脊椎和腰椎區(qū)別
養(yǎng)生和保健區(qū)別。
“活動(dòng)有方，五臟自和?！比祟惖陌l(fā)展歷史中，養(yǎng)生觀念不斷更新，沒(méi)有好的身體，萬(wàn)事事皆休。中醫(yī)養(yǎng)生需要注意哪些方面呢？以下是養(yǎng)生路上(ys630.com)小編收集整理的“脊椎和腰椎區(qū)別”，供您參考，希望能夠幫助到大家。
很多人都并不明白，關(guān)于脊柱和腰椎之間有什么區(qū)別，其實(shí)人的脊柱是整個(gè)區(qū)域分為33塊左右，這33塊有不同的分布，包含腰椎，胸椎和頸椎，而腰椎和脊柱是完全不同的，腰椎是脊柱的一部分，只是在發(fā)病的時(shí)候會(huì)導(dǎo)致局部受到牽連和影響。
人類脊柱由33塊椎骨(頸椎7塊，胸椎12塊，腰椎5塊，骶骨、尾骨共9塊)借韌帶、關(guān)節(jié)及椎間盤連接而成。
脊柱上端承托顱骨，下聯(lián)髖骨，中附肋骨，并作為胸廓、腹腔和盆腔的后壁。脊柱具有支持軀干、保護(hù)內(nèi)臟、保護(hù)脊髓和進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的功能。脊柱內(nèi)部自上而下形成一條縱行的脊管，內(nèi)有脊髓(注:脊柱不等于脊椎或脊椎骨，脊柱是由N塊脊椎組成的)。
腰椎(lumbar vertebrae):椎體較大;棘突板狀水平伸向后方，相鄰棘突間間隙寬，可作腰椎穿刺用，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面呈矢狀位。 人體有五個(gè)腰椎，每一個(gè)腰椎由前方的椎體和后方的附件組成。
椎板內(nèi)緣成弓形，椎弓與椎體后緣圍成椎孔，上下椎孔相連，形成 椎管，內(nèi)有脊髓和神經(jīng)通過(guò)，兩個(gè)椎體之間的聯(lián)合部分就是椎間盤。它是由纖維環(huán)和髓核兩部分組成。髓核位于椎間盤的中央，它是一種富含水分 、呈膠凍狀的彈性蛋白。
在髓核的周圍是纖維環(huán)，一層層的纖維環(huán)把兩個(gè)椎體連接在一起，并把髓核牢牢地固定在中央。
Ys630.com相關(guān)知識(shí)
現(xiàn)在出現(xiàn)腰椎問(wèn)題的患者越來(lái)越多，有的是腰椎骨裂，腰椎管狹窄，脊柱炎，腰椎的疼痛，都會(huì)引起一些并發(fā)癥，甚至?xí)浩鹊轿覀兊乃闹?，所以有脊柱炎的患者可以做腰椎核磁，但是像這種脊柱炎的疾病是比較嚴(yán)重的，需要讓大家了解一些相關(guān)的介紹。
有強(qiáng)直性脊柱炎能不能遺傳
強(qiáng)直性脊柱炎的病因復(fù)雜，雖然我們對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎是不是遺傳病還沒(méi)有定論，但是百分之九十強(qiáng)直性脊柱炎患者是有遺傳因素的。所以強(qiáng)直性脊柱炎是一種與遺傳有密切關(guān)系的疾病。研究表明強(qiáng)直性脊柱炎與HLA-B27的關(guān)系及為密切，強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病與HLA-B27有直接關(guān)系，即強(qiáng)直性脊柱炎與人類白細(xì)胞抗原相關(guān)性最強(qiáng)，HLA-B27陽(yáng)性者中百分之八十并不發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎，而強(qiáng)直性脊柱炎患者中有百分之十為HLA-B27陰性。
故HLA-B27陽(yáng)性不一定發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎，HLA-B27陰性也不一定不發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎，更不能認(rèn)為HLA-B27陽(yáng)性就是強(qiáng)直性脊柱炎?？梢钥隙ǖ卣f(shuō)強(qiáng)直性脊柱炎家族人群只有個(gè)別人會(huì)成為強(qiáng)直性脊柱炎患者，大部分人終身不發(fā)病。強(qiáng)直性脊柱炎地家族遺傳性早已受到醫(yī)學(xué)界的重視，Kell-gren在對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎家族的普查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該病患者家屬中的平均患病率為百分之四。
關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎病的遺傳我們已經(jīng)作了簡(jiǎn)要概述，對(duì)于該病的患者希望能帶來(lái)一些幫助，同時(shí)，也希望該病的患者能夠快樂(lè)，家庭和睦。早期控制病情，降低強(qiáng)直性脊柱炎的致殘率。
腰肌勞損和腰椎間盤突出的區(qū)別
1、如何區(qū)分腰肌勞損和腰椎間盤突出
腰椎間盤突出是腰椎間盤髓骸向外澎岀壓迫神經(jīng)引起疼痛癥狀,腰肌勞損是腰椎兩邊肌肉軟組織損傷。
腰肌勞損要比腰椎間盤突出更常見(jiàn)。腰肌勞損是針對(duì)腰部周圍肌肉和軟組織的一種病變,如果長(zhǎng)時(shí)間得不到有效的治療,那么就會(huì)降低肌肉和軟組織對(duì)腰椎的保護(hù)作用,從而引發(fā)椎間盤的病變。腰椎間盤突出引起腰腿痛后,導(dǎo)致腰部姿勢(shì)的改變,從而引起腰肌勞損,或者使其加重。所以說(shuō),腰椎間盤突出和腰肌勞損是兩個(gè)病,但又可能同時(shí)存在。
2、什么人容易得腰肌勞損
經(jīng)常出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的慢性腰部酸脹痛。休息、揉捏或熱敷后疼痛可緩解,這種疼痛也可在臥床片刻后減輕,但不久又會(huì)復(fù)發(fā),稍做活動(dòng)可再次減輕,而一旦活動(dòng)過(guò)久疼痛便會(huì)再次加劇。
曾有明顯的腰部外傷史。在疼痛區(qū)有固定的壓痛點(diǎn),這類固定壓痛點(diǎn)的位置通常是在腰部肌肉的起、止點(diǎn)附近,或在神經(jīng)肌肉的結(jié)合點(diǎn)。但大多數(shù)腰肌勞損患者的疼痛部位往往比較廣泛,并不局限于一兩點(diǎn),故有時(shí)不能完全明確地指出疼痛部位。
有早期腰部損傷史或腰部軟組織疼痛史。如果這類人經(jīng)常從事于某項(xiàng)工作,如辦公室文員、司機(jī)等,平素又缺乏體育鍛煉,則很容易患上腰肌勞損。
溫度變化四季交替會(huì)感覺(jué)疼痛。天氣變化時(shí)會(huì)出現(xiàn)腰部肌肉痙攣和疼痛的癥狀且腰部活動(dòng)明顯受限。
有單側(cè)或雙側(cè)腰椎旁肌肉痙攣現(xiàn)象。這類人的腰部活動(dòng)一般也比較的正常,但是可以在身體處于某一固定體位的時(shí)候出現(xiàn)類于急性腰扭傷樣的劇烈疼痛,如果此時(shí)對(duì)腰部進(jìn)行X線檢查一般沒(méi)有明顯病變。
3、什么人容易得腰椎間盤突出
長(zhǎng)期伏案工作的人易患此病,這是因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間腰部保持一個(gè)姿勢(shì),造成腰部壓力過(guò)大,形成腰椎間盤突出的誘因。
長(zhǎng)期體力工作者,比如農(nóng)民、搬運(yùn)工、建筑工人、舉重運(yùn)動(dòng)員等容易患上此病,因?yàn)榇祟惾巳貉渴艿降膲毫Ω?在長(zhǎng)時(shí)間的壓迫下,很容易造成腰部脊椎變型。
長(zhǎng)年從事礦井井下作業(yè)的人,患本病的比例較高,這主要是由于井下環(huán)境所致。
長(zhǎng)期工作或居住于潮濕及寒冷環(huán)境中的人,也比較容易發(fā)生腰椎間盤突出癥。
懷孕期間的女性,由于自身因素也容易導(dǎo)致腰椎間盤突出。
此外,外傷影響或是先天性疾病等都會(huì)造成腰椎間盤突出。
如何預(yù)防腰肌勞損
體育運(yùn)動(dòng)或劇烈活動(dòng)時(shí),要做好準(zhǔn)備活動(dòng)。這種腰肌勞損的防治比較常見(jiàn)。
糾正不良的工作姿勢(shì),如彎腰過(guò)久,或伏案過(guò)低等也屬于腰肌勞損的防治措施。
防止潮濕,寒冷受涼。不要隨意睡在潮濕的地方。根據(jù)氣候的變化,隨時(shí)增添衣服,出汗及雨淋之后,要及時(shí)更換濕衣或擦干身體。天冷時(shí)可用電熱毯或睡熱炕頭,這是預(yù)防腰肌勞損的方法之一。
急性腰扭傷應(yīng)積極治療,安心休息,防止轉(zhuǎn)成慢性。這也是腰肌勞損的防治方法。
如何預(yù)防腰椎間盤突出
保持健康的體重,減輕腰部負(fù)重;規(guī)律的鍛煉身體。
戒煙。因?yàn)橄銦熤械哪峁哦∮绊懽甸g盤對(duì)于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。
采用恰當(dāng)?shù)某治锓椒ā?/p>
避免不當(dāng)?shù)淖恕Ｓ捎陔娔X的普及,大眾的坐姿都如上圖,但正確的坐姿應(yīng)如下圖,正確的坐姿對(duì)于頸椎腰椎都有保護(hù)作用。
坐下的時(shí)保護(hù)腰部:可以在椅子和背之間上放一個(gè)小枕頭或墊一些毛巾。
