)，使腫瘤體積明顯縮小。但上述治療禁用于伴有明顯黃疸、嚴(yán)重肝功能異常、門靜脈梗塞以及年齡超過65歲的患者。放射治療可改善部分病人的癥狀。近年來有用射頻高溫來治療肝轉(zhuǎn)移灶的報道，口服甲硝噠唑更可增加抑癌效應(yīng)，療效尚在總結(jié)中。
【臨床表現(xiàn)】
早期直腸癌的臨床特征主要為便血和排便習(xí)慣改變，在癌腫局限于直腸粘膜時便血作為唯一的早期癥狀占85%，可惜往往未被病人所重視。當(dāng)時作肛指檢查，多可觸及腫塊，中、晚期直腸癌患者除一般常見的食慾不振、體重減輕、貧血等全身癥狀外，尚有排便次數(shù)增多，排便不盡、便意頻繁、里急后重等癌腫局部刺激癥狀。癌腫增大可致腸腔狹窄，出現(xiàn)腸梗阻征象。癌腫侵犯周圍組織器官，可致排尿困難、尿頻、尿痛等癥狀;侵及骶前神經(jīng)叢，出現(xiàn)骶尾和腰部疼痛;轉(zhuǎn)移至肝臟時，引起肝腫大，腹水、黃疸，甚至惡液質(zhì)等表現(xiàn)。
【預(yù)后】
根據(jù)上海市腫瘤研究所對1972～1979年上海市區(qū)99552例惡性腫瘤的生存率分析，6905例大腸癌(其中包括直腸癌)的5年生存率為27.8%，明顯比胃、肺、肝、食管和胰腺惡性腫瘤的5年生存率為高。上海醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院隨訪1385例手術(shù)切除的大腸癌，其中1061例直腸癌的5年和10年生存率分別為47.20%和40.28%，均較324例結(jié)腸癌的54.63%和53.90%稍低;118例姑息性切除的直腸癌病人的中位生存期為15個月(3～50個月);202例未能切除的直腸癌病人的中位生存期為8個月(1～96個月)。同樣，直腸癌的預(yù)后與患者的性別和年齡無關(guān)，但與其病程、癌腫浸潤范圍、分化程度和有無轉(zhuǎn)移則密切相關(guān)。
【概述】
肛管、直腸周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染，并形成膿腫，稱為肛管、直腸周圍膿腫。其特點是自行破潰，或在手術(shù)切開引流后常形成肛瘺。是常見的肛管直腸疾病，也是肛管、直腸炎癥病理過程的急性期，肛瘺是慢性期。常見的致病菌有大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌和綠膿桿菌，偶有厭氧性細(xì)菌和結(jié)核桿菌，常是多種病菌混合感染。骨盆直腸膿腫雖少見，但很重要。因患者自覺的局部癥狀不明顯，而全身癥狀顯著，故早期診斷常有延誤。
【診斷】
感染常由直腸炎、直腸潰瘍和直腸外傷所致，也可由肌間膿腫或坐骨直腸窩膿腫波及。發(fā)病緩慢，早期自覺癥狀僅為直腸內(nèi)墜脹，排糞時尤感不適，有時有排尿困難。檢查：肛門周圍多無異常，但直腸指診可發(fā)現(xiàn)在直腸上部的前側(cè)壁外有浸潤、壓痛、隆起、甚至波動。診斷主要靠穿刺抽膿，以手指在直腸定位，從肛門周圍皮膚進(jìn)針穿刺。必要時作肛管超聲檢查協(xié)助診斷。
【治療措施】
手術(shù)切口同坐骨直腸窩膿腫，但稍偏后且略長。左食指伸入直腸內(nèi)探查膿腫位置并做引導(dǎo)，另一手持彎曲管鉗經(jīng)過皮膚切口，穿過肛提肌進(jìn)入膿腔，按前后方向撐開排出膿液，再用右食指插入膿腔，分開肛提肌纖維，擴大引流，沖洗膿腔后，放入軟像皮管或卷煙引流，并用安全另針固定，防止其滑入膿腔內(nèi)。
【概述】
