脊椎結(jié)核并發(fā)截癱
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【概述】
脊椎結(jié)核并發(fā)截癱是由于病灶中的腔液、干酪物質(zhì)、死骨或壞死椎盤等綜合性原因致使截癱。在病晚期可由椎管內(nèi)肉芽組織纖維化瘢痕 包繞脊髓外，椎體病理性脫位或半脫位。Sorrel和Sorrel-Dejerin(1925)按脊椎結(jié)核病程2年內(nèi)出現(xiàn)截癱者稱早發(fā)截癱，2年以后截癱者為晚發(fā)截癱。
【診斷】
1.脊髓的主要功能是大腦皮層對運動、感覺和括約肌三種功能控制，感覺的傳人和大小便的控制，截癱是以主動運動功能障礙為主。一些學(xué)者將截癱病人運動功能障礙的程度分為四級，便于觀察治療中截癱的發(fā)展和治療后的效果。
Ⅰ級：病人步行正常、自覺下肢有力、檢查有或無踢陣攣，跖伸病理性反射陽性。
Ⅱ級：病人行走時肌肉緊張痙攣、無力、動作不協(xié)調(diào)。需要或不需要扶拐能行走，檢查肢體有痙攣性輕癱。
Ⅲ級：下肢肌無力不能行走，病人被迫臥床。檢查呈現(xiàn)伸直型截癱，約50%病例知覺障礙。
Ⅳ級：病人出現(xiàn)屈曲型痙攣截癱，50%以上病人知覺障礙，常有褥瘡，或更有括約肌功能障礙，將軟癱也包括在內(nèi)。
2.天津截癱指數(shù) 按脊髓三種功能喪失程度而劃分，以0、1、2三個指數(shù)來表示。0代表功能正?；蚪咏９δ?，1代表功能部分喪失。2代表功能完全喪失或接近完全喪失。這三種功能喪失的程度不是完全平行一致的，常見兩下肢自主運動完全喪失時，而感覺和括約肌功能尚可存在。為便于治療前后比較，應(yīng)詳細(xì)記錄。
例如一病人下肢運動功能接近完全喪失，則指數(shù)為2，感覺遲鈍但未完全喪失、則該患者截竣總指數(shù)為4。經(jīng)治療后該病人括約肌功能和感覺障礙完全恢復(fù)，運動功能不恢復(fù)，則截癱總指數(shù)為2。說明治療方案正確有效，可以繼續(xù)進(jìn)行。
截癱指數(shù)有其優(yōu)點，因分級較少，對三種功能喪失的程度雖僅作粗略的表示，但仍不失為有用的指標(biāo)。
3.脊髓受壓定位診斷 判定病灶的上界和下界通常無困難，X線攝片椎體破壞嚴(yán)重和椎旁擴大陰影處即可定位。但是，當(dāng)X線攝片椎旁阻長達(dá)4～6個椎體且椎骨破壞不明顯時，應(yīng)詳細(xì)作神經(jīng)系統(tǒng)檢查，結(jié)合其他影像檢查結(jié)果才能確定其縱向受壓的水平。
(1)確定脊髓病變的上界 神經(jīng)根痛有重大意義。根痛為感覺后根直接受刺激的表現(xiàn)，有鈍痛、串痛、沿神經(jīng)根放散。放散區(qū)域大致與病變根性分布區(qū)相一致，多伴有腦脊液沖擊痛(即咳嗽、噴嚏、用力時疼痛加重)。
在脊髓休克解除后，可利用反射決定病灶水平，即反射消失的最高節(jié)段，可能是病灶存在的節(jié)段。
(2)確定脊髓病變的下界 根據(jù)反射變化，以反射亢進(jìn)的最高節(jié)段?？赏茢嗖∽兊南陆?。例如病人膈肌麻痹(C4)但肱三頭肌反射亢進(jìn)，則可表示病變累及C4尚未累及C5～6。
(3)上下肢病理征
①Babinski征 用一鈍尖刺激物，刺激病人足掌外緣，正常人引出五個足趾跖屈;錐體束損傷時，出現(xiàn)拇指背伸，伴或不伴其余四趾扇形散形，為陽性。絕大多數(shù)情況下均表示錐體系有囂張性病變，低級運動裝置與大腦皮層聯(lián)系中斷的表現(xiàn)。
②Chaddock征 用鈍尖物刺激足背外側(cè)緣，近于足背掌交界處。引出的反射與 Babinski征相同其敏感性與意義相近。
③Oppenheim征 檢查者用拇指和食指背緊壓小腿前面，由上向下推移，引出的反應(yīng)和Babinski征一樣，也是趾背伸。
④Gordon征 檢查者緊捏腓腸肌引起足拇背伸。
⑤Hoffmann征 檢查者用左手托住患者手腕，右手的食指和中指夾住患者的中指，并以拇指輕彈而引出反京戲是患者拇指及其余各指有屈曲反應(yīng)。
【治療措施】