睡覺(jué)時(shí)使腰部自然放松,側(cè)臥時(shí)可以在膝蓋之間墊一個(gè)枕頭。
生活中不少人都有腰痛的癥狀,尤其是在辦公室久坐的人。去醫(yī)院檢查的話,有的會(huì)診斷為腰肌勞損,而有的則是腰椎間盤突出。很多人就納悶,這是不是同一種病呢?這兩者的發(fā)病的部位和原理是有所不同的,需要區(qū)別對(duì)待,但兩者又有必然的聯(lián)系。所以,不要輕視腰部的任何疾病,一旦發(fā)作,將會(huì)令人痛苦難耐,甚至臥床不起,給工作和學(xué)習(xí)帶來(lái)極大的麻煩。我們?cè)谌粘Ｉ钪袘?yīng)該積極地預(yù)防,改變壞習(xí)慣,多參加體育鍛煉,不要過(guò)度勞累,避免不良的坐姿,才能有健康的身體。有腰部不適的癥狀,請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。
如果人體出現(xiàn)一定的癥狀的話，那么則表示人存在著一定的疾病。比如說(shuō)胸部以下、中間和后背之間的脊柱疼，則很可能是因?yàn)閺?qiáng)直性脊柱炎所導(dǎo)致的一種癥狀。強(qiáng)直性脊柱炎對(duì)于人體健康的影響特別大，需要及時(shí)進(jìn)行治療。下面，就為大家詳細(xì)介紹一下強(qiáng)直性脊柱炎的治療方法。
1.控制AS治療的目的
在于控制炎癥，減輕或緩解癥狀，維持正常姿勢(shì)和最佳功能位置，防止畸形。要達(dá)到上述目的，關(guān)鍵在于早期診斷早期治療，采取綜合措施進(jìn)行治療，包括教育病人和家屬、體療、理療、藥物和外科治療等。
（1）
該病治療從教育病人和家屬著手，使其了解疾病的性質(zhì)、大致病程、可能采用的措施以及將來(lái)的預(yù)后，以增強(qiáng)抗病的信心和耐心，取得他們的理解和密切配合。（2）
注意日常生活中要維持正常姿勢(shì)和活動(dòng)能力，如行走、坐位和站立時(shí)應(yīng)挺胸收腹，睡覺(jué)時(shí)不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰臥位或俯臥位，每天早晚各俯臥半小時(shí)。參與力所能及的勞動(dòng)和體育活動(dòng)。工作時(shí)注意姿勢(shì)，防止脊柱彎曲畸形等。（3）
保持樂(lè)觀情緒，消除緊張、焦慮、抑郁和恐懼的心理；戒煙酒；按時(shí)作息，參加醫(yī)療體育鍛煉。（4）
了解藥物作用和副作用，學(xué)會(huì)自行調(diào)整藥物劑量及處理藥物副作用，以利配合治療，取得更好的效果。2.體療
體育療法對(duì)各種慢性疾病均有好處，對(duì)AS更為重要。可保持脊柱的生理彎曲，防止畸形。保持胸廓活動(dòng)度，維持正常的呼吸功能。保持骨密度和強(qiáng)度，防止骨質(zhì)疏松和肢體廢用性肌肉萎縮等。病人可根據(jù)個(gè)人情況采取適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量。如新的疼痛持續(xù)2小時(shí)以上不能恢復(fù)，則表明運(yùn)動(dòng)過(guò)度，應(yīng)適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量或調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式。
3.物理治療
理療一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴、礦泉溫泉浴等，以增加局部血液循環(huán)，使肌肉放松，減輕疼痛，有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持正常功能，防止畸形。
4.藥物治療
（1）
非甾體類抗炎藥 有消炎止痛、減輕僵硬和肌肉痙攣?zhàn)饔?。副作用為胃腸反應(yīng)、腎臟損害、延長(zhǎng)出血時(shí)間等。妊娠及哺乳期婦女，更應(yīng)特別注意。（2）
柳氮磺胺吡啶 SSZ是5-氨基水楊酸（5-ASA）和磺胺吡啶（Sp）的偶氮復(fù)合物，80年代開始用于治療AS。副作用主要為消化道癥狀、皮疹、血象及肝功改變等，但均少見(jiàn)。用藥期間宜定期檢查血象及肝腎功能。（3）
甲氨蝶呤 據(jù)報(bào)道療效與SSZ相似。口服和靜脈用藥療效相似。副作用有胃腸反應(yīng)、骨髓抑制、口腔炎、脫發(fā)等，用藥期間定期查肝功和血象，忌飲酒。（4）
腎上腺皮質(zhì)激素 一般情況下不用腎上腺皮質(zhì)激素治療AS，但在急性虹膜炎或外周關(guān)節(jié)炎用NSAIDs治療無(wú)效時(shí)，可用CS局部注射或口服。（5）
雷公藤多甙 國(guó)內(nèi)最初用雷公藤酊治療AS，有消炎止痛作用，療效較酊劑好，服用方便。副作用有胃腸反應(yīng)、白細(xì)胞減少、月經(jīng)紊亂及精子活力降低等，停藥后可恢復(fù)。（6）
生物制劑 腫瘤壞死因子（TNF-α）拮抗劑等（如益賽普、阿達(dá)木單抗等）是目前治療AS等脊柱關(guān)節(jié)疾病的最佳選擇，有條件者應(yīng)盡量選擇。5.手術(shù)治療
嚴(yán)重脊柱駝背、畸形，待病情穩(wěn)定后可作矯正手術(shù)，腰椎畸形者可行脊椎截骨術(shù)矯正駝背。對(duì)頸7胸1截骨術(shù)可矯正頸椎嚴(yán)重畸形。
腰椎和胸椎錯(cuò)位，主要是指由于出現(xiàn)外部力量的壓迫，導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)位引起的。有的人會(huì)覺(jué)得這個(gè)腳崴了一樣是小問(wèn)題，但是腰椎直接關(guān)系到我們身體的運(yùn)動(dòng)，所以大家一定要引起相當(dāng)?shù)闹匾暎駝t錯(cuò)位很可能會(huì)導(dǎo)致一系列的嚴(yán)重問(wèn)題。所以今天我們就來(lái)介紹一下這方面的知識(shí)，讓大家有一個(gè)正確的了解。
1.
脊源性前列腺疾?。ㄑ?、4、骶骨、尾骨）
腰椎1、4、骶骨、尾骨神經(jīng)根受壓，從而造成前列腺的神經(jīng)控制出現(xiàn)問(wèn)題，同時(shí)由于骨盆移位造成臀部肌肉部分緊張，局部微循環(huán)出現(xiàn)問(wèn)題，從而造成前列腺問(wèn)題。
2.
婦科疾?。ㄑ?、3、4、骶骨）
腰椎2、3、4神經(jīng)根受抑制，影響卵巢、輸卵管、子宮等生殖器官的正常工作，從而造成一些婦科疾病。
3.
性功能障礙（腰椎1、2、骶骨）
腰椎1、2、骶骨神經(jīng)根受到抑制，會(huì)影響睪丸、卵巢等生殖器官的功能，從而造成性欲減退、陽(yáng)痿等性功能障礙。
4.
不孕癥（胸椎12、腰椎2、3、4）
胸椎11的神經(jīng)根是控制輸卵管的神經(jīng)，腰椎2是控制卵巢、睪丸的神經(jīng)，腰椎3、4是控制子宮的神經(jīng)根，這些神經(jīng)受到抑制就會(huì)容易出現(xiàn)不孕癥的問(wèn)題。
5.
遺尿、夜尿癥（腰椎1、2）
腰椎1控制輸尿管，這節(jié)腰椎神經(jīng)根受到抑制就會(huì)出現(xiàn)，就會(huì)出現(xiàn)大笑尿褲子，跳躍尿褲子現(xiàn)象，腰椎2神經(jīng)根出現(xiàn)壓迫，就會(huì)出現(xiàn)晚上起夜小便的問(wèn)題。
6. 痛經(jīng)（腰椎3、4）
腰椎3、4神經(jīng)根受到壓迫，就會(huì)影響子宮的正常功能，從而在來(lái)例假是容易造成痛經(jīng)的問(wèn)題。
7. 膝關(guān)節(jié)疼痛（腰椎1、2、3、4、5、骶骨、骶骨）
腰椎1、2、3、4、5、骶骨、尾骨是造成下肢、骨盆肌肉僵硬的關(guān)鍵，由于腿部肌肉僵硬度不同，造成肌肉長(zhǎng)度不同，造成關(guān)節(jié)部位的力量不均衡，從而造成膝關(guān)節(jié)疾病。
8. 臀小、屁股一大一?。竟恰⑽补牵?/p>
尾骨歪斜造成單側(cè)臀部肌肉的緊張，從而造成屁股小、屁股一大一小的問(wèn)題。
9. 大腿粗、小腿粗（腰椎1、2、3、4、5）
腰椎出來(lái)的神經(jīng)根也控制大腿、小腿，如果神經(jīng)根受壓就會(huì)造成肌肉代謝出現(xiàn)問(wèn)題，從而造成大腿粗、小腿粗問(wèn)題。
10. 面部皮膚過(guò)早衰老（骶髂關(guān)節(jié)）
骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位造成交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)交替緊張，骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位是造成面部過(guò)早衰老的關(guān)鍵，這個(gè)問(wèn)題許多愛(ài)美的女士真不知道。
【概述】
脊椎椎體結(jié)核約占所有骨關(guān)節(jié)結(jié)核病人的50%～75%，曾多見(jiàn)于兒童，近年來(lái)青壯年居多，女性略多于男性。多發(fā)性身體負(fù)重較大的胸椎(40.3%)、腰椎(35.97%)、后依次為胸腰椎(12.77%)和腰骶椎(7.36%)等。有兩處椎體病灶者約3%～7%，而其間為無(wú)病的椎體所隔開，稱之跳躍型脊椎結(jié)核。
【診斷】