直腸脫垂指肛管、直腸，甚至乙狀結(jié)腸下端向下移位。只有粘膜脫出稱不完全脫垂;直腸全層脫出稱完全脫垂。如脫出部分在肛管直腸內(nèi)稱為脫垂或內(nèi)套疊;脫出肛門外稱外脫垂。直腸脫垂常見于兒童及老年，在兒童，直腸脫垂是一種自限性疾病，可在5歲前自愈，故以非手術(shù)治療為主。成人完全性直腸脫垂較嚴(yán)重的，長期脫垂將致陰部神經(jīng)損傷產(chǎn)生肛門失禁、潰瘍、肛周感染、直腸出血，脫垂腸段水腫、狹窄及壞死的危險，應(yīng)以手術(shù)治療為主。
【診斷】
直腸外脫垂診斷不難，病人蹲下做排糞動作，腹肌用力，脫垂即可出現(xiàn)。部分脫垂可見圓形、紅色、表面光滑的腫物，粘膜呈放射狀皺襞、質(zhì)軟，排糞后自行縮回。若為完全性，則脫出較長，脫出物呈寶塔樣或球形，表面可見環(huán)狀的直腸粘膜皺襞。直腸指診感到括約肌松弛無力。如脫垂內(nèi)有小腸，有時可聽到腸鳴音。
直腸粘膜脫垂需與環(huán)狀內(nèi)痔相鑒別。除病史不同外，環(huán)狀內(nèi)痔脫垂時，可見到充血肥大的痔塊，呈梅花狀，易出血，且在痔塊之間出現(xiàn)凹陷的正常粘膜。直腸指診，括約肌收縮有力，而直腸粘膜脫垂則松弛，這是一個重要的鑒別點。
直腸內(nèi)脫垂診斷較困難，需行排糞造影協(xié)助診斷，但當(dāng)病人訴述直腸壺腹部有阻塞及排糞不全感時應(yīng)疑本病。
【治療措施】
(一)非手術(shù)治療
幼兒直腸脫垂多可自愈，故以非手術(shù)治療為主。即隨著小兒的生長發(fā)育，骶骨彎曲度的形成，直腸脫垂將逐漸消失。如糾正便秘，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。排便時間應(yīng)縮短，便后立即復(fù)位。如脫出時間長，脫垂充血、水腫，應(yīng)取俯臥位或側(cè)臥位，立即手法復(fù)位，將脫垂推入肛門，回復(fù)后應(yīng)做直腸指診，將脫垂腸管推到括約肌上方。手法復(fù)位后，用紗布卷堵住肛門部，再將兩臀部用膠布固定，暫時封閉肛門，可防止因啼哭或因腹壓增高而于短期內(nèi)再發(fā)。若患病時間較長，使用上述方法仍不見效，可用注射療法。方法：將5%石炭酸植物油注射于直腸粘膜下或直腸周圍一圈，分4～5處注射，每處注射2ml，總量10ml。注射途徑可經(jīng)肛門鏡在直視下將藥物注射到粘膜下層，使粘膜與肌層粘連;或經(jīng)肛周皮膚，在直腸指診下做直腸周圍注射，使直腸與周圍粘連固定。
(二)手術(shù)治療
成人不完全脫垂或輕度完全脫垂，若括約肌張力正常或稍弱，可行類似三個母痔切除術(shù)或膠圈套扎治療，也可使用硬化劑注射治療。若括約肌松馳，可考慮做肛門環(huán)縮小術(shù)或括約肌成形術(shù)。
成人完全型直腸脫垂的治療以手術(shù)為主，手術(shù)途徑有經(jīng)腹部、經(jīng)會陰、經(jīng)腹會陰及骶部4種。手術(shù)方法較我，但各有其優(yōu)缺點及復(fù)發(fā)率，沒有哪一種手術(shù)方法可用于所有的患者，有時對同一患者需要用幾種手術(shù)方法。過去手術(shù)只注意修補盆底缺損，復(fù)發(fā)率較高，近年來對直腸脫垂的腸套疊學(xué)說進(jìn)行研究，手術(shù)注意治療直腸本身，現(xiàn)多使用下列手術(shù)。
1.直腸懸吊及固定術(shù)