骨病變活動型不全截癱，可行短期的非手術(shù)治療。絕大多數(shù)病例可以恢復(fù)。若不見好轉(zhuǎn)可作病灶清除椎管減壓術(shù)。病變治愈型截癱，特別是不全癱瘓，先采用非手術(shù)治療。如無好轉(zhuǎn)，術(shù)前最好作MRI查清脊髓壓迫的部位、程度和脊髓本身有無病變等。病變治愈型截癱機械壓迫者外手術(shù)效果一般不佳。手術(shù)最好在體感誘發(fā)電位(SEp)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。要求減壓位置準(zhǔn)確，手術(shù)操作輕巧，避免震動。器械勿角壓脊髓，為保持脊柱的穩(wěn)定性和避免損傷主要的根動脈，椎管減壓范圍要適度，并解除脊髓環(huán)形卡壓的瘢痕組織。
一.椎管前外側(cè)減壓術(shù)
先由Capner倡導(dǎo)設(shè)計，后經(jīng)Alexander(1946)和Dott(1947)改進(jìn)。
1.體位
側(cè)臥位，并使軀干向前傾斜與手術(shù)臺成60角，選擇膿腫大的、截癱重的一側(cè)在上為手術(shù)一側(cè)，下肢屈寬45、屈膝90,兩下肢間墊以軟枕，膝關(guān)節(jié)、骨盆約束帶固定以維持體位。
2.麻醉
氣管內(nèi)插管全麻。
3.操作步驟
(1)切口 在術(shù)側(cè)背部脊柱旁以病椎為中心，作弧形或直線切口，弧形切口頂點距離突中線8cm，切口長12～14cm
(2)手術(shù) 切開皮膚、皮下組織、淺和深筋膜，再將第一層的斜方肌、背闊肌和第二層的菱形肌、后下鋸肌沿切口方向逐層切開，并向外側(cè)剝離牽引，在距棘突4～5cm，即骶棘肌較薄處縱行切開，分別將該肌向兩邊牽開，就可見到與病椎相對應(yīng)需要切除的2～3根肋骨近端。沿著病椎相連肋骨周徑將骨膜肅離，直至肋骨頸和橫突，并在肋骨頸處切斷，距橫突外側(cè)6cm剪斷肋骨另一端，取出肋骨，用圓頭骨膜剝離器沿肋骨，將其內(nèi)下面骨膜剝開，注意勿撕破胸膜，充分暴露肋骨頭，利用橫實為支點，撬出肋骨并沒有，此時間即可見膿液溢出，吸盡膿液。同樣方法切除其上、下方肋骨，沿肋骨床與胸膜間隙，將胸膜向前鈍性推開擴大直到病椎帝及椎前，刮除病灶中內(nèi)容物、干酪物質(zhì)和死骨。
游離肋間神經(jīng)并加以保護(hù)，結(jié)扎肋間血管，以肋間神經(jīng)為向?qū)В业阶甸g孔，用小咬骨鉗Kirreson擴大之，隨即切除弓根，顯露椎管的側(cè)方，即可見到脊髓。同法切除其上下肋骨頭頸及椎弓根，切切實實除的數(shù)目以病變范圍為定，一般2～3個即可。這時病椎的后方即椎管的側(cè)前方，壓迫脊髓的干酪、死骨或壞死間盤要輕輕地刮切，注意勿觸碰脊髓，脊髓硬膜周圍包繞的結(jié)核肉芽組織，或環(huán)形卡壓脊髓的纖維瘢痕也應(yīng)一并剝離切除。如病椎嚴(yán)重后突壓迫脊髓，或?qū)⒑笸坏墓轻詹糠智谐?，以達(dá)到充分脊髓減壓的目的。減壓后脊髓(病灶治愈型)表面可取游離的脂肪片覆蓋防止瘢痕形成再度壓迫脊髓。
脊髓減壓過程中，盡可能保留椎體的橫突，不應(yīng)切除椎板及其上下關(guān)節(jié)突否則將影響脊柱的穩(wěn)定性。
二.經(jīng)胸病灶清除兼椎管前外側(cè)減壓術(shù)
1.麻醉
胸椎2～3～4結(jié)核或胸椎11～12結(jié)核病人采取不正當(dāng)手段取支氣管插管全麻。手術(shù)時術(shù)側(cè)肺萎縮陷手術(shù)野寬敞便于操作。
2.體位
側(cè)臥位，軀干與兩上肢固定同前。
3.操作步驟
(1)切口 胸部后外側(cè)切口以胸椎病灶為中心，選擇合適水平的切口。以胸椎7～9結(jié)核并截癱者為例，經(jīng)截癱重、椎旁膿腫大的一側(cè)，切除第7或肋骨進(jìn)胸;胸椎10～11～12結(jié)核者，切除第9或10肋骨進(jìn)胸施行病灶清除椎管減壓術(shù)。
(2)手術(shù) 顯露胸椎病灶的步驟與方法請參閱有關(guān)章節(jié)。
三.椎管前外側(cè)減壓術(shù)
在病變椎體的側(cè)方沿已截斷的肋骨頭、頸的方向橫向切開壁層胸膜，與椎旁膿腫清除的縱行切口垂直相遇呈T形。