根據(jù)病史、癥狀、體征和影像學(xué)檢查等對(duì)典型的病例的診斷多無(wú)困難。但是對(duì)X線攝片未見(jiàn)明顯異常的早期病例，診斷是十分困難的。應(yīng)熟知本病臨床癥狀學(xué)和體征，初步判斷脊柱受累的部位，進(jìn)行影像學(xué)和化驗(yàn)檢查。必要時(shí)應(yīng)行穿刺乃至切開病理活檢。
【治療措施】
(一)非手術(shù)治療 脊椎結(jié)核無(wú)手術(shù)指征的病人，應(yīng)用合理的化療方案治療(參閱總論)和局部制動(dòng)。病人低熱和脊背痛或生物力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)臥硬板床休息，Glisson布帶牽引或Halo-vest背心適用于頸椎不穩(wěn)定的病人。體表有膿腫環(huán)樞椎結(jié)核咽后壁膿腫較大影響呼吸或吞咽者，可行穿刺抽膿。
頭顱環(huán)-背心(Halo-Vest)的應(yīng)用：Halo-Vest早在50年代為牽引裝置應(yīng)用頸椎疾病引起頸椎不穩(wěn)定，較其他牽引裝置如牽引鉗或Minerve石膏背心等傳統(tǒng)的外固定方法，有較大的優(yōu)越性。病人固定后，獲得三維牢穩(wěn)的固定。病人可以起坐、站立和行走，從而縮短病人臥床時(shí)間和避免其他并發(fā)癥的發(fā)生。
1.適應(yīng)證 年齡60歲以上，心肺功能欠佳者應(yīng)慎用。
⑴頸椎復(fù)位 骨折、骨折脫位和半脫位等。
⑵頸椎不穩(wěn)定的外固定 骨折脫位、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤和以及不穩(wěn)定的環(huán)樞椎結(jié)核等。
2.Halo-Vest的結(jié)構(gòu) 頭顱環(huán)-背心由三個(gè)主要部分組成，即halo環(huán)和顱釘、塑料背心、可調(diào)節(jié)的金屬支柱藉以連接Halo環(huán)和背心。根據(jù)病人頭顱和軀干的大小可選用不同的規(guī)格的Halo-Vest。要求安裝時(shí)顱環(huán)至頭皮距離約1～1.5cm為宜，塑料背心可按病人胸圍尺寸來(lái)選擇。其他附帶的零件有顱釘、六角螺母、松緊螺旋扣、肩帶和背心帶等。
3.Halo-Vest安裝與固定 顱環(huán)高壓消毒備用。病人顱環(huán)安裝處的頭發(fā)剔去，皮膚刷洗消毒。
病人術(shù)前給少量鎮(zhèn)靜藥，平臥床上，頭置于床緣外，可以薄板支撐頭部。Halo應(yīng)置于顱最大經(jīng)線的下方，即眉弓上方1cm和耳廓頂上1cm。前頭部的顱釘應(yīng)固定在胃外1/3處上方1cm，后部顱釘應(yīng)與前顱釘對(duì)角線位置上，相當(dāng)耳下1.5cm處，選好顱釘固定點(diǎn)加以標(biāo)記。局部消毒注射普魯卡因，顱釘呈90刺入顱骨外板上，但切勿過(guò)深，應(yīng)使顱環(huán)牢靠固定，以防止?fàn)恳龝r(shí)顱環(huán)向外滑脫。
先將塑料背心后頁(yè)置于病人后背，放好背心前頁(yè)，用尼龍帶將前后背心固定。通過(guò)旋轉(zhuǎn)螺旋扣、肩帶、胸帶和背帶將Halo環(huán)與背心相連。
當(dāng)Halo-Vest安裝完畢后，拍頸椎正側(cè)位片，必要時(shí)再調(diào)整Halo環(huán)的牽引方向和牽引力以達(dá)到預(yù)期固定的目的。
(二)手術(shù)治療 按手術(shù)適應(yīng)證，在全身結(jié)核中毒癥狀減輕后，擇期施行病灶清除術(shù)。手術(shù)采用的途徑，根據(jù)病情，客觀條件和術(shù)者所熟悉的途徑選取。胸椎結(jié)核一般采用胸膜外入路。年齡60歲以下，其心肺功能尚可，椎旁膿腫長(zhǎng)、椎本破壞4～6個(gè)、死骨多，要準(zhǔn)備椎前植骨者;或椎旁膿腫穿入胸腔或肺臟者可考慮經(jīng)胸病灶清除。腰椎結(jié)核經(jīng)腹膜外途徑，脊椎多段(跳躍型)結(jié)核病灶清除的原則：①優(yōu)先處理可能引起截癱的病灶;②兩段病灶嚴(yán)重性相近者，先處理上段，而后下段;③先處理較重者，而輕者可能經(jīng)非手術(shù)治愈;④頸椎結(jié)核血供好，不手術(shù)可治愈。脊椎結(jié)核并發(fā)竇道經(jīng)非手術(shù)治療3～6月未愈者，可手術(shù)治療。脊椎結(jié)核手術(shù)后一般臥床休息6～8周，脊柱疼痛減輕，原有膿腫消失，體溫趨于正常，血沉下降，脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定者，可鍛煉起床。先自理生活瑣事，隨后逐漸加大活動(dòng)量，并堅(jiān)持化療滿療程。
1.頸椎1～2結(jié)核病灶清除術(shù) 頸椎1～2結(jié)核較為少見(jiàn)，占脊椎結(jié)核0.27%，其膿腫可致病人吞咽和呼吸困難，而引起四肢癱瘓者則少見(jiàn)。
⑴術(shù)前準(zhǔn)備 注意口腔衛(wèi)生，治療鼻、咽喉感染灶，術(shù)前2～3天以硫酸慶大霉素溶液霧化吸入和漱口。頸椎不穩(wěn)定，頸椎1～2半脫位或脫位者，術(shù)前應(yīng)行枕頜帶或顱骨牽引。
⑵體位 仰臥位，兩肩和頸根部墊軟枕，使頸部后伸，但不可過(guò)伸。頭部?jī)蓚?cè)以小沙袋固定之。
⑶麻醉 先在局麻下行氣管切開，在氣管切開處插管行全身麻醉。
⑷操作步驟 用開口器將口張開，口腔和咽后壁粘膜用0.1%新潔爾滅液消毒。
切口將懸雍垂用絲線縫在軟腭上，以壓舌板將舌根下壓，用細(xì)紗條堵塞食管和氣管入口處，以防止血液或膿液流入。在咽后壁濃腫隆起正中處，以尖刀先縱行切開1cm，吸盡膿液，然后再將切口延長(zhǎng)3～4cm(圖1①)，該中線區(qū)無(wú)特殊血管。
手術(shù)切開膿腫后，吸盡膿汁，伸入刮匙，將死骨、肉芽和干酪壞死組織清除干凈，這時(shí)在骨膜下分別向兩側(cè)剝離，注意不超過(guò)環(huán)椎側(cè)塊，以免損傷椎動(dòng)脈。在刮除病灶后方時(shí)應(yīng)注意勿損傷脊髓。病灶清除完畢徹底沖洗，分兩層縫合②③。
由于解剖關(guān)系，手術(shù)野顯露有限，刮除病灶不易徹底，且環(huán)椎前弓松質(zhì)骨少，感染率高，這些都將影響植骨成活。注意植骨塊太大，切口不易縫合。Fang(1983)植骨4例，滑脫2例。感染嚴(yán)重者引起腦炎或腦膜炎可致死亡。因而必要時(shí)行后側(cè)枕骨頸椎植骨融合。
⑸術(shù)后處理 術(shù)后2～3天內(nèi)靜脈輸液，待局部情況好轉(zhuǎn)，即可進(jìn)無(wú)渣流食。咽喉易感染術(shù)后應(yīng)加用抗感染藥物。氣管切開插管處待術(shù)后3～5天，呼吸道炎癥消退，分泌物減少，呼吸道通暢后，即可試行堵住氣管導(dǎo)管，經(jīng)24～48小時(shí)如呼吸、排痰和發(fā)音功能良好時(shí)，即可拔除氣管插管，拔管后不必縫合創(chuàng)口，局部消毒敷以無(wú)菌紗布即可。繼續(xù)用枕頜帶牽引6～8周，如環(huán)樞椎穩(wěn)定，病變好轉(zhuǎn)，可在戴圍頸保護(hù)下逐漸開始下床活動(dòng)。
2.頸椎3～7胸椎1結(jié)核病灶清除術(shù)
⑴清除這些頸椎包括胸椎1結(jié)核病灶，常用的手術(shù)途徑，是采取經(jīng)胸鎖乳突肌前緣斜切口，或頸部一側(cè)的橫切口清除病灶，后者符合頸部皮紋走行，術(shù)后不致引起瘢痕攣縮，而影響美觀，頸部細(xì)長(zhǎng)和垂肩的病人，較易達(dá)到胸椎1，但對(duì)體健、頸部粗短者清除胸椎1病灶，特別行椎前植骨，頸橫切口就不滿意。
⑵麻醉 病人合作者可采用局麻，小兒和不合作病人采用全麻。
⑶體位 仰臥位，雙肩墊以軟枕，頭頸自然向后伸，但不可過(guò)伸，于頸部放一稍硬的枕頭，以維持頸部的位置，頭兩側(cè)各放置小沙袋一個(gè)固定之。上半身抬高約15以減輕頭頸部靜脈充血。
⑷操作步驟
1)切口 斜切口位于顳骨乳突沿右側(cè)胸鎖乳突肌前緣下行胸骨柄切跡線上，以病灶為中心，成人約10cm。為了便于術(shù)者操作，又不易誤傷該側(cè)喉返神經(jīng)，多選擇右側(cè)。病灶和寒性膿腫偏左者，當(dāng)然選擇左側(cè)。
橫切口起自手術(shù)側(cè)胸鎖乳突肌中點(diǎn)越過(guò)頸中線對(duì)線2cm，全長(zhǎng)5～7cm，切口水平高度也根據(jù)病灶部位而定①。
2)手術(shù)方法 切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，淺靜脈分支以及頸外靜脈有礙操作者可切斷結(jié)扎。銳性和鈍性松解頸深筋膜，特別是采取橫切口時(shí)，縱行松解的范圍要大于橫向，否則影響椎體前方的顯露。顯露頸前中部筋膜切口下部，切開頸前筋膜，將胸鎖乳突肌向外牽拉，分離肩胛舌骨肌，在其肌腹腱部切斷。分離胸鎖乳突肌與頸動(dòng)脈鞘，如要顯露頸椎3～4病灶時(shí)，將頸動(dòng)脈鞘、甲狀腺、咽縮肌和喉頭等，向中線牽拉，將胸鎖乳突肌牽向外側(cè)，注意勿損傷穿入該肌上1/3的副神經(jīng)，隨即可顯露前斜角肌、頸長(zhǎng)肌和隆起的咽后壁膿腫;如無(wú)膿腫，特別是小兒患者，勿將橫突前結(jié)節(jié)誤認(rèn)為椎體。必要時(shí)應(yīng)行X線攝片確定病灶的位置。