⑴Ripstein手術(shù)：經(jīng)腹切開直腸兩側(cè)腹膜，將直腸后壁游離到尾骨尖，提高直腸。用寬5cm Teflon網(wǎng)懸?guī)@上部直腸，并固定于骶骨隆凸下的骶前筋膜和骨膜，將懸?guī)н吘壙p于直腸前壁及其側(cè)壁，不修補盆底。最后縫合直腸兩側(cè)腹膜切口及腹壁各層。該手術(shù)要點是提高盆腔陷凹，手術(shù)簡單，不需切除腸管，復(fù)發(fā)率及死亡率均較低，目前美、澳等國多使用此手術(shù)。但仍有一定的并發(fā)癥，如糞嵌塞梗阻、骶前出血、狹窄、粘連性小腸梗阻、感染和懸?guī)Щ摰炔l(fā)癥。Gorden綜合文獻(xiàn)1111例直腸脫垂用Ripstein手術(shù)結(jié)果，復(fù)發(fā)率為2.3%，并發(fā)癥為16.6%。Tjandra(1993)在27年內(nèi)治療169例直腸脫垂，共行手術(shù)185例次，其中Ripstein式術(shù)142例次，術(shù)后發(fā)生便秘42例，其中27例術(shù)前已有便秘，15例為術(shù)后所致，7例術(shù)后發(fā)生糞便梗阻。35%的病人行Ripstein術(shù)后療效不滿意，因腸功能不良的癥狀(便秘、腹瀉或便秘、腹瀉交替)仍持續(xù)存在。因此他指出，對有便秘的直腸脫垂病人，腸切除加或不加固定術(shù)優(yōu)于Ripstein術(shù)式。
⑵Ivalon海綿植入術(shù)：此術(shù)由Well首創(chuàng)，故又稱Well手術(shù)，也稱直腸后方懸吊固定術(shù)。目前英國多采用此法治療成人性完全直腸脫垂。方法：經(jīng)腹游離直腸至肛門直腸環(huán)的后壁，有時切斷直腸側(cè)韌帶上半，用不吸收縫線將半圓形Ivalon海綿薄片縫合在骶骨凹內(nèi)，將直腸向上拉，并放于Ivalon薄片前面，或僅與游離的直腸縫合包繞，不與骶骨縫合，避免骶前出血。將Ivalon海綿與直腸側(cè)壁縫合，直腸前壁保持開放約2～3cm寬間隙，避免腸腔狹窄。最后以盆腔腹膜遮蓋海綿片和直腸。本法優(yōu)點在于直腸與骶骨的固定，直腸變硬，防止腸套疊形成，死亡率及復(fù)發(fā)率均較低。若有感染，海綿片成為異物，將形成瘺管。本術(shù)式最主要的并發(fā)癥是由植入海綿薄片引起的盆腔化膿。預(yù)防要求：①術(shù)前要作充分的結(jié)腸準(zhǔn)備;②植入薄片時，其內(nèi)放置抗生素粉劑;③術(shù)中用大劑量廣譜抗生素;④止血徹底;⑤術(shù)中如不慎將結(jié)膜弄破，則不宜植入。倘若發(fā)生盆腔感染，需取出懸吊薄片。有報告取出后并無直腸脫垂的復(fù)發(fā)。Marti(1990)收集文獻(xiàn)報告688例Well手術(shù)，感染率2.3%，手術(shù)死亡率1.2%，復(fù)發(fā)率3.3%。
⑶將直腸懸吊在骶骨上;早期Orr用大腿闊筋膜兩條將直腸固定在骶骨般為脫垂兩倍(一般折疊以不超過5層為宜)。腸壁折疊的凹陷必須是向下，縫針不得上，每條寬約2cm，長約10cm。直腸適當(dāng)游離后，將闊筋膜帶的一端縫于抬高后的直腸前外側(cè)壁，另一端縫合固定骶骨岬上，達(dá)到懸吊目的。近年來主張用尼龍或絲綢帶或由腹直肌前鞘取下兩條筋膜代替闊筋膜，效果良好。國內(nèi)曾有兩篇Orr手術(shù)報告，共31例，復(fù)發(fā)率為19.3%。上海長海醫(yī)院曾用紡綢懸吊固定直腸治療20余例成年人完全直腸脫垂，脫垂長度為8～26cm，其方法是將兩條紡綢帶(1cm12cm)，一端縫于直腸前壁兩側(cè)，另一端縫于骶骨隆凸下脊膜及筋膜，直腸后壁不分離，第1例腸管脫垂有26cm作懸吊固定后加作暫時性乙狀結(jié)腸造口，腸管不切開，1周后放回腹腔，術(shù)后效果良好。20余例均經(jīng)10年以上隨訪，都無復(fù)發(fā)。