①經(jīng)胸病灶清除及前外側(cè)減壓術(shù)示意圖 1.病灶清除 2.椎管減壓 3.椎前膿腫 4.右肺 5.左肺
②椎管減壓椎旁T形切口位置
從橫切口剝離肋骨殘端和肋骨頭并切除上下椎體弓根，在這過程不切除手術(shù)側(cè)的橫突、上下關(guān)節(jié)突和椎板以保持脊椎的穩(wěn)定性。
清除壓脊髓諸結(jié)核物質(zhì)的方法同前述有關(guān)章節(jié)，不再重復(fù)。
根據(jù)椎體破壞情況可利用已截除的肋骨或另取髂骨塊行椎間植骨以重建脊柱的穩(wěn)定性。脊椎病灶徹底止血后，沖洗干凈椎旁的T形切口，用絲線間斷全層縫合。于術(shù)側(cè)第7或8肋間腋后線處放置閉式引流管，按層閉合胸腔。
術(shù)后處理：繼續(xù)服用抗結(jié)核藥物，并給予抗感染藥物。截癱平面較高。肋間肌麻痹排痰無力者應(yīng)協(xié)助排痰，預(yù)防呼吸道感染或肺不張等并發(fā)癥。閉式引流保持通暢以免胸腔積液，同時注意處理腹脹，以免影響肺通氣功能。
【病因?qū)W】
一.解剖要點
1.椎管的組成
椎管由各椎骨的椎孔連接而成。上端自枕骨大孔，下端終于骶管裂孔。其前壁為椎體、椎間盤和后縱韌帶，后壁為椎弓及橫韌帶。椎管在頸椎下部和腰椎兩處最寬，而頸椎中段和胸段較窄。因此，上述較
2.椎管的內(nèi)容
椎管內(nèi)有脊髓、脊髓膜、脊神經(jīng)根、靜脈叢和脂肪組織等。
(1)脊髓的被膜 有三層由外向內(nèi)分別為硬脊膜、蛛網(wǎng)膜和軟脊膜、與腦的三層被膜完全連接續(xù)。
(2)脊髓膜腔
①蛛網(wǎng)膜下腔 在蛛網(wǎng)膜與軟骨膜之間，并與顱內(nèi)腦室和腦蛛網(wǎng)膜下腔相通，腔內(nèi)充滿腦脊液。L2～S2水平的蛛網(wǎng)膜下腔較寬大稱終池，此處腦脊液較多，腔內(nèi)僅有馬尾和終絲，腰穿和麻醉即經(jīng)此腔進(jìn)行。
②硬脊膜外腔 在硬脊膜與椎管之間的腔隙。腔內(nèi)充滿脂肪組織和靜脈叢，腔內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài)。
(3)椎內(nèi)靜脈叢 位于硬脊膜外腔內(nèi)，分為前、后二叢，分別位于椎管的前壁和后壁上，接受椎骨和脊髓回流的血液，匯入椎間孔處的椎靜脈，該靜脈在頸部注入椎靜脈，在胸部流入奇靜脈和半奇靜脈，在腰部匯入腰靜脈。
3.脊髓的血液供應(yīng) 脊髓的血液供應(yīng)主要來源如下：
(1)脊髓前動脈 發(fā)自動椎動脈，左右匯合成一支，位于脊髓前正中裂下行，沿途發(fā)出分支穿入脊髓，達(dá)到前角、側(cè)角、中央灰質(zhì)、脊髓前束和側(cè)索深處，供應(yīng)脊髓全長前2/3。
(2)脊髓后動脈 該動脈自椎動脈或小腦后動脈，左右各一支沿脊髓后根內(nèi)側(cè)后外側(cè)溝下行，并與各節(jié)段和后根動脈相吻合，主要供應(yīng)脊髓的后1/3。
(3)動脈冠 又稱冠狀動脈，系脊髓前、后動脈和根軟膜動脈的分支在脊髓表面相互吻合的血管叢、冠動脈在頸、腰膨大處較為密集，在胸段較稀疏。動脈與脊髓表面成垂直。發(fā)出分支沿軟脊髓隔進(jìn)入脊髓。
(4)根動脈 分別自頸升動脈、肋間動脈和腰動脈發(fā)出，經(jīng)椎間孔入椎管與脊髓前、后動脈吻合、使脊髓前、后動脈在下行過程中不斷得到血液的補充和加強。脊髓不同來源的血液，供應(yīng)前根動脈能抵達(dá)脊髓約束6～10支，位于頸髓有0～～6支。位于頸髓有0～6根，胸脊髓2～4根，腰脊髓1～2根，其中一粗大的前根動脈稱腰膨大動脈(Adamkie(1993)單用化療非手術(shù)的89例中，治療前截癱持續(xù)存在3個月以內(nèi)占48%，3～6個月占27%，6～12個月者4例，超過12個月者2例。治療后截癱恢復(fù)的時間3個月者有42例(48%)，3～6個月者27例(30%)，余4例為6～12個月。
4.脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)的順序
先是震動覺、關(guān)節(jié)位置覺，隨之溫、觸和痛覺，自主運動，括約肌功能和肌萎縮等。