顯露頸椎5～6～7或胸椎1時(shí)，將頸動(dòng)脈鞘與胸鎖乳突肌牽向外側(cè)，而內(nèi)臟鞘(甲狀腺、氣管和食道)向內(nèi)側(cè)牽拉，即可顯露椎前筋膜(圖2②③)。
為了便于手術(shù)操作，可將頸橫動(dòng)、靜脈結(jié)扎切斷。在相當(dāng)于胸鎖關(guān)節(jié)、前斜角肌內(nèi)緣處，鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合成無(wú)名靜脈，此匯合角稱為靜脈角，左側(cè)有胸導(dǎo)管，右側(cè)有淋巴管由該處注入靜脈內(nèi)，手術(shù)時(shí)務(wù)必防止損傷。若椎前有膿腫者，局部隆起，筋膜表面多見(jiàn)有水腫和出血點(diǎn)，試行穿刺抽膿，確定病灶的位置。如椎體破壞不嚴(yán)重者在中軸線上在頸椎6平面及其下方，于吞咽時(shí)(局麻)可見(jiàn)上下移動(dòng)的食管，請(qǐng)加以注意。于椎體正中以血管鉗對(duì)稱地夾住筋膜提起，在兩血管鉗間縱行切開，縫合結(jié)扎并作為牽引線，即達(dá)到椎前間隙，有膿溢出，吸盡膿液，在骨膜下游離至椎體兩側(cè)的頸長(zhǎng)肌直達(dá)前縱韌帶。
再縱行擴(kuò)大筋膜的切口顯露椎體，應(yīng)避免損傷交感神經(jīng)鏈，椎動(dòng)脈和頸長(zhǎng)肌血管。顯露頸椎7胸椎1時(shí)，可將附著于胸骨上的胸鎖乳突肌的胸骨頭切斷，更便于處理病椎，注意勿損傷胸膜頂。在顯露椎體過(guò)程中，小出血點(diǎn)應(yīng)予以結(jié)扎或電烙止血。甲狀腺上動(dòng)脈，喉上神經(jīng)，舌下動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及其分支，甲瘙腺中靜脈或甲狀腺下動(dòng)脈以及喉返神經(jīng)等，如不妨礙手術(shù)操作，不必特別去顯露或處理。
清除病灶時(shí)，吸盡膿液后，刮除膿腫壁上結(jié)核性肉芽組織、干酪物質(zhì)和死骨。進(jìn)一步明確病灶的位置及其解剖關(guān)系，將骨病灶入口處用咬骨鉗加以擴(kuò)大，以便徹底清除病灶，摘除殘余椎間盤，搔刮病灶后側(cè)時(shí)，注意勿損傷脊髓，病灶清除后用生理鹽水徹底沖洗。
在骨質(zhì)缺損大的病人，于病灶(椎體)的前側(cè)或前外側(cè)用環(huán)鋸或咬骨鉗以及銳利的刮匙作一長(zhǎng)方形或方形的骨槽，這過(guò)程不用骨刀鑿槽，以免振動(dòng)或失手損傷脊髓。自髂骨處取一塊大小形狀合適的骨塊，請(qǐng)麻醉師適當(dāng)牽引頸部，但不可過(guò)牽引，以免損傷脊髓，將骨塊植入。植入骨塊的前方不超出椎體和后方不壓迫脊髓為要，此時(shí)令病人頭部左右搖動(dòng)，以植骨塊穩(wěn)定不脫出為合適。再次沖洗。徹底止血，局部放置抗菌素，將椎前軟組織緊密縫合，以維持植骨的正確位置。膿腔大者可置硅膠引流管或橡皮引流管。
⑸術(shù)后處理 術(shù)后48小時(shí)開始進(jìn)流食，拔除引流管。枕頜帶持續(xù)到2～3個(gè)月，直至植骨融合，穿頸圍起床活動(dòng)。
3.胸椎2～12結(jié)核經(jīng)胸腔病灶清除術(shù) 經(jīng)胸腔施行胸椎結(jié)核病灶清除較傳統(tǒng)的胸膜外途徑有如下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)野寬敞，能徹底清除病灶，施行椎前植骨以保持脊柱的穩(wěn)定性;可同期處理肺或胸膛的病變。肺通氣功能差，最大通氣量的實(shí)測(cè)值占其預(yù)測(cè)值40%以下者，有心血管疾患以及嬰幼兒和年長(zhǎng)者則應(yīng)謹(jǐn)慎。這途徑經(jīng)長(zhǎng)期實(shí)踐證明無(wú)胸腔感染之虞。
麻醉：氣管插管全麻，位于胸椎2～4或胸椎11～12病變者，采用支氣管插管使術(shù)側(cè)肺萎陷，更有利于顯露病灶。
體位：側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)在上方，兩上肢向前伸直90，并置于雙層托架上，下側(cè)下肢伸直，術(shù)側(cè)下肢屈寬45，屈膝90，兩下肢間墊以軟枕，膝帶固定，骨盆以約束帶固定維持身體的位置。
操作步驟：
⑴切口 采取胸部后外側(cè)切口，選椎旁膿腫較大、椎體破壞嚴(yán)重、椎旁膿腫穿入肺或胸腔，并參看胸片估計(jì)肺通氣較差的一側(cè)為手術(shù)側(cè)。但是，胸椎2～5結(jié)核以右側(cè)經(jīng)胸暴露病灶較為方便;中段胸椎6～10結(jié)核，左或右側(cè)勻可;胸椎11～12結(jié)核，取決于膈肌附著點(diǎn)的高低而定(參考胸椎側(cè)位X片)，一般取左側(cè)經(jīng)胸更易暴露病椎。
三種手術(shù)切口，對(duì)胸椎2～5結(jié)核后端起自骶棘肌外緣與肩胛骨內(nèi)緣之前是，向下繞過(guò)肩胛骨下角上行，終止于腋前線，切口呈U形。
胸椎6～10結(jié)核，胸部后外側(cè)切口，后端起自術(shù)側(cè)骶棘肌外緣，沿預(yù)定截除的肋骨方向走行，前端終于腋前線。
胸椎10～12結(jié)核切口沿第9肋骨方向走行。
三種手術(shù)切口示意圖見(jiàn)圖3①②③④。
①切口部位?、谳S面示意圖 ③剖胸后情況 ④椎旁膿腫切開位置
根據(jù)椎體病變水平，總之，截除的肋骨應(yīng)高于病灶水平1～2肋骨，否則處理病灶和椎旁膿腫困難。截除相應(yīng)一段肋骨，前端不超過(guò)肋軟骨，后端不包括肋骨頭。
以胸椎7～9結(jié)核為例，切開皮膚、皮下組織，完善止血，于肩胛下角肌肉薄弱處，即聽三角處，切開肌肉至肋骨，以左手中、食指置胸壁肌肉下，并向上托起，向前切開背闊肌及其深層的前鋸肌，達(dá)腋前線為止，向后切開斜方肌與菱形肌，直達(dá)骶棘肌邊緣。
將肩胛下肌與肋間之間的疏松組織分離，用牽開器將肩胛骨托起，右手伸入肩胛骨下，由第二肋骨自上而下數(shù)，明確肋骨次第，一般切除第四肋骨，骨膜下切除肋骨，保留肋骨以備植骨用，切除肋骨時(shí)也可保留其肋間血管蒂，以帶血管蒂肋骨移植于椎間使植骨片更易于成活。兒童患者也可不切除肋骨，經(jīng)肋間隙進(jìn)入胸腔。處理中、下段胸椎結(jié)核時(shí)，也可從第12肋骨自下向上數(shù)明確要切除的肋骨。進(jìn)入胸腔后以自動(dòng)牽開器撐開胸腔。
胸腔有粘連時(shí)，以鈍性和銳性將肺臟層與壁層胸膜分離，妥加止血。用寬鉤將肺拉向中線，支氣管插管者，這時(shí)術(shù)側(cè)肺可萎陷，直視下觸到椎前膿腫，右側(cè)胸椎3～4后縱隔可見(jiàn)奇靜脈，奇靜脈在T4高度，繞過(guò)食管后方，跨過(guò)右支氣管的背側(cè)合成奇靜脈弓，注入上腔靜脈。奇靜脈分支可以結(jié)扎，奇靜脈弓一般不妨礙手術(shù)，無(wú)需處理。經(jīng)左胸腔時(shí)，在T4平面以下可見(jiàn)胸降主動(dòng)脈，進(jìn)胸后胸降主動(dòng)脈隨著縱隔移向?qū)?cè)，不妨礙手術(shù)進(jìn)行，半奇靜脈多為胸主動(dòng)脈所覆蓋。T1～4椎體僅以前縱韌帶和頸長(zhǎng)肌末端與食管相隔，所以應(yīng)注意勿損傷食管，其余平面食管與脊椎關(guān)系不大。
A.胸椎1斷面圖 B.胸椎2斷面圖 C.胸椎3斷面圖 Th.G.甲狀腺 C.頸總動(dòng)脈 LC.左鎖骨下動(dòng)脈 LR.左喉返神經(jīng) OE.食管 p.胸膜 T.氣管 TD.胸導(dǎo)管 VA.奇靜脈 V.右迷走神經(jīng) A.主動(dòng)脈
⑵病灶清除 經(jīng)胸腔沿病變椎體膿腫前方而偏術(shù)側(cè)，將椎旁膿腫縱行切開，其切口勿過(guò)于接近椎間孔，以避免損傷由節(jié)段動(dòng)脈經(jīng)椎間孔給脊髓的血運(yùn);在胸椎上段也應(yīng)避開肋骨小頭特別是T2～4以免損傷交感神經(jīng)鏈。
椎旁膿腫沿縱軸對(duì)稱地夾兩把止血鉗，在兩鉗間切開，用7號(hào)絲線貫穿椎旁膿腫壁，縫合結(jié)扎血管。
切開膿腫壁后，在膿腔內(nèi)向左右側(cè)施行骨膜下剝離，顯露病椎，盡可能剝到對(duì)側(cè)的脊柱旁溝，充分暴露病灶，清除病椎周圍膿腫、干酪、椎體中的死骨和壞死椎間盤。
⑶椎間植骨 椎體破壞嚴(yán)重影響脊柱的穩(wěn)定性，特別是防治兒童患者后凸畸形，牢固的椎間植骨是行之有效的措施。骨缺損處用環(huán)鋸在椎體上開骨槽，取自身大塊髂骨嵌入，或以兩段肋骨植入骨槽，如僅植入單根肋骨日后多折斷、滑脫或下沉于椎體松質(zhì)骨中，不能達(dá)到預(yù)期的目的。
小兒椎間植骨作骨槽時(shí)，盡量保留其健康的椎骨，以免影響日后椎體的生長(zhǎng)發(fā)育。
術(shù)畢，生理鹽水沖洗病灶，局部放INH200mg吸附于明膠海綿上，局部可維持有效濃度1個(gè)月(以后有關(guān)章節(jié)不再重復(fù))。切開的椎前膿腫壁用7號(hào)絲線全層間斷緊密縫合，在沖洗胸腔，在腋后線第7～8或8～9肋間放引流管，閉合胸腔，分層間段縫合胸膜、肋間肌和胸壁諸層肌肉和皮膚。
術(shù)后處理：病人臥硬板床，協(xié)助病人排痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染和肺不張。注意胸腔引流管通暢和負(fù)壓的變化，防止被血塊及纖維蛋白物堵塞。如遇引流管堵塞不通可用手指輕輕擠壓引流管或用無(wú)菌生理鹽水沖洗，以保持通暢。每日詳記引流液的量、色及性狀。引流管于術(shù)后48～72小時(shí)拔除，椎間植骨者術(shù)后臥床3～6個(gè)月，骨缺損大脊柱不穩(wěn)定者起床鍛煉時(shí)最好穿戴支架保護(hù)之。