⑷直腸前壁折疊術(shù)：1953年沈克非根據(jù)成人完全性直腸脫垂的發(fā)病機理，提出直腸前壁折疊術(shù)。方法：經(jīng)腹游離提高直腸。將乙狀結(jié)腸下段向上提起，在直腸上端和乙狀結(jié)腸下端前壁自上而下或自下而上做數(shù)層橫形折疊縫合，每層用絲線間斷縫合5～6針。每折疊一層可縮短直腸前壁2～3cm，每兩層折疊相隔2cm，腸壁折疊長度一透過腸腔，只能穿過漿肌層。由于折疊直腸前壁，使直腸縮短、變硬，并與骶部固定(有時將直腸側(cè)壁縫合固定于骶前筋膜)，既解決了直腸本身病變，也加固了乙、直腸交界處的固定點，符合治療腸套疊的觀點。上海長海醫(yī)院曾報告41例，僅4例復(fù)發(fā)(9.8%)，出現(xiàn)并發(fā)癥12例，計排尿時下腹痛7例，殘余尿2例，腹腔膿腫、傷口感染和腹內(nèi)側(cè)神經(jīng)炎各1例。
⑸Nigro手術(shù)：Nigro認(rèn)為，由于恥骨直腸肌失去收縮作用，不能將直腸拉向前方，則盆底缺損處加大，肛直角消失，直腸呈垂直位，以致直腸脫出，因此他主張重建直腸吊帶。Nigro用Teflon帶與下端直腸之后方及側(cè)位固定，并將直腸拉向前方，最后將Teflon帶縫合于恥骨上，建立肛直角。手術(shù)后直腸指診可觸及此吊帶，但此吊帶無收縮作用。此手術(shù)勝于骶骨固定之優(yōu)點是：盆腔固定較好，由于間接支持了膀胱，尚可改善膀胱功能。Nigro報道了60多例，經(jīng)10年以上隨訪，無1例復(fù)發(fā)。此手術(shù)難度較大，主要并發(fā)癥為出血及感染，需較有經(jīng)驗的醫(yī)生進(jìn)行。
2.脫垂腸管切除術(shù)
⑴Altemeir手術(shù)：經(jīng)會陰部切除直腸乙狀結(jié)腸。Altemeir主張經(jīng)會陰部一期切除脫垂腸管。此手術(shù)特別適用于老年人不宜經(jīng)腹手術(shù)者，脫垂時間長，不能復(fù)位或腸管發(fā)生壞死者。
優(yōu)點是：①從會陰部進(jìn)入，可看清解剖變異，便于修補。②麻醉不需過深，老年人易忍受深入。③同時修補滑動性疝，并切除冗長的腸管。④不需移植人造織品，減少感染機會。⑤死亡率及復(fù)發(fā)率低。但本法仍有一定的并發(fā)癥，如會陰部及盆腔膿腫，直腸狹窄等。Altemeir(1977)曾報告159例，有8例復(fù)發(fā)(5.03%)。死亡1例。早期并發(fā)癥47例，如會陰部膿腫(6例)，膀胱炎(14例)，腎盂腎炎(7例)，肺不張(7例)，心臟代償不全(6例)，肝炎(4例)，腹水(3例)。晚期并發(fā)癥6例：盆腔膿腫(4例)，直腸狹窄(2例)。
⑵Goldberg 手術(shù)，經(jīng)腹切除乙狀結(jié)腸 固定術(shù)：由于經(jīng)會陰部將脫垂腸管切除有一定的并發(fā)癥，Goldberg 主張經(jīng)腹部游離直腸后，提高直腸，將直腸側(cè)壁與骶骨骨膜固定，同時切除冗長的乙狀結(jié)腸，效果良好。1980年他總結(jié)20年(1952～1977)來103例，僅1例死亡。隨訪中9例有粘膜脫垂，復(fù)發(fā)病例用石炭酸植物油注射治療或膠圈套扎治療，效果佳。并發(fā)癥12例(12%)：計結(jié)腸梗阻及小腸梗阻各3例，吻合口瘺、傷口裂開、嚴(yán)重骶前出血、糞瘺、急性胰腺炎及食管裂孔疝急性箝閉各1例。