據(jù)國內(nèi)資料，術(shù)后截癱完全恢復(fù)者約占89%左右。Tuli(1975～1985)完全恢復(fù)72%，扶拐行走占11%，7%死于各種并發(fā)癥。后突畸形大于60者多為部分恢復(fù)。值得提出，泌尿系感染和嚴(yán)重褥瘡是截癱病人死亡的主要原因，應(yīng)加以預(yù)防。
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【概述】
脊椎椎體結(jié)核約占所有骨關(guān)節(jié)結(jié)核病人的50%～75%，曾多見于兒童，近年來青壯年居多，女性略多于男性。多發(fā)性身體負(fù)重較大的胸椎(40.3%)、腰椎(35.97%)、后依次為胸腰椎(12.77%)和腰骶椎(7.36%)等。有兩處椎體病灶者約3%～7%，而其間為無病的椎體所隔開，稱之跳躍型脊椎結(jié)核。
【診斷】
根據(jù)病史、癥狀、體征和影像學(xué)檢查等對典型的病例的診斷多無困難。但是對X線攝片未見明顯異常的早期病例，診斷是十分困難的。應(yīng)熟知本病臨床癥狀學(xué)和體征，初步判斷脊柱受累的部位，進(jìn)行影像學(xué)和化驗檢查。必要時應(yīng)行穿刺乃至切開病理活檢。
【治療措施】
(一)非手術(shù)治療 脊椎結(jié)核無手術(shù)指征的病人，應(yīng)用合理的化療方案治療(參閱總論)和局部制動。病人低熱和脊背痛或生物力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)臥硬板床休息，Glisson布帶牽引或Halo-vest背心適用于頸椎不穩(wěn)定的病人。體表有膿腫環(huán)樞椎結(jié)核咽后壁膿腫較大影響呼吸或吞咽者，可行穿刺抽膿。
頭顱環(huán)-背心(Halo-Vest)的應(yīng)用：Halo-Vest早在50年代為牽引裝置應(yīng)用頸椎疾病引起頸椎不穩(wěn)定，較其他牽引裝置如牽引鉗或Minerve石膏背心等傳統(tǒng)的外固定方法，有較大的優(yōu)越性。病人固定后，獲得三維牢穩(wěn)的固定。病人可以起坐、站立和行走，從而縮短病人臥床時間和避免其他并發(fā)癥的發(fā)生。
1.適應(yīng)證 年齡60歲以上，心肺功能欠佳者應(yīng)慎用。
⑴頸椎復(fù)位 骨折、骨折脫位和半脫位等。
⑵頸椎不穩(wěn)定的外固定 骨折脫位、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤和以及不穩(wěn)定的環(huán)樞椎結(jié)核等。
2.Halo-Vest的結(jié)構(gòu) 頭顱環(huán)-背心由三個主要部分組成，即halo環(huán)和顱釘、塑料背心、可調(diào)節(jié)的金屬支柱藉以連接Halo環(huán)和背心。根據(jù)病人頭顱和軀干的大小可選用不同的規(guī)格的Halo-Vest。要求安裝時顱環(huán)至頭皮距離約1～1.5cm為宜，塑料背心可按病人胸圍尺寸來選擇。其他附帶的零件有顱釘、六角螺母、松緊螺旋扣、肩帶和背心帶等。
3.Halo-Vest安裝與固定 顱環(huán)高壓消毒備用。病人顱環(huán)安裝處的頭發(fā)剔去，皮膚刷洗消毒。
病人術(shù)前給少量鎮(zhèn)靜藥，平臥床上，頭置于床緣外，可以薄板支撐頭部。Halo應(yīng)置于顱最大經(jīng)線的下方，即眉弓上方1cm和耳廓頂上1cm。前頭部的顱釘應(yīng)固定在胃外1/3處上方1cm，后部顱釘應(yīng)與前顱釘對角線位置上，相當(dāng)耳下1.5cm處，選好顱釘固定點加以標(biāo)記。局部消毒注射普魯卡因，顱釘呈90刺入顱骨外板上，但切勿過深，應(yīng)使顱環(huán)牢靠固定，以防止?fàn)恳龝r顱環(huán)向外滑脫。
先將塑料背心后頁置于病人后背，放好背心前頁，用尼龍帶將前后背心固定。通過旋轉(zhuǎn)螺旋扣、肩帶、胸帶和背帶將Halo環(huán)與背心相連。
當(dāng)Halo-Vest安裝完畢后，拍頸椎正側(cè)位片，必要時再調(diào)整Halo環(huán)的牽引方向和牽引力以達(dá)到預(yù)期固定的目的。