4.胸椎結(jié)核經(jīng)胸膜外病灶清除術(shù) 本手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是適合兒童和年老體弱特別是心肺功能差的病例，術(shù)后處理簡(jiǎn)單，肺部合并癥少;但是清除對(duì)側(cè)病灶不如經(jīng)胸途徑徹底。現(xiàn)以胸椎7～8結(jié)核為例加以介紹。體位病人側(cè)臥位，椎體破壞較重，椎旁膿腫大的為手術(shù)側(cè)，軀干用軟枕和約束帶維持。
麻醉：氣管插管全麻。
操作步驟：
⑴切口 以病椎為中心，距離棘突中心5～6cm處作一弧形切口(圖5①)，沿切口方向切開淺筋膜。
①切口 ②、③顯露病灶過(guò)程
⑵顯露病灶 剝離內(nèi)側(cè)皮瓣，沿脊柱緣縱行切開斜方肌、菱形肌附著處，并將之牽向外側(cè)。在距離棘突5cm骶棘肌較薄處縱行切開，將該肌分別向內(nèi)、外牽開，顯露出肋骨。沿將要切除肋骨方向，切開肋骨膜7～8cm,并剝離之，距肋骨頸6～7cm處剪斷肋骨，用柯赫氏鉗夾住肋骨的近側(cè)端向外牽拉，這時(shí)切斷肋椎關(guān)節(jié)，用娥眉鑿撬開肋骨頭、頸，注意勿損傷胸膜，將整個(gè)肋骨頭和頸取出，隨后咬去該橫突。這時(shí)即可見(jiàn)椎旁膿液溢出。吸盡膿液后，找出肋間動(dòng)靜脈予以結(jié)扎，盡可能保留肋間神經(jīng)。同法切除病灶中心上下肋骨各一段也包括各肋骨頭、頸和其相應(yīng)的橫突，以擴(kuò)大病灶清除的手術(shù)野。但是為了脊柱穩(wěn)定性，在不影響顯露病灶的原則下，盡可能保留橫突。
⑶病灶清除 用骨膜剝離器或手指將椎旁軟組織和縱隔胸膜，沿脊柱外側(cè)逐漸向椎體前側(cè)鈍性剝離以顯露病灶(圖5②③)。
吸盡膿液，在直視下刮除干酪物質(zhì)、死骨和肉芽組織等。詳細(xì)檢查病灶的上、下和椎前病灶膿腔的范圍，用髓核鉗取出兩病椎間的壞死間盤時(shí)，隨之在其上下病椎經(jīng)?？蓭С龃笮∷拦?在椎體間骨缺損處，通氣對(duì)側(cè)椎旁，吸取刮除一切結(jié)核物質(zhì);或于病椎的側(cè)前方縱行切開前縱韌帶和骨膜，骨膜下剝離，盡可能達(dá)到椎體的對(duì)側(cè)，在這過(guò)程輔以紗布?jí)K堵塞擴(kuò)大椎旁的膿腔，同時(shí)清除病灶。在病椎的后側(cè)，近椎管的前方骨質(zhì)缺損處，刮除時(shí)應(yīng)小心勿損傷脊髓，勿將椎間孔誤認(rèn)為病灶加以搔刮。
在病灶清除過(guò)程中，燈光照明應(yīng)良好，用骨蠟或明膠海綿止住活動(dòng)性出血點(diǎn)，保持手術(shù)野清楚，以免誤傷脊髓。
病灶徹底清除后，沖洗局部，當(dāng)椎旁膿腔大或術(shù)中滲血較多者，術(shù)畢膿腔內(nèi)可置硅膠管引流。
⑷縫合 用7號(hào)絲線按層縫合。
術(shù)后處理：病人仰臥床板上，按時(shí)協(xié)助翻身，預(yù)防褥瘡。若是椎體對(duì)側(cè)清除不徹底，則在第一次術(shù)后4～6周施行第二次病灶清除。手術(shù)清除較徹底時(shí)，可用肋骨或另取髂骨行椎間植骨，以防脊柱后實(shí)畸形，促進(jìn)椎間骨性愈合。
5.胸椎結(jié)核經(jīng)胸廓內(nèi)胸膜外病灶清除
此途徑較滿意顯露病灶，不進(jìn)胸腔，可避免因開胸引起呼吸功能紊亂和并發(fā)癥。適合上中下段胸椎結(jié)核。手術(shù)時(shí)僅切除一根肋骨對(duì)脊穩(wěn)定性影響小。
麻醉：氣管插管全麻。
體位：病人側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)的選擇，軀干固定同前面所述。
操作步驟
⑴切口 以胸椎4～5為例，切口自肩胛骨內(nèi)側(cè)和棘突間、第2肋骨平面開始，略呈弧形，繞過(guò)肩胛下角約2～3cm，止于胸側(cè)壁腋前線。根據(jù)胸椎病灶的水平，切口可上下移動(dòng)(圖6①)。
⑵顯露病灶 切開深筋膜后，找出肩胛聽三角區(qū)，前下方為背闊肌，后上方為斜方肌與大菱肌。切開聽三角的筋膜，將左手示，中指由切口伸入，在肌肉深面與胸壁之間的疏松組織作鈍性分離，向三角區(qū)后上切斷斜方肌和大菱形肌，將肌肉向兩側(cè)牽引，顯露肋骨。將右手伸入肩胛下間隙，由第二肋骨向下數(shù)，根據(jù)病灶水平確定需要切除的肋骨。切開肋骨骨膜，行骨膜下剝離，切除一根肋骨，后起肋骨角前止腋中線。切除肋骨后，沿肋骨床小心作一切口(小心勿切破胸膜)②③④⑤。
在胸膜外脂肪層作鈍性分離，將壁層胸膜自胸廓內(nèi)剝下來(lái)，胸膜剝離的范圍至少應(yīng)包括切口上下各3根肋骨，內(nèi)側(cè)應(yīng)達(dá)脊柱中線，如椎旁膿腫大者還應(yīng)擴(kuò)大剝離的范圍。兒童和消瘦的病人胸膜外脂肪少壁層胸膜薄易撕破，如撕破應(yīng)立即縫合。反之，如曾患胸膜炎者，因胸膜增厚就不易撕破胸膜。
用撬開器牽開胸壁顯露膿腫，穿刺膿腫定位。
在膿腫周圍用鹽水紗布保護(hù)好，縱行切開膿腫壁，病灶處理的步驟和方法與經(jīng)胸病灶清除相同，不再贅述。
沖洗病灶，縫合膿腫壁，放一根閉氏引流管，有利肺臟膨脹和防止胸膜外腔積液和感染，分層縫合胸壁切口。
6.胸椎11～腰椎2結(jié)核病灶清除術(shù)
麻醉：插管全麻。
體位：病人側(cè)臥位，胸腹部平面與手術(shù)臺(tái)成60角，軀干兩側(cè)用沙袋維持。術(shù)側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)屈曲懸吊固定在頭部橫架上。下面的下肢伸直，上面的下肢和膝關(guān)節(jié)半屈曲，兩上肢間墊軟枕。健側(cè)腰部墊以軟枕，使患側(cè)季肋部與髂骨充分分開，便于手術(shù)時(shí)顯露病灶。
操作步驟：
⑴切口 自第10胸椎棘突旁開3～4cm處起，延伸至第12肋橫突，然后彎向外側(cè)，沿第12肋骨至其游離端，止于髂前上棘內(nèi)上方3～4cm處。
⑵顯露病灶 切開皮膚、皮下組織和筋膜，并分別將皮瓣向兩側(cè)適當(dāng)游離，保護(hù)兩側(cè)皮瓣。沿脊柱方向縱行切開斜方肌下部和背闊肌的上部，而后沿第12肋骨下緣切開背闊肌和后下鋸肌，將上述肌肉向兩側(cè)牽開，顯露骶棘肌外側(cè)部分，并將之分離，切斷下后鋸肌，顯露第12肋骨，骨膜下剝離肋骨，先在橫突平面切斷第12肋骨，然后再全部切除，必要時(shí)可切除一段第11肋骨。注意勿損傷第12肋神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)。
沿第12肋遠(yuǎn)端下緣和髂上棘之間，切開腹外、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌后，將肌瓣分別向前后牽開，即見(jiàn)腹膜后脂肪和腹膜。用紗布球在后腹膜和膿腫壁前側(cè)之間進(jìn)行分離，并將腹膜和腹腔內(nèi)容物、腎臟和輸尿管一并推向中線，直達(dá)腰椎1～2椎體。隨后沿第12肋骨床作骨膜下部分切開，將肋骨床、胸壁和膈肌與胸膜分開。
注意防止胸膜撕破，如發(fā)生破裂即行縫合，結(jié)扎裂口之前令麻醉師加壓皮球使肺膨脹。如無(wú)法修補(bǔ)術(shù)畢應(yīng)放置胸腔閉式引流為妥。
用前述方法取出第11和12肋骨頭頸，經(jīng)胸膜外清除胸椎結(jié)核病灶，方法同有關(guān)章節(jié)。也可于切口上段切除第10肋骨后，切開第10肋骨床進(jìn)入胸腔，顯露胸椎10～12施行病灶清除，即經(jīng)胸、腹膜外途徑。
⑶清除病灶 病灶清除方法同前所述，值得提出第1～4對(duì)腰動(dòng)脈都以總干起于腹主動(dòng)脈的背側(cè)，越過(guò)椎體前方，而第1、2對(duì)腰動(dòng)脈較粗，位于膈腳的深處，行椎體側(cè)方切開顯露病灶時(shí)應(yīng)避免損傷之，事先尋找將之切斷結(jié)扎。
對(duì)側(cè)椎體嚴(yán)重破壞嚴(yán)重，腰大肌膿腫大者，在病人一般情況恢復(fù)后即術(shù)后4～6周，施行對(duì)側(cè)病灶清除術(shù)。如對(duì)側(cè)只有膿腫而骨病灶破壞較輕，病人情況尚好，可同期將病人改變?yōu)榕P位施行補(bǔ)充性膿腫清除術(shù)。
⑷縫合 沖洗病灶，放置抗結(jié)核藥物于病灶，按層縫合。
術(shù)后處理 同前所述。
7.腰椎3～5結(jié)核病灶清除術(shù)
麻醉：氣管插管全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。
體位：病人仰臥位，兩腿用約束帶制動(dòng)，腰椎病灶中心對(duì)準(zhǔn)腎橋，清除病灶時(shí)升高腎橋便于顯露病灶。選擇左側(cè)或右側(cè)手術(shù)途徑，以骨病灶破壞嚴(yán)重和髂腰肌膿腫較大的一側(cè)為重點(diǎn)，如對(duì)側(cè)僅有輕音樂(lè) 上寒性膿腫可在同期或二期簡(jiǎn)單膿腫清除。
操作步驟：
⑴切口 以第11肋骨的游離端向下畫一止于恥骨結(jié)節(jié)以5～7cm處的斜線或弧線，切開皮膚皮下組織，適當(dāng)向左右分離。