3.肛門圈縮小術(shù)：將寬1.5cm筋膜式尼龍網(wǎng)帶或硅橡膠網(wǎng)帶置于肛管周圍，使肛門縮小制止直腸脫垂。僅適用于老年和身體衰弱者。方法：在肛門前后各切一小口，用彎血管鉗在皮下緣經(jīng)肛門潛行分離，使二切口相通。由切口將尼龍網(wǎng)帶繞肛管上部周圍，結(jié)成環(huán)狀使肛門容一食指通過。術(shù)后易發(fā)生感染和糞便嵌塞，復(fù)發(fā)率較高。
(三)治療選擇
直腸脫垂有很多治療方法，應(yīng)按年齡、脫垂種類和全身情況選擇不同治療。每一種手術(shù)均有其優(yōu)缺點及復(fù)發(fā)率，沒有任何一種手術(shù)方法可用于所有需手術(shù)的病人，有時對同一患者需用幾種手術(shù)方法。如Goligher對152例完全性直腸脫垂使用了10種(153次)手術(shù)方法;上海長海醫(yī)院78例直腸脫垂在1981年以前也用了11種治療方法。不論采用何種手術(shù)，術(shù)后都應(yīng)盡可能去除引起直腸脫垂的各種因素，使手術(shù)固定的直腸及乙狀結(jié)腸與周圍組織產(chǎn)生牢固的粘連。
兒童和老年不完全和完全肛管直腸脫垂都應(yīng)先用非手術(shù)療法，如不見效，可采用直腸內(nèi)粘膜下注射療法，很少需要腹內(nèi)手術(shù)。成人不完全脫垂可用注射療法、粘膜縱切橫縫術(shù)。成年人完全脫垂以腹內(nèi)直腸固定或懸吊術(shù)安全，并發(fā)癥、發(fā)病率及死亡率都較低，效果良好。乙狀結(jié)腸和直腸部分切除術(shù)效果也較好，但術(shù)后并發(fā)癥較多。不能復(fù)回的脫垂或有腸壞死的可經(jīng)會陰行直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)。
【病因?qū)W】
引起直腸脫垂的因素有以下幾種。
(一)解剖因素
小兒骶尾彎曲度較正常淺，直腸呈垂直狀，當(dāng)腹內(nèi)壓增高時直腸失去骶骨的支持，易于脫垂。某些成年人直腸前陷凹處腹膜較正常低，當(dāng)腹內(nèi)壓增高時，腸襻直接壓在直腸前壁將其向下推，易導(dǎo)致直腸脫垂。
(二)盆底組織軟弱
老年人肌肉松馳，女性生育過多和分娩時會陰撕裂，幼兒發(fā)育不全均可致肛提肌及盆底筋膜發(fā)育不全、萎縮，不能支持直腸于正常位置。
(三)長期腹內(nèi)壓力增加
如長期便秘、慢性腹瀉、前列腺肥大引起排尿困難、慢性支氣管炎引起慢性咳嗽等因素，均可致直腸脫垂。
【發(fā)病機理】
目前對直腸脫垂的發(fā)生有兩種學(xué)說。一是滑動性疝學(xué)說：認(rèn)為直腸脫垂是直腸盆腔陷凹腹膜的滑動性疝，在腹腔內(nèi)臟的壓迫下，盆腔陷凹的腹膜皺壁逐漸下垂，將覆蓋于腹膜部分之直腸前壁壓于直腸壺腹內(nèi)，最后經(jīng)肛門脫出。二是腸套疊學(xué)說：正常時直腸上端固定于骶骨岬附近，由于慢性咳嗽、便秘等引起腹內(nèi)壓增加，使此固定點受傷，就易在乙狀結(jié)腸直腸交界處發(fā)生腸套疊，在腹內(nèi)壓增加等因素的持續(xù)作用下，套入直腸內(nèi)的腸管逐漸增加，由于腸套疊及套疊復(fù)位的交替進(jìn)行，致直腸側(cè)韌帶、肛提肌受傷，腸套疊逐漸加重，最后經(jīng)肛門脫出。也有人認(rèn)為以上兩種學(xué)說是一回事，只不過是程度的不同，滑動性疝也是一種腸套疊，只是沒有影響到整圈腸壁。而后者是全層套疊。
【臨床表現(xiàn)】
根據(jù)脫垂程度，分部分性和完全性兩種。
(一)部分脫垂(不完全脫垂)