(二)手術(shù)治療 按手術(shù)適應(yīng)證，在全身結(jié)核中毒癥狀減輕后，擇期施行病灶清除術(shù)。手術(shù)采用的途徑，根據(jù)病情，客觀條件和術(shù)者所熟悉的途徑選取。胸椎結(jié)核一般采用胸膜外入路。年齡60歲以下，其心肺功能尚可，椎旁膿腫長、椎本破壞4～6個、死骨多，要準(zhǔn)備椎前植骨者;或椎旁膿腫穿入胸腔或肺臟者可考慮經(jīng)胸病灶清除。腰椎結(jié)核經(jīng)腹膜外途徑，脊椎多段(跳躍型)結(jié)核病灶清除的原則：①優(yōu)先處理可能引起截癱的病灶;②兩段病灶嚴(yán)重性相近者，先處理上段，而后下段;③先處理較重者，而輕者可能經(jīng)非手術(shù)治愈;④頸椎結(jié)核血供好，不手術(shù)可治愈。脊椎結(jié)核并發(fā)竇道經(jīng)非手術(shù)治療3～6月未愈者，可手術(shù)治療。脊椎結(jié)核手術(shù)后一般臥床休息6～8周，脊柱疼痛減輕，原有膿腫消失，體溫趨于正常，血沉下降，脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定者，可鍛煉起床。先自理生活瑣事，隨后逐漸加大活動量，并堅持化療滿療程。
1.頸椎1～2結(jié)核病灶清除術(shù) 頸椎1～2結(jié)核較為少見，占脊椎結(jié)核0.27%，其膿腫可致病人吞咽和呼吸困難，而引起四肢癱瘓者則少見。
⑴術(shù)前準(zhǔn)備 注意口腔衛(wèi)生，治療鼻、咽喉感染灶，術(shù)前2～3天以硫酸慶大霉素溶液霧化吸入和漱口。頸椎不穩(wěn)定，頸椎1～2半脫位或脫位者，術(shù)前應(yīng)行枕頜帶或顱骨牽引。
⑵體位 仰臥位，兩肩和頸根部墊軟枕，使頸部后伸，但不可過伸。頭部兩側(cè)以小沙袋固定之。
⑶麻醉 先在局麻下行氣管切開，在氣管切開處插管行全身麻醉。
⑷操作步驟 用開口器將口張開，口腔和咽后壁粘膜用0.1%新潔爾滅液消毒。
切口將懸雍垂用絲線縫在軟腭上，以壓舌板將舌根下壓，用細(xì)紗條堵塞食管和氣管入口處，以防止血液或膿液流入。在咽后壁濃腫隆起正中處，以尖刀先縱行切開1cm，吸盡膿液，然后再將切口延長3～4cm(圖1①)，該中線區(qū)無特殊血管。
手術(shù)切開膿腫后，吸盡膿汁，伸入刮匙，將死骨、肉芽和干酪壞死組織清除干凈，這時在骨膜下分別向兩側(cè)剝離，注意不超過環(huán)椎側(cè)塊，以免損傷椎動脈。在刮除病灶后方時應(yīng)注意勿損傷脊髓。病灶清除完畢徹底沖洗，分兩層縫合②③。
由于解剖關(guān)系，手術(shù)野顯露有限，刮除病灶不易徹底，且環(huán)椎前弓松質(zhì)骨少，感染率高，這些都將影響植骨成活。注意植骨塊太大，切口不易縫合。Fang(1983)植骨4例，滑脫2例。感染嚴(yán)重者引起腦炎或腦膜炎可致死亡。因而必要時行后側(cè)枕骨頸椎植骨融合。
⑸術(shù)后處理 術(shù)后2～3天內(nèi)靜脈輸液，待局部情況好轉(zhuǎn)，即可進(jìn)無渣流食。咽喉易感染術(shù)后應(yīng)加用抗感染藥物。氣管切開插管處待術(shù)后3～5天，呼吸道炎癥消退，分泌物減少，呼吸道通暢后，即可試行堵住氣管導(dǎo)管，經(jīng)24～48小時如呼吸、排痰和發(fā)音功能良好時，即可拔除氣管插管，拔管后不必縫合創(chuàng)口，局部消毒敷以無菌紗布即可。繼續(xù)用枕頜帶牽引6～8周，如環(huán)樞椎穩(wěn)定，病變好轉(zhuǎn)，可在戴圍頸保護(hù)下逐漸開始下床活動。
2.頸椎3～7胸椎1結(jié)核病灶清除術(shù)
⑴清除這些頸椎包括胸椎1結(jié)核病灶，常用的手術(shù)途徑，是采取經(jīng)胸鎖乳突肌前緣斜切口，或頸部一側(cè)的橫切口清除病灶，后者符合頸部皮紋走行，術(shù)后不致引起瘢痕攣縮，而影響美觀，頸部細(xì)長和垂肩的病人，較易達(dá)到胸椎1，但對體健、頸部粗短者清除胸椎1病灶，特別行椎前植骨，頸橫切口就不滿意。
⑵麻醉 病人合作者可采用局麻，小兒和不合作病人采用全麻。