腰椎3～4并雙側(cè)髂腰肌膿腫者，也可采取腹部臍下沿皮紋切口，愈合后瘢痕小，美觀。
皮瓣充分向上下剝離松解的范圍要等于橫向，否則影響椎體病灶的顯露。腹外、腹內(nèi)和腹橫肌仍按肌纖維方向切開，其切開的長(zhǎng)度于一般斜切口相仿，分開腹橫筋膜，再行腹膜后剝離推向中線達(dá)到髂腰肌膿腫和椎體病灶。如髂腰膿腫壁薄者其表面色蒼白或間有點(diǎn)狀出血點(diǎn)。
⑵顯露病灶 在這過(guò)程中，認(rèn)清自上而下蠕動(dòng)的輸尿管及其伴行的精索(或卵巢)靜脈、腹主動(dòng)脈(左)、或下腔靜脈(右)、髂總動(dòng)靜脈或髂外動(dòng)靜脈的位置，以免損傷。
髂腰膿腫經(jīng)穿刺抽膿加以證實(shí)，為便于顯露病灶，膿腫切開處盡量接近椎體病灶，膿腫壁順其肌纖維方向銳性和鈍性分開，向遠(yuǎn)側(cè)分開時(shí)勿損傷髂總動(dòng)靜脈，特別是壁薄而無(wú)搏動(dòng)的靜脈。在清除膿腫內(nèi)容物時(shí)，在其后壁，從脊椎斜向外下方走行的、從上到下排列有髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、(在本切口前述神經(jīng)見(jiàn)不到)股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)等，即較堅(jiān)實(shí)索條狀物疑疑為神經(jīng)干都應(yīng)妥加保護(hù)。
通常先在膿腔內(nèi)尋找通向病椎的竇道，并加以擴(kuò)大進(jìn)行病灶清除。勿將椎間孔認(rèn)為椎體骨病灶，椎間孔處除有腰動(dòng)靜脈外還有腰升靜脈及腰動(dòng)脈的背支經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)，如在該處誤認(rèn)為病灶切開擴(kuò)大，有可能招致不易控制的出血，且有損傷神經(jīng)根的可能。
如在腰大肌膿腔內(nèi)無(wú)竇道通向椎體病灶，先確定病椎的水平，X線正位片測(cè)量腰椎3～4病灶時(shí)，采取距髂骨嵴向上方幾厘米來(lái)確定病椎的水平位，在腹主動(dòng)脈(或下腔靜脈)與椎間孔之間，椎體的側(cè)前方。
為了達(dá)到椎體病灶特別是髂腰肌強(qiáng)壯發(fā)達(dá)不易顯露者，應(yīng)分層逐步切開椎旁軟組織，包括髂腰肌的起點(diǎn)和椎體的前縱韌帶，邊切開邊尋找腰動(dòng)靜脈，切忌一刀切開直達(dá)椎體的骨膜，以免被切斷的血管回縮至軟組織的深面，而不易找到出血點(diǎn)。如屬上述情況時(shí)，最有效方法是用紗布緊緊堵塞出血點(diǎn)5～10分鐘后，再尋找出血點(diǎn)并結(jié)扎之。
在椎體骨病灶處行骨膜下剝離，以骨鑿擴(kuò)大椎體骨病灶外口，就便于徹底清除病灶。
L3～4～5病灶破壞嚴(yán)重，脊柱后突畸形者，因兩季肋部與髂骨間距離小，病灶顯露困難，血管或神經(jīng)根受損傷的可能性大，應(yīng)加小心。
在腰椎病灶清除全過(guò)程中，切勿擠壓下腔靜脈，否則影響椎靜脈系統(tǒng)的回流，病灶處滲血更多。
病灶植骨和膿腔放置引流管與否不在生贅。
⑶用絲線按層間斷縫合腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、皮下組織和皮膚。
術(shù)后處理 同有關(guān)章節(jié)。
8.腰骶椎結(jié)核經(jīng)腹腔病灶清除術(shù)。
⑴禁忌證 有急腹癥病史、有腸粘連者不宜，L5破壞嚴(yán)重殘留無(wú)幾，具有后突畸形，這時(shí)髂總動(dòng)靜脈分叉下移，經(jīng)骶前處理病灶較為困難，用腹膜外病灶清除途徑為妥。雙側(cè)髂腰肌有較大膿腫者最好也不采取此途徑。
⑵術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前一天清潔灌腸，當(dāng)天膀胱留置一導(dǎo)尿管。
麻醉：全麻或硬膜外麻醉。
體位：病人仰臥取頭低腳高位。
⑶操作步驟
1)切口 左側(cè)下腹正中旁切口，從臍平面起直達(dá)恥骨聯(lián)合。沿切口方向切開腹膜，至下方勿傷膀胱壁。
2)顯露病灶將大網(wǎng)膜小腸推向上腹腔，用鹽水紗布?jí)|塞，將升結(jié)腸或降結(jié)腸牽向兩則，顯露骶前部，并用自動(dòng)牽開器維持其位置，將膀胱(和子宮)牽向下方。認(rèn)出腹主動(dòng)脈及下腔靜脈的位置，在骶前正中前方提起后腹膜，縱行切開之，并用細(xì)絲線將后腹膜兩片懸吊牽向兩側(cè)，這樣清除病灶時(shí)可避免膿液污染腹腔。這時(shí)清晰可見(jiàn)到髂總動(dòng)靜脈及其兩側(cè)的輸尿管和精索(卵巢)靜脈，妥加保護(hù)。中國(guó)人左右髂總動(dòng)脈脈于L4～5間盤平面在骶前叉所形成角度為56～72，如所形成角度小，且位置又低時(shí)，在骶前進(jìn)行病灶清除術(shù)較為困難，值得注意。腰骶部前方以右髂總動(dòng)脈為右緣，左髂總靜脈為左緣，形成安全三角區(qū)此處進(jìn)入病灶較為安全。
3)病灶清除 在骶前部正中，偏向右髂總動(dòng)脈，用細(xì)針穿刺以確定骶前正中切開線，在無(wú)血管處，縱行逐步分層切開，注意避開骶中動(dòng)靜脈特別是骶中靜脈回流到兩側(cè)髂總靜脈交叉處易被損傷，也難于止血。切開小口吸盡骶前膿腫，擴(kuò)大切口包括前縱帶，稍向左右剝離，勿損傷左右骶神經(jīng)支。
清除病灶以吸刮為主，盡量清除干凈，沖洗之，一般不勉強(qiáng)行椎間植骨。
4)縫合 前縱韌帶和骶前軟組織兩層間斷縫合，后腹膜用細(xì)絲線連續(xù)縫合。取出阻擋覆蓋大小腸的紗布，大小腸自然復(fù)位，切勿扭轉(zhuǎn)，分層縫合創(chuàng)口。
⑷術(shù)后處理 腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可進(jìn)流食，余同有關(guān)章節(jié)。
9.腰5骶1椎結(jié)核腹膜處病灶清除術(shù)
⑴體位 仰臥位，略采取頭低腳高位，膀胱置一導(dǎo)尿管。
⑵麻醉 全麻或連續(xù)硬脊膜外麻醉。
⑶手術(shù)步驟
1)切口 無(wú)特殊原因，以右下腹部切口長(zhǎng)約12～14cm。
2)顯露病灶同前述顯露腰椎病灶相仿，腹膜鈍性剝離，將輸尿管和腹腔內(nèi)容，腹膜后剝離一并推向中線，在骶前越過(guò)右髂總動(dòng)靜脈到達(dá)骶前。右髂總動(dòng)脈位于右髂總靜脈的內(nèi)側(cè)，有搏動(dòng)易于辨認(rèn)，在骶正中病灶縱行切口時(shí)，不至損傷右髂總動(dòng)脈。如經(jīng)左下腹部切口途徑，腹膜后剝離達(dá)到骶前時(shí)，左髂總動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)，與骶前膿腫連成一片，因而易被誤傷，因此右下腹部切口腹膜外途徑較左側(cè)安全。
3)病灶清除 步驟與方法同前述。骶前正中切開如有困難時(shí)，兩側(cè)髂總動(dòng)靜脈夾角小，位置又低者，可在腰骶椎的側(cè)方，順肌纖維分開膿腫達(dá)到腰骶椎的側(cè)前方，注意右側(cè)髂總靜脈、髂外動(dòng)、靜脈，腰升靜脈和髂腰靜脈勿損傷。
4)縫合 同前
5)操作注意事項(xiàng) 以病灶為中心，切口要夠大到足以顯露病灶，每步切割骶前軟組織，要確定血管的位置，特別是靜脈的位置，以免誤傷。
10.脊椎后融合術(shù)(Hibbs)
⑴適應(yīng)證 脊椎結(jié)核廣泛采取病灶清除或/和椎間前融合術(shù)之后，脊椎后融合的必要性與指征相對(duì)減少。目前仍適用于：①椎體廣泛而嚴(yán)重破壞，而椎間植骨有困難(如頸胸段)或椎間植骨尚不能使脊柱穩(wěn)定者;②胸椎結(jié)核并截癱后外側(cè)椎管減壓術(shù)后，對(duì)側(cè)椎板可行后融合術(shù);③預(yù)防脊椎結(jié)核后突畸形加重，特別是兒童患者由于患病椎體環(huán)狀骨骺生長(zhǎng)延緩，而后側(cè)附件卻過(guò)度生長(zhǎng)進(jìn)行性后突畸形加重者(Fountain等1975)。
⑵麻醉 選用局麻、硬膜外或全麻。
⑶體位 病人側(cè)臥位，軀干與手術(shù)臺(tái)呈60前傾位或俯臥位，將胸上部和兩髂前上棘用枕頭墊起，避免腹部受壓。要準(zhǔn)確地認(rèn)定要融合手術(shù)平面，最好的方法是方金屬標(biāo)記于棘突上，行脊柱側(cè)位X線攝片，以免錯(cuò)誤。
⑷操作步驟
1)切口 在脊柱后側(cè)正中，張貼護(hù)皮薄膜，在皮下及兩側(cè)椎板注入1∶500000腎上腺生理水溶液以減少手術(shù)中出血。沿棘突作正中切口，長(zhǎng)度包括患病椎的上下各兩個(gè)椎體。
2)手術(shù)方法 此手術(shù)融合五個(gè)部位即兩側(cè)椎板關(guān)節(jié)突和棘突。切開皮膚組織，直達(dá)深筋膜和棘上韌帶，保留棘突用Cobb剝離器行兩側(cè)行骨膜下剝離附著于棘突及椎板和兩側(cè)小關(guān)節(jié)上的骶棘肌，用紗布堵塞止血。
3)植骨融合 以標(biāo)記為準(zhǔn)，確定融合的范圍。切口上下兩端用自動(dòng)牽開器將皮膚和骶棘肌牽開。用骨鑿鑿去下一椎體的上關(guān)節(jié)突，用小刮匙刮去小關(guān)節(jié)的軟骨，用圓鑿輕輕移除棘突和椎板薄層骨皮質(zhì)，直至顯露松質(zhì)骨。