脫出部僅為直腸下端粘膜，故又稱粘膜脫垂。脫出長度為2～3cm，一般不超過7cm，粘膜皺壁呈放射狀，脫垂部為兩層粘膜組成。脫垂的粘膜和肛門之間無溝狀隙。
(二)完全脫垂
為直腸的全層脫出，嚴(yán)重者直腸、肛管均可翻出至肛門外。脫出長度常超過10cm，甚至20cm,呈寶塔形、粘膜皺壁呈環(huán)狀排列，脫垂部為兩層折疊的腸壁組成，觸之較厚，兩層腸壁間有腹膜間隙。
發(fā)病緩慢。早期僅在排糞時有腫塊自肛門脫出，便后可自行縮回。隨著病情的發(fā)展，因肛提肌及肛管括約肌缺乏收縮力，則需用手幫助回復(fù)。嚴(yán)重者在咳嗽、噴嚏、用力或行走時亦可脫出，且不易回復(fù)。如未能及時復(fù)位，脫垂腸段可發(fā)生水腫、絞窄，甚至有壞死的危險。此外常有大便排不盡與肛門部下墜、酸脹感，有的可出現(xiàn)下腹脹痛，尿頻等現(xiàn)象。嵌頓時疼痛劇烈。
【概述】
直腸前突(rectocele,RC)的譯文是直腸膨出，即直腸前壁突出，亦稱直腸前膨出。為出口阻塞綜合征之一?；颊咧蹦c陰道隔薄弱直腸壁突入陰道內(nèi)，亦是排便困難的主要因素之一。本病多見于中老年女性，但近年來男性發(fā)病者也有報道。
【診斷】
根據(jù)上述典型病史、癥狀及體征，直腸前突診斷并不困難。正常人用力排糞時，在肛管直腸交界處前上方有時可見向前膨出，長度較長，但深度一般不超過5cm。國內(nèi)醫(yī)學(xué)界提出直腸前突排糞造影檢查，可分為三度：即輕度，前突深度為0.6～1.5cm;中度為1.6～3cm，重度3.1cm。
另外，Nichols等建議將直腸前突分為低位、中位和高位三種。低位直腸前突者多由分娩時會陰撕裂引起;中位直腸前突最常見，多因產(chǎn)傷引起;高位直腸前突是由于陰道上1/3、主韌帶、子宮骶骨韌帶破壞或病理性松弛所致，常伴有陰道后疝，陰道外翻，子宮脫垂。
【治療措施】
先采用保守治療，但不主張采用峻瀉劑和灌腸，而強調(diào)三多，多食粗制主食或富含食物纖維的水果蔬菜;多飲水每日總量達(dá)2000～3000ml;多活動。通過以上治療，一般患者的癥狀均有不同程度改善，經(jīng)過3個月正規(guī)非手術(shù)療效治療癥狀無好轉(zhuǎn)、療效不明顯者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式主要有以下3類：
㈠經(jīng)直腸內(nèi)修補：患者取俯臥位，雙下肢下垂45
【概述】
直腸陰道瘺是直腸與陰道相通，若瘺口大排糞無阻，這種瘺可以無癥狀。直腸陰道瘺大多發(fā)生于先天性肛門直腸畸形。
【診斷】
根據(jù)臨床表現(xiàn)和原有疾病癥狀一般可以診斷直腸陰道瘺，但對于瘺口的位置需準(zhǔn)確定位以便于確定治療方案。對于瘺口的位置應(yīng)以探針插入瘺口探其走行;或在直腸鏡下觀察;必要時行瘺管造影以確定瘺口的位置。在陰道內(nèi)放置紗布，直腸內(nèi)注入美藍(lán)10cm幾分鐘后取出紗布觀察是否藍(lán)染可確定有無陰道瘺。
【治療措施】
各種類型的先天性肛門直腸畸形者均需手術(shù)治療。但根據(jù)畸形的不同類型，瘺管的大小等可有不同的手術(shù)時間和手術(shù)方式。手術(shù)的目的是恢復(fù)有正?？刂颇芰Φ呐疟愎δ?。直腸陰道瘺由于成因復(fù)雜、種類繁雜、手術(shù)后感染、復(fù)發(fā)率高，再將手術(shù)難度較大，要達(dá)到一次成功，術(shù)式的選擇是極其重要的。
對于先天性肛門畸形、直腸陰道瘺者應(yīng)注意：①手術(shù)方式與操作方法;②直腸末端游離是否充分;③避免嚴(yán)重感染;④充分松解直腸粘膜末端達(dá)縫合無張力。