⑶體位 仰臥位，雙肩墊以軟枕，頭頸自然向后伸，但不可過伸，于頸部放一稍硬的枕頭，以維持頸部的位置，頭兩側(cè)各放置小沙袋一個固定之。上半身抬高約15以減輕頭頸部靜脈充血。
⑷操作步驟
1)切口 斜切口位于顳骨乳突沿右側(cè)胸鎖乳突肌前緣下行胸骨柄切跡線上，以病灶為中心，成人約10cm。為了便于術(shù)者操作，又不易誤傷該側(cè)喉返神經(jīng)，多選擇右側(cè)。病灶和寒性膿腫偏左者，當(dāng)然選擇左側(cè)。
橫切口起自手術(shù)側(cè)胸鎖乳突肌中點越過頸中線對線2cm，全長5～7cm，切口水平高度也根據(jù)病灶部位而定①。
2)手術(shù)方法 切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，淺靜脈分支以及頸外靜脈有礙操作者可切斷結(jié)扎。銳性和鈍性松解頸深筋膜，特別是采取橫切口時，縱行松解的范圍要大于橫向，否則影響椎體前方的顯露。顯露頸前中部筋膜切口下部，切開頸前筋膜，將胸鎖乳突肌向外牽拉，分離肩胛舌骨肌，在其肌腹腱部切斷。分離胸鎖乳突肌與頸動脈鞘，如要顯露頸椎3～4病灶時，將頸動脈鞘、甲狀腺、咽縮肌和喉頭等，向中線牽拉，將胸鎖乳突肌牽向外側(cè)，注意勿損傷穿入該肌上1/3的副神經(jīng)，隨即可顯露前斜角肌、頸長肌和隆起的咽后壁膿腫;如無膿腫，特別是小兒患者，勿將橫突前結(jié)節(jié)誤認(rèn)為椎體。必要時應(yīng)行X線攝片確定病灶的位置。
顯露頸椎5～6～7或胸椎1時，將頸動脈鞘與胸鎖乳突肌牽向外側(cè)，而內(nèi)臟鞘(甲狀腺、氣管和食道)向內(nèi)側(cè)牽拉，即可顯露椎前筋膜(圖2②③)。
為了便于手術(shù)操作，可將頸橫動、靜脈結(jié)扎切斷。在相當(dāng)于胸鎖關(guān)節(jié)、前斜角肌內(nèi)緣處，鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合成無名靜脈，此匯合角稱為靜脈角，左側(cè)有胸導(dǎo)管，右側(cè)有淋巴管由該處注入靜脈內(nèi)，手術(shù)時務(wù)必防止損傷。若椎前有膿腫者，局部隆起，筋膜表面多見有水腫和出血點，試行穿刺抽膿，確定病灶的位置。如椎體破壞不嚴(yán)重者在中軸線上在頸椎6平面及其下方，于吞咽時(局麻)可見上下移動的食管，請加以注意。于椎體正中以血管鉗對稱地夾住筋膜提起，在兩血管鉗間縱行切開，縫合結(jié)扎并作為牽引線，即達(dá)到椎前間隙，有膿溢出，吸盡膿液，在骨膜下游離至椎體兩側(cè)的頸長肌直達(dá)前縱韌帶。
再縱行擴大筋膜的切口顯露椎體，應(yīng)避免損傷交感神經(jīng)鏈，椎動脈和頸長肌血管。顯露頸椎7胸椎1時，可將附著于胸骨上的胸鎖乳突肌的胸骨頭切斷，更便于處理病椎，注意勿損傷胸膜頂。在顯露椎體過程中，小出血點應(yīng)予以結(jié)扎或電烙止血。甲狀腺上動脈，喉上神經(jīng)，舌下動脈、頸外動脈及其分支，甲瘙腺中靜脈或甲狀腺下動脈以及喉返神經(jīng)等，如不妨礙手術(shù)操作，不必特別去顯露或處理。
清除病灶時，吸盡膿液后，刮除膿腫壁上結(jié)核性肉芽組織、干酪物質(zhì)和死骨。進(jìn)一步明確病灶的位置及其解剖關(guān)系，將骨病灶入口處用咬骨鉗加以擴大，以便徹底清除病灶，摘除殘余椎間盤，搔刮病灶后側(cè)時，注意勿損傷脊髓，病灶清除后用生理鹽水徹底沖洗。
在骨質(zhì)缺損大的病人，于病灶(椎體)的前側(cè)或前外側(cè)用環(huán)鋸或咬骨鉗以及銳利的刮匙作一長方形或方形的骨槽，這過程不用骨刀鑿槽，以免振動或失手損傷脊髓。自髂骨處取一塊大小形狀合適的骨塊，請麻醉師適當(dāng)牽引頸部，但不可過牽引，以免損傷脊髓，將骨塊植入。植入骨塊的前方不超出椎體和后方不壓迫脊髓為要，此時令病人頭部左右搖動，以植骨塊穩(wěn)定不脫出為合適。再次沖洗。徹底止血，局部放置抗菌素，將椎前軟組織緊密縫合，以維持植骨的正確位置。膿腔大者可置硅膠引流管或橡皮引流管。
⑸術(shù)后處理 術(shù)后48小時開始進(jìn)流食，拔除引流管。枕頜帶持續(xù)到2～3個月，直至植骨融合，穿頸圍起床活動。