取自體的髂骨，剪成火柴桿大小和長(zhǎng)短，平鋪于棘突兩側(cè)板椎和小關(guān)節(jié)突上，緊壓使植骨桿與植骨床緊密接觸。然后縫合筋膜，間斷縫合皮下組織與皮膚。
⑸術(shù)后處理 平臥硬板床3～4個(gè)月，脊柱正側(cè)位X線攝片檢查，植骨片融合牢固者，可起活動(dòng)，否則再繼續(xù)臥床休息。
【發(fā)病機(jī)理】
脊椎結(jié)核病變多發(fā)生在椎體，少數(shù)在椎板、椎弓、棘突及橫突。
(一)中心型或幼年型 小兒椎體周圍軟骨成份多，中心骨化部分病變發(fā)展后可有塌陷早期椎間隙尚在。
(二)邊緣型 又稱骨骺型或成人型，發(fā)生在較大兒童或成人，起于椎體上緣或下緣的骨骺，病變常迅速破壞椎間軟組織，使椎間隙狹窄或消失，上下椎體相連。
(三)前側(cè)型或骨膜下型 也在成人發(fā)生，位于椎前韌帶下，常擴(kuò)散累及上下鄰近脊椎。
(四)附件結(jié)核 如橫突、椎板、椎弓根或棘突結(jié)核，較少見(jiàn)。
椎體病變因循環(huán)障礙及結(jié)核感染，有骨質(zhì)破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結(jié)核尤為明顯。由于椎體塌陷，死骨、肉芽組織和膿腫形成，可使脊髓受壓發(fā)生截癱，發(fā)生在頸椎及胸椎較多。骨質(zhì)破壞，寒性膿腫在脊椎前縱韌帶下形成，可穿過(guò)韌帶至脊椎前筋膜間隙，因重力關(guān)系可擴(kuò)散至遠(yuǎn)離病變的部位。頸椎結(jié)核膿腫可出現(xiàn)在頸椎前使咽后壁隆起，可引起吞咽或呼吸困難;在頸部?jī)蓚?cè)可出現(xiàn)在胸鎖乳肌后緣的皮下。胸椎結(jié)核常形成椎前和椎旁膿腫，也可出現(xiàn)在后縱隔區(qū)或沿肋間向胸壁發(fā)展;向椎管發(fā)展可引起截癱。腰椎結(jié)核膿腫常至盆腔，形成腰肌膿腫，沿髂腰肌向下蔓延到腹股溝或股內(nèi)側(cè)，從股骨后達(dá)大粗隆，沿闊筋膜張肌和髂脛束至股外側(cè)下部;或向后蔓延到腰三角區(qū)。這些膿腫，因?yàn)闆](méi)有急性炎癥的表現(xiàn)，稱為寒性膿腫。脊椎結(jié)核在好轉(zhuǎn)過(guò)程中，病變的破壞性產(chǎn)物，如膿腫、死骨等可逐漸被吸收，同時(shí)有纖維組織充填修復(fù)，最后形成纖維愈合和骨性愈合，病程很長(zhǎng)。但通過(guò)積極治療，可使病程大為縮短。
【病理改變】
一、解剖要點(diǎn)
脊柱構(gòu)成人體的中軸，是支持體重，并參與胸、腹腔和盆腔的構(gòu)成，保護(hù)體腔內(nèi)在器官，特別是脊髓。
為解除脊柱和脊髓的病損，所采取的手術(shù)途徑和方法，而不要損害或盡可能少損害脊柱的穩(wěn)定性，必要時(shí)還應(yīng)采取措施，如植骨或內(nèi)固定等重建其穩(wěn)定性。
值得指出胸腰段解剖力學(xué)上具有一個(gè)特點(diǎn)：①由較固定的胸椎與活動(dòng)性大的腰椎相連接的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，軀干的應(yīng)力易集中于此;②胸椎生理后突和腰椎生理前突兩曲度的銜接點(diǎn)，肩背負(fù)重應(yīng)力也集中于此;③關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面的朝向在胸腰段移行?；谏鲜鲂匮谓馄柿W(xué)上的特點(diǎn)，在實(shí)際工作中見(jiàn)到短期內(nèi)(4～6周)，在同一平面上對(duì)椎體的左右側(cè)先后施行清除或/和椎管側(cè)前方減壓術(shù)，而不加內(nèi)固定，致使該段脊柱不穩(wěn)，嚴(yán)重者使椎體移位，加重了脊髓的損傷。
Denis-Armb的三柱理論原先用于胸腰椎骨折或/和脊髓損傷的分類與分析。若藉之指導(dǎo)脊椎結(jié)核手術(shù)方面，也有其現(xiàn)實(shí)意義。脊椎結(jié)核特別是病變累及多椎體病例，椎體的前、中柱已有不同程度損害，故在手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量不損害病椎殘存的健康骨質(zhì)，尤其是其后柱，如果采取椎板切除術(shù)治療椎體結(jié)核并發(fā)截癱，特別是病灶位于頸胸段或胸腰段者，若不加內(nèi)固定，將會(huì)導(dǎo)致椎體移位，而進(jìn)一步損害脊髓。在徹底病灶清除后，施行椎體(前、中柱)間植骨，特別是胸椎和胸腰椎應(yīng)盡可能恢復(fù)其高位，重建脊柱的穩(wěn)定，為預(yù)防后突畸形所致的胸椎晚發(fā)截癱是十分重要的。
為脊椎結(jié)核病灶清除和其他原因施行脊柱手術(shù)的需要，復(fù)習(xí)后縱隔和腹腔后壁緊貼在脊柱及其兩旁的有關(guān)解剖關(guān)系是有所實(shí)質(zhì)裨益的。
1.后縱隔 指胸骨角平面以下，膈肌以上，前界心包，后為下位胸椎之間。在后縱隔內(nèi)，上下縱行排列的器官有：最前方為氣管、支氣管，居中有食管，食管左后方為氣管、支氣管，居中有食管，食管左后方為胸主動(dòng)脈、迷走神經(jīng);并在后縱隔下方與食管伴行。最后方緊貼脊柱前方及其兩側(cè)為胸導(dǎo)管、奇靜脈、半奇靜脈和胸交感神經(jīng)干。
2.腰骶神經(jīng)叢 在髂腰肌后側(cè)由中軸從內(nèi)上方走向外下方，從上到下排列有髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)等，在清除髂腰肌膿腫時(shí)，腰神經(jīng)叢有可能受傷。腰大肌前面的股生殖神經(jīng)誤傷時(shí)，術(shù)后可發(fā)生持久性神經(jīng)痛。所以術(shù)時(shí)凡遷有索條狀物，均應(yīng)多加保護(hù)，以免損傷這些神經(jīng)。
二、病理類型
由于初起病變所在的部位不同，而將脊椎結(jié)核分為四型。
1.中心型 病變起于椎體中心松質(zhì)骨，椎體破壞后塌陷呈楔形，此型應(yīng)與椎體腫瘤特別是轉(zhuǎn)移癌鑒別③。
2.骨骺型 最常見(jiàn)，往往相鄰椎體骺部同時(shí)受累，早期X線攝片顯示間盤狹窄，約占脊椎結(jié)核75%病例①。
3.骨膜下型 常見(jiàn)于胸椎椎體前緣，膿腫在前縱韌帶和骨膜下，縱向廣泛剝離，多椎體前緣被破壞;這類型應(yīng)與胸主動(dòng)脈瘤侵蝕椎體相鑒別②。
4.附件型 系指病變?cè)l(fā)于棘突、橫突、椎板或上下關(guān)節(jié)突的致密骨處。CT問(wèn)世之前，X線常規(guī)攝片所見(jiàn)本類型僅占脊椎結(jié)核的0.2%～2%，應(yīng)與椎體附件腫瘤特別是脊椎轉(zhuǎn)移瘤鑒別④。
【臨床表現(xiàn)】
(一)全身癥狀 病起隱漸，發(fā)病日期不明確。病人倦怠無(wú)力，食欲減退、午后低熱、盜汗和消瘦等全身中毒癥狀。偶見(jiàn)少數(shù)病情惡化急性發(fā)作體溫39℃左右，多誤診重感冒或其他急性感染。相反，有病例無(wú)上述低熱等全身癥狀，僅感患部鈍痛或放射痛也易誤診為其它疾病。
(二)局部癥狀
1.疼痛 患處鈍痛與低熱等全身癥狀多同時(shí)出現(xiàn)，在活動(dòng)、坐車震動(dòng)、咳嗽、打噴嚏時(shí)加重，臥床休息后減輕;夜間痛加重，疼痛可沿脊神經(jīng)放射，上頸椎放射到后枕部、下頸椎放射到肩或臂，胸椎沿肋間神經(jīng)放射至上、下腹部，常誤診為膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎等。下段胸椎11～12可沿臀下神經(jīng)放射到下腰或臀部，為此X線攝片檢查時(shí)多僅攝腰椎片，從而下段胸椎病變經(jīng)常被漏診。腰椎病變沿腰神經(jīng)叢多放射到大腿的前方，偶牽涉腿后側(cè)，易誤診為間盤脫出癥。
2.姿勢(shì)異?！∈怯捎谔弁粗率棺蹬约∪獐d攣而引起。頸椎結(jié)核病人常有斜頸、頭前傾、頸短縮和雙手托著下頜。挺胸凸腹的姿勢(shì)常見(jiàn)于胸腰椎或腰骶椎結(jié)構(gòu)。
正常人可彎腰拾物，因病不能彎腰而是屈髖屈膝，一手扶膝另手去拾地上的東西，稱之拾物試驗(yàn)陽(yáng)性。
幼兒不能伸腰，可讓其俯臥，檢查者用手提起其雙足，正常者脊柱呈弧形自然后伸，而患兒病椎間固定或脊旁肌痙攣，腰部不能后伸。
3.脊柱畸形 頸椎和腰椎注意有無(wú)生理前突消失，胸椎有無(wú)生理后突增加。自上而下捫每個(gè)棘突有無(wú)異常突出特別是局限性成角后突，此多見(jiàn)于脊柱結(jié)核，與青年椎體骺軟骨病、強(qiáng)直性脊柱炎、姿勢(shì)不良等成弧形后突與圓背有別。
4.寒性膿腫 就診時(shí)70%～80%脊椎結(jié)核并發(fā)有寒性膿腫，位于深處的脊椎椎旁膿腫藉X線攝片CT或MRI可顯示出。膿腫可沿肌肉筋膜間隙或神經(jīng)血管束流注至體表。環(huán)樞椎病變可有咽后壁膿腫引起吞咽困難或呼吸障礙;中、下頸椎膿腫出現(xiàn)頸前或頸后三角;胸椎結(jié)核椎體側(cè)方呈現(xiàn)張力性梭形或柱狀膿腫，可沿肋間神經(jīng)血管束流注至胸背部，偶可穿入肺臟、胸腔、罕見(jiàn)的穿破食道和胸主動(dòng)脈;胸腰椎、腰椎的膿腫可沿一側(cè)或兩側(cè)髂腰肌筋膜或其實(shí)質(zhì)間向下流注于腹膜后，偶穿入結(jié)腸等固定的臟器，向下不求上進(jìn)至髂窩、腹股溝、臀部或腿部;骶椎膿液常匯集在骶骨前方或沿梨狀肌經(jīng)坐骨大孔到股骨大轉(zhuǎn)子附近，掌握寒性膿腫流注的途徑和其出現(xiàn)部位對(duì)診斷有所幫助。