肛門閉鎖合并低位直腸陰道舟狀窩瘺：對瘺口很小，生后即有排便困難的病例，則可在新生兒期造口。若瘺口與陰道口似相距很近則在4～5歲后再作肛門成形術(shù)。如果陰道瘺較大，糞便排出通暢不必早期手術(shù)，至3～5歲時手術(shù)較為合適。
對于后天性直腸陰道瘺，特別是醫(yī)源性直腸陰道瘺者應(yīng)慎重選擇手術(shù)時機，切忽因患者迫切要求而立即手術(shù)。手術(shù)應(yīng)等待所有炎癥消退、瘢痕軟化，在受傷或已行修補術(shù)后3個月后進(jìn)行。如果瘺管大要等待6個月。同時所有炎癥一定要做適當(dāng)引流。
手術(shù)方法
(一)瘺管切除分層縫合術(shù)
將瘺管切除后分層縫合，可經(jīng)陰道或直腸修補。優(yōu)點是手術(shù)簡單，操作容易。缺點是復(fù)發(fā)率高，由于縫合時有張力，分離直腸或陰道組織分離不均，因此粘膜肌肉瓣要有充足的血液供應(yīng)。
1.手術(shù)方法 游離直腸盲端后側(cè)及二側(cè)然后分離直腸陰道瘺之周圍，游離瘺管結(jié)扎切斷后用細(xì)腸線間斷縫合直腸陰道隔，然后，充分游離直腸使其無張力與下端粘膜肌層縫合。術(shù)后保持創(chuàng)面清潔干燥，創(chuàng)口一期愈合。術(shù)后2周開始擴肛。擴肛不應(yīng)少于6個月以防肛門狹窄。該術(shù)式適合于低位肛門閉鎖、低位直腸陰道瘺或直腸前庭瘺者。年齡越大手術(shù)成功率越高。
2.后果 后果各家報告不同。Lescher等報告術(shù)后復(fù)發(fā)率為84%，Given報告為30%。Hibband報告14例第一期愈合。雖然有人不主張手術(shù)用于高位直腸陰道瘺，但Lawson報告53例高位直腸陰道瘺，有42例成功，他建議切開直腸子宮陷凹，這就便于縫合瘺管。本手術(shù)的要點是縫合時不能有張力，縫合部位不能有缺血。
(二)直腸移動瓣修補術(shù)。
1902年Noble首先采用直腸移動瓣修補術(shù)治療直腸陰道瘺。近來多數(shù)學(xué)者，認(rèn)為此法對修補低位直腸瘺應(yīng)首選。
麻醉滿意后行俯臥位、首先探清內(nèi)外口，瘺道內(nèi)插入探針，直腸粘膜瓣采用U形切口，瓣長寬比不能大于2∶1，并保證足夠的血液供應(yīng)。粘膜下注射1∶20000腎上腺素以減少出血。分離內(nèi)括約肌，并在中線縫合。瘺口周邊切除寬約0.3cm粘膜組織形成創(chuàng)面，然后將移動瓣下拉覆蓋內(nèi)口創(chuàng)面，用2-0或3-0腸線間斷縫合，恢復(fù)粘膜與皮膚連接的正常解剖學(xué)關(guān)系，陰道傷口不縫合，作引流用。
(三)骶腹會陰手術(shù)
由于新生兒肛提肌僅距肛門1.5cm左右，故在會陰部分離直腸時極易損傷恥骨直腸環(huán)。骶尾部切口可以清楚辨別恥骨直腸環(huán)，又易游離直腸，對瘺口較高的瘺管也較容易分離剔除。手術(shù)適合于生后6個月以上的患兒。骶尾部皮膚縱切口長約3～5cm，橫形切開骶尾軟骨，暴露直腸盲端;沿直腸盲端縱形切開在腸腔內(nèi)找到瘺口，分離瘺口，將其切斷后縫合。游離直腸至能松弛地下降達(dá)肛窩皮膚平面。肛窩皮膚作X形切口，暴露外括約肌，將直腸從恥骨直腸環(huán)中間通過緩慢地牽拉至肛門，注意腸段勿扭轉(zhuǎn)，并避免手指在腸環(huán)內(nèi)強力擴張。直腸壁與肛門皮下組織用絲線縫合幾針，直腸全層與肛門皮膚用3-0腸線或絲線間斷縫合。依次關(guān)閉骶尾部傷口。