3.胸椎2～12結(jié)核經(jīng)胸腔病灶清除術(shù) 經(jīng)胸腔施行胸椎結(jié)核病灶清除較傳統(tǒng)的胸膜外途徑有如下優(yōu)點：手術(shù)野寬敞，能徹底清除病灶，施行椎前植骨以保持脊柱的穩(wěn)定性;可同期處理肺或胸膛的病變。肺通氣功能差，最大通氣量的實測值占其預(yù)測值40%以下者，有心血管疾患以及嬰幼兒和年長者則應(yīng)謹(jǐn)慎。這途徑經(jīng)長期實踐證明無胸腔感染之虞。
麻醉：氣管插管全麻，位于胸椎2～4或胸椎11～12病變者，采用支氣管插管使術(shù)側(cè)肺萎陷，更有利于顯露病灶。
體位：側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)在上方，兩上肢向前伸直90，并置于雙層托架上，下側(cè)下肢伸直，術(shù)側(cè)下肢屈寬45，屈膝90，兩下肢間墊以軟枕，膝帶固定，骨盆以約束帶固定維持身體的位置。
操作步驟：
⑴切口 采取胸部后外側(cè)切口，選椎旁膿腫較大、椎體破壞嚴(yán)重、椎旁膿腫穿入肺或胸腔，并參看胸片估計肺通氣較差的一側(cè)為手術(shù)側(cè)。但是，胸椎2～5結(jié)核以右側(cè)經(jīng)胸暴露病灶較為方便;中段胸椎6～10結(jié)核，左或右側(cè)勻可;胸椎11～12結(jié)核，取決于膈肌附著點的高低而定(參考胸椎側(cè)位X片)，一般取左側(cè)經(jīng)胸更易暴露病椎。
三種手術(shù)切口，對胸椎2～5結(jié)核后端起自骶棘肌外緣與肩胛骨內(nèi)緣之前是，向下繞過肩胛骨下角上行，終止于腋前線，切口呈U形。
胸椎6～10結(jié)核，胸部后外側(cè)切口，后端起自術(shù)側(cè)骶棘肌外緣，沿預(yù)定截除的肋骨方向走行，前端終于腋前線。
胸椎10～12結(jié)核切口沿第9肋骨方向走行。
三種手術(shù)切口示意圖見圖3①②③④。
①切口部位?、谳S面示意圖?、燮市睾笄闆r?、茏蹬阅撃[切開位置
根據(jù)椎體病變水平，總之，截除的肋骨應(yīng)高于病灶水平1～2肋骨，否則處理病灶和椎旁膿腫困難。截除相應(yīng)一段肋骨，前端不超過肋軟骨，后端不包括肋骨頭。
以胸椎7～9結(jié)核為例，切開皮膚、皮下組織，完善止血，于肩胛下角肌肉薄弱處，即聽三角處，切開肌肉至肋骨，以左手中、食指置胸壁肌肉下，并向上托起，向前切開背闊肌及其深層的前鋸肌，達(dá)腋前線為止，向后切開斜方肌與菱形肌，直達(dá)骶棘肌邊緣。
將肩胛下肌與肋間之間的疏松組織分離，用牽開器將肩胛骨托起，右手伸入肩胛骨下，由第二肋骨自上而下數(shù)，明確肋骨次第，一般切除第四肋骨，骨膜下切除肋骨，保留肋骨以備植骨用，切除肋骨時也可保留其肋間血管蒂，以帶血管蒂肋骨移植于椎間使植骨片更易于成活。兒童患者也可不切除肋骨，經(jīng)肋間隙進(jìn)入胸腔。處理中、下段胸椎結(jié)核時，也可從第12肋骨自下向上數(shù)明確要切除的肋骨。進(jìn)入胸腔后以自動牽開器撐開胸腔。
胸腔有粘連時，以鈍性和銳性將肺臟層與壁層胸膜分離，妥加止血。用寬鉤將肺拉向中線，支氣管插管者，這時術(shù)側(cè)肺可萎陷，直視下觸到椎前膿腫，右側(cè)胸椎3～4后縱隔可見奇靜脈，奇靜脈在T4高度，繞過食管后方，跨過右支氣管的背側(cè)合成奇靜脈弓，注入上腔靜脈。奇靜脈分支可以結(jié)扎，奇靜脈弓一般不妨礙手術(shù)，無需處理。經(jīng)左胸腔時，在T4平面以下可見胸降主動脈，進(jìn)胸后胸降主動脈隨著縱隔移向?qū)?cè)，不妨礙手術(shù)進(jìn)行，半奇靜脈多為胸主動脈所覆蓋。T1～4椎體僅以前縱韌帶和頸長肌末端與食管相隔，所以應(yīng)注意勿損傷食管，其余平面食管與脊椎關(guān)系不大。
A.胸椎1斷面圖 B.胸椎2斷面圖 C.胸椎3斷面圖 Th.G.甲狀腺 C.頸總動脈 LC.左鎖骨下動脈 LR.左喉返神經(jīng) OE.食管 p.胸膜 T.氣管 TD.胸導(dǎo)管 VA.奇靜脈 V.右迷走神經(jīng) A.主動脈