5.竇道 寒性膿腫可擴(kuò)展至體表，經(jīng)治療可自行吸收，或自行破潰形成竇道。竇道繼發(fā)感染時(shí)，病情將加重，治療困難，預(yù)后不佳，應(yīng)盡量避免。
6.脊髓壓迫征 脊椎結(jié)核特別是頸胸椎結(jié)核圓錐以上病人應(yīng)注意有無(wú)脊髓壓迫征，四肢神經(jīng)功能障礙，以便早期發(fā)現(xiàn)脊髓壓迫并發(fā)癥。
【并發(fā)癥】
1.寒性膿腫的治療 如膿腫過(guò)大，宜先用穿刺法吸出膿汁，注入鏈霉素，以免膿腫破潰和發(fā)生繼發(fā)性感染以及竇道形成。在適當(dāng)時(shí)機(jī)應(yīng)盡早進(jìn)行病灶清除術(shù)和膿腫切除或刮除。
2.截癱的治療 脊椎結(jié)椎合并截癱的約有10%，應(yīng)貫徹預(yù)防為主的方針，主要措施為脊椎結(jié)核活動(dòng)期堅(jiān)持不負(fù)重，堅(jiān)持臥床和抗癆藥物治療等。如已發(fā)生截癱，應(yīng)早期積極治療，大多可以取得良好的恢復(fù)。如失去時(shí)機(jī)，后果是嚴(yán)重的。如已有部分癱瘓，一般多先行非手術(shù)治療，按截癱護(hù)理，絕對(duì)臥床，進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，改善全身情況，爭(zhēng)取最好的恢復(fù);如1～2月后不見(jiàn)恢復(fù)，應(yīng)盡早手術(shù)解除張力，如截癱發(fā)展很快，甚至完全截癱，應(yīng)盡快手術(shù)，不宜等待。在頸椎結(jié)核合并截癱，或有寒性膿腫，應(yīng)早行手術(shù)，可在頸部前側(cè)作切口，在胸鎖乳突肌前側(cè)與頸總動(dòng)脈頸內(nèi)靜脈之間(或在頸動(dòng)脈鞘之前)進(jìn)入，顯露和清除病灶，必要時(shí)一次處理兩側(cè)。在胸椎手術(shù)多采用肋骨橫突切除病灶清除術(shù)，或行椎前外側(cè)前灶清除減壓術(shù)，待截癱恢復(fù)，一般情況好轉(zhuǎn)后，再作脊椎融合術(shù)，使脊椎穩(wěn)定。
【輔助檢查】
影像學(xué)檢查
(一)X線攝片 在病早期多為陰性，據(jù)Lifeso等(1985)觀察，認(rèn)為起病后6個(gè)月左右，當(dāng)椎體骨質(zhì)50%受累時(shí)，常規(guī)X線攝片才能顯示出。
X線攝片早期征象表現(xiàn)在大多數(shù)病例先有椎旁陰影擴(kuò)大、隨著椎體前下緣受累、和有椎間變窄、椎體骨質(zhì)稀疏，椎旁陰影擴(kuò)大和死骨等。椎體骨質(zhì)破壞區(qū)直徑15mm者，側(cè)位攝片多不能顯示出，而體層攝片破壞區(qū)直徑在8mm左右就能查出。在椎體松質(zhì)骨或膿腫中時(shí)可見(jiàn)大小死骨。
在中心型椎體結(jié)核椎，椎間隙多無(wú)明顯改變，很難與椎體腫瘤鑒別;而某些生長(zhǎng)緩慢的腫瘤如甲狀腺轉(zhuǎn)移癌、脊索瘤和惡性淋巴瘤等卻可顯示不同程度椎間狹窄，與骨骺型椎體結(jié)核鑒別十分困難。
通常椎體結(jié)核病例，除陳舊或者將治愈的病人外，椎旁陰影擴(kuò)大多為雙側(cè)。但脊椎腫瘤如椎體骨巨細(xì)胞瘤、脊索瘤、惡性淋巴瘤和腎癌脊椎轉(zhuǎn)移等，在正位X線攝片上時(shí)可見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)擴(kuò)大椎旁陰影，特別限于一側(cè)者，應(yīng)注意鑒別。
(二)CT檢查 能早期發(fā)現(xiàn)細(xì)微的骨骼改變以及膿腫的范圍，對(duì)環(huán)樞椎、頸胸椎和外形不規(guī)則的骶椎等常規(guī)X線攝片不易獲得滿意影像的部位更有價(jià)值。有學(xué)者將脊椎結(jié)核CT的影像分為四型：①碎片型：椎體破壞后留下小碎片，其椎旁有低密度的軟組織陰影，其中常有散在的小碎片;②溶骨型：椎體前緣或中心有溶骨性破壞區(qū);③骨膜下型：椎體前緣有參差不齊的骨性破壞，椎旁軟組織中?？梢?jiàn)環(huán)形或半環(huán)形鈣化影像;④局限性骨破壞型：破壞區(qū)周圍時(shí)有硬化帶(Jainr等1993)。
脊椎結(jié)核CT檢查以碎片型最為常見(jiàn)，而脊椎腫瘤也常有與之相似之處，故應(yīng)結(jié)合臨床資料綜合分析，如椎旁擴(kuò)大陰影中，有鈣化灶或小骨碎片時(shí)，有助于脊椎結(jié)核的診斷。盡管如此分型，CT有時(shí)還是無(wú)法鑒別脊椎結(jié)核如脊椎腫瘤。
(三)MRI檢查 具有軟組織高分辨率的特點(diǎn)，用于顱腦和脊髓檢查優(yōu)于CT，在脊椎矢面、軸面和冠面等均可掃描成像。脊椎結(jié)核MRI表現(xiàn)病變的椎體、間盤和附件與正常的脊椎對(duì)應(yīng)處的正常信號(hào)相比，高于者為高信號(hào)，低于者為低信號(hào)。
1.椎體病變 T1加權(quán)像顯示病變處為低信號(hào)，或其中雜有短T1信號(hào)。椎體病變T2加權(quán)像顯示信號(hào)增強(qiáng)。圖像顯示有病變椎體除信號(hào)改變外，可見(jiàn)椎體破壞的輪廓、椎體塌陷后順列改變和擴(kuò)大的椎旁影像等。
2.椎旁膿腫 脊椎結(jié)核椎旁膿腫在T1加權(quán)像顯示低信號(hào)，而T2加權(quán)像呈現(xiàn)較高信號(hào)。冠面能描繪出椎旁膿腫或雙側(cè)腰大肌膿腫的輪廓與范圍。
3.椎間盤改變 脊椎結(jié)核X線攝片間盤變窄是早期征象之一。MRI的T1加權(quán)像呈現(xiàn)低信號(hào)變窄的間盤。正常的髓核內(nèi)在T2加權(quán)像有橫行的細(xì)縫隙，當(dāng)有炎癥時(shí)這細(xì)縫隙消失，能早期發(fā)現(xiàn)間盤炎癥改變。
MRI在早期脊椎結(jié)核的診斷較其他任何影像學(xué)檢查包括ECT在內(nèi)更為敏感。臨床癥狀出現(xiàn)3～6個(gè)月，疑內(nèi)脊椎結(jié)核病人，X線攝片無(wú)異常，MRI可顯示受累椎體及椎旁軟組織(膿腫)，T1加權(quán)像為低信號(hào)，T2加權(quán)像為高信號(hào)。早期脊椎結(jié)核MRI影像可分為三型。①椎體炎癥;②椎體炎癥合并膿腫;③椎體炎癥、膿腫合并椎間盤炎。值得提出受累椎體處于炎癥期，而無(wú)軟組織和椎間盤信號(hào)改變者，不能與椎體腫瘤相鑒別，必要時(shí)應(yīng)行活檢證實(shí)。
【鑒別診斷】
(一)椎間盤退化癥 年齡40歲左右特別是體力勞動(dòng)者，常見(jiàn)于頸椎和腰椎，表現(xiàn)患處慢性疼痛或并有所屬神經(jīng)根放射性疼痛。X線攝片椎間狹窄，其相鄰椎體邊緣致密，或有唇樣增生改變，椎旁無(wú)擴(kuò)大陰影，病人體溫和血沉正常。
(二)先天性椎體畸形 多見(jiàn)于16～18歲，腰背疼痛，外觀或有脊柱側(cè)凸等畸形。X線攝片可見(jiàn)半椎體、椎體楔形改變或相鄰兩椎體融合或同時(shí)可見(jiàn)肋骨等畸形，兩側(cè)椎弓根橫突、肋骨的數(shù)目不等，這類先天畸形應(yīng)與治愈型椎體結(jié)核鑒別。
(三)腰椎間盤脫出 多見(jiàn)于20～40歲男性，腰痛及坐骨神經(jīng)痛，咳嗽時(shí)痛加重。檢查可見(jiàn)腰側(cè)彎，生理前凸減少或消失，患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性但是患者血沉和體溫均正常。腰椎4～5或腰椎5骶1結(jié)核后側(cè)病變常與混淆。
(四)強(qiáng)直性脊柱炎 詳見(jiàn)總論。
(五)脊椎化膿性炎癥 發(fā)病前，病人多有皮膚癤腫或其他化膿灶病多驟起、體溫高，中毒癥狀明顯，受累部疼痛明顯，活動(dòng)受限，局部軟組織腫脹和壓痛。X線攝片椎體可見(jiàn)骨質(zhì)破壞，椎間變窄，常有死骨形成，多無(wú)膿腫形成，應(yīng)行細(xì)菌和組織學(xué)檢查確診。
(六)自發(fā)性環(huán)樞椎脫位 常繼發(fā)于咽部炎癥之后。10歲以下兒童，患兒常用手托住下頜，有斜頸，頸部活動(dòng)受限，X線攝片環(huán)椎向前脫位，齒狀突向側(cè)位或后方移位，而無(wú)骨質(zhì)破壞，無(wú)寒性膿腫陰影。CT檢查有助診斷。
(七)扁平椎體 多見(jiàn)兒童，表現(xiàn)背痛、后凸畸形、脊柱運(yùn)動(dòng)受限，無(wú)全身癥狀，本病常見(jiàn)的有兩種病因：椎體嗜伊紅肉芽腫和骨軟骨病。X線攝片患椎楔形改變，可殘留一薄片，而相鄰椎間隙正常，椎旁可見(jiàn)稍擴(kuò)大的陰影，病變治愈后，椎體高度多能不同程度恢復(fù)。
(八)脊椎腫瘤 可分為原發(fā)和轉(zhuǎn)移兩大類
1.原發(fā) 常見(jiàn)30歲以下病人，常見(jiàn)良性的骨巨細(xì)胞瘤、骨軟骨瘤、血管瘤、惡性的有淋巴瘤、脊索瘤、尤文肉瘤等。
2.轉(zhuǎn)移癌 多見(jiàn)于50歲左右病人，常見(jiàn)的有肺癌、乳癌、腎癌、肝癌、甲狀腺癌、前列腺癌等，轉(zhuǎn)移到椎體或附件，神經(jīng)母細(xì)胞瘤則多見(jiàn)于5歲以下嬰幼兒。