另外高位直腸閉鎖和直腸陰道瘺亦可在新生兒期做腹會陰肛門成形術(shù)，直腸陰道瘺修補術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)，但限于實際條件，手術(shù)死亡率高故不易為家長接受。
所有高位瘺的主要手術(shù)并發(fā)癥是感染和瘺管復(fù)發(fā)，再次手術(shù)難度較大。應(yīng)對每個具體病例根據(jù)其病情和實際條件制定治療方案，選擇合適的手術(shù)方法。
對于后天性直腸陰道瘺者要視其病因加以治療，由炎癥引起者則積極治療腸炎后根據(jù)病情確定選用修補、腸切除和腸造口等術(shù)式。
由產(chǎn)科手術(shù)及外傷所致直腸陰道瘺者在炎癥控制的情況下行經(jīng)直腸或陰道修補術(shù)。切開并分離直腸和陰道壁的邊緣，關(guān)閉直腸壁作橫行卷入內(nèi)翻?？v行對合陰道粘膜下組織，橫行關(guān)閉陰道粘膜。
放射性直腸陰道瘺者局部修補是極其困難且常不可能做到，故應(yīng)作結(jié)腸造口術(shù)。
異物或電灼等造成的直腸陰道瘺必須時先做一期結(jié)腸造口術(shù)，二期修復(fù)瘺管和腸吻合或拖出術(shù)。
目前直腸陰道瘺的手術(shù)方法很多，但要根據(jù)具體病例選擇最佳術(shù)式以最小損傷，取得最好的效果。
【臨床表現(xiàn)】
直腸陰道瘺臨床表現(xiàn)為從輕度溢糞到顯著溢糞不等。瘺口小或肛門狹窄或肛門閉鎖時則表現(xiàn)為慢性不完全性腸梗阻。在出生后數(shù)日甚至數(shù)月或2～3歲后，小兒發(fā)生排便困難，有頑固的大便秘結(jié)有時必須灌腸或用瀉劑才能排便。若瘺口很大則無梗阻癥狀但有排便位置異常、排便疼痛和糞便變形癥狀。
凡從黏膜表面突出到腸腔的息肉狀病變，在未確定病理性質(zhì)前均稱為息肉，按病理可分為：腺瘤樣息肉(包括乳頭狀腺瘤)最常見，炎性息肉，腸黏膜受長期炎癥刺激增生的結(jié)果，錯構(gòu)瘤型息肉，其他，如黏膜肥厚增生形成增生性息肉，淋巴組織增生，類癌等疾患。
中藥處方(一)
【辨證】脾胃氣虛，中氣下陷。
【治法】補中益氣止瀉。
【方名】益氣湯。
【組成】黃芪12克，薏苡仁12克，黨參10克，獲苓10克，血余炭10克，赤石脂10克，白芍10克，白術(shù)炭6克，陳皮炭6克，柴胡6克，厚樸6克，黃連6克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。
中藥處方(二)
【辨證】脾失健運，濕熱蘊于腸中，肝脾氣滯。
【治法】健脾溫中，清腸化濕。
【方名】溫中湯。
【組成】黨參9克，白術(shù)9克，炮姜3克，炙甘草6克，茯苓9克，防風(fēng)9克，焦神曲9克，焦山楂9克，陳皮6克，白芍12克，秦皮12克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。
中藥處方(三)
【辨證】肝腎陽氣虛弱，運化失職。
【治法】溫陽益氣，澀腸止瀉。
【方名】赤石脂湯。
【組成】附子9克，黃芪9克，當(dāng)歸9克，桔梗9克，石榴皮9克，川楝子9克，肉桂3克，黃連3克，炮姜6克，訶子6克，赤石脂30克，肉豆蔻1.5克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。
臨床上息肉可為單個或多個，以大腸息肉多見且癥狀較明顯。息肉癥視癥狀輕重不同可采用中西藥物，腸鏡，鐳射，冷凍，套扎及經(jīng)腹或經(jīng)肛門等多種辦法進(jìn)行治療。