⑵病灶清除 經(jīng)胸腔沿病變椎體膿腫前方而偏術(shù)側(cè)，將椎旁膿腫縱行切開，其切口勿過于接近椎間孔，以避免損傷由節(jié)段動脈經(jīng)椎間孔給脊髓的血運;在胸椎上段也應(yīng)避開肋骨小頭特別是T2～4以免損傷交感神經(jīng)鏈。
椎旁膿腫沿縱軸對稱地夾兩把止血鉗，在兩鉗間切開，用7號絲線貫穿椎旁膿腫壁，縫合結(jié)扎血管。
切開膿腫壁后，在膿腔內(nèi)向左右側(cè)施行骨膜下剝離，顯露病椎，盡可能剝到對側(cè)的脊柱旁溝，充分暴露病灶，清除病椎周圍膿腫、干酪、椎體中的死骨和壞死椎間盤。
⑶椎間植骨 椎體破壞嚴(yán)重影響脊柱的穩(wěn)定性，特別是防治兒童患者后凸畸形，牢固的椎間植骨是行之有效的措施。骨缺損處用環(huán)鋸在椎體上開骨槽，取自身大塊髂骨嵌入，或以兩段肋骨植入骨槽，如僅植入單根肋骨日后多折斷、滑脫或下沉于椎體松質(zhì)骨中，不能達(dá)到預(yù)期的目的。
小兒椎間植骨作骨槽時，盡量保留其健康的椎骨，以免影響日后椎體的生長發(fā)育。
術(shù)畢，生理鹽水沖洗病灶，局部放INH200mg吸附于明膠海綿上，局部可維持有效濃度1個月(以后有關(guān)章節(jié)不再重復(fù))。切開的椎前膿腫壁用7號絲線全層間斷緊密縫合，在沖洗胸腔，在腋后線第7～8或8～9肋間放引流管，閉合胸腔，分層間段縫合胸膜、肋間肌和胸壁諸層肌肉和皮膚。
術(shù)后處理：病人臥硬板床，協(xié)助病人排痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染和肺不張。注意胸腔引流管通暢和負(fù)壓的變化，防止被血塊及纖維蛋白物堵塞。如遇引流管堵塞不通可用手指輕輕擠壓引流管或用無菌生理鹽水沖洗，以保持通暢。每日詳記引流液的量、色及性狀。引流管于術(shù)后48～72小時拔除，椎間植骨者術(shù)后臥床3～6個月，骨缺損大脊柱不穩(wěn)定者起床鍛煉時最好穿戴支架保護(hù)之。
4.胸椎結(jié)核經(jīng)胸膜外病灶清除術(shù) 本手術(shù)優(yōu)點是適合兒童和年老體弱特別是心肺功能差的病例，術(shù)后處理簡單，肺部合并癥少;但是清除對側(cè)病灶不如經(jīng)胸途徑徹底。現(xiàn)以胸椎7～8結(jié)核為例加以介紹。體位病人側(cè)臥位，椎體破壞較重，椎旁膿腫大的為手術(shù)側(cè)，軀干用軟枕和約束帶維持。
麻醉：氣管插管全麻。
操作步驟：
⑴切口 以病椎為中心，距離棘突中心5～6cm處作一弧形切口(圖5①)，沿切口方向切開淺筋膜。
①切口?、?、③顯露病灶過程
⑵顯露病灶 剝離內(nèi)側(cè)皮瓣，沿脊柱緣縱行切開斜方肌、菱形肌附著處，并將之牽向外側(cè)。在距離棘突5cm骶棘肌較薄處縱行切開，將該肌分別向內(nèi)、外牽開，顯露出肋骨。沿將要切除肋骨方向，切開肋骨膜7～8cm,并剝離之，距肋骨頸6～7cm處剪斷肋骨，用柯赫氏鉗夾住肋骨的近側(cè)端向外牽拉，這時切斷肋椎關(guān)節(jié)，用娥眉鑿撬開肋骨頭、頸，注意勿損傷胸膜，將整個肋骨頭和頸取出，隨后咬去該橫突。這時即可見椎旁膿液溢出。吸盡膿液后，找出肋間動靜脈予以結(jié)扎，盡可能保留肋間神經(jīng)。同法切除病灶中心上下肋骨各一段也包括各肋骨頭、頸和其相應(yīng)的橫突，以擴大病灶清除的手術(shù)野。但是為了脊柱穩(wěn)定性，在不影響顯露病灶的原則下，盡可能保留橫突。
⑶病灶清除 用骨膜剝離器或手指將椎旁軟組織和縱隔胸膜，沿脊柱外側(cè)逐漸向椎體前側(cè)鈍性剝離以顯露病灶(圖5②③)。
吸盡膿液，在直視下刮除干酪物質(zhì)、死骨和肉芽組織等。詳細(xì)檢查病灶的上、下和椎前病灶膿腔的范圍，用髓核鉗取出兩病椎間的壞死間盤時，隨之在其上下病椎經(jīng)?？蓭С龃笮∷拦?在椎體間骨缺損處，通氣對側(cè)椎旁，吸取刮除一切結(jié)核物質(zhì);或于病椎的側(cè)前方縱行切開前縱韌帶和骨膜，骨膜下剝離，盡可能達(dá)到椎體的對側(cè)，在這過程輔以紗布塊堵塞擴大椎旁的膿腔，同時清除病灶。在病椎的后側(cè)，近椎管的前方骨質(zhì)缺損處，刮除時應(yīng)小心勿損傷脊髓，勿將椎間孔誤認(rèn)為病灶加以搔刮。
在病灶清除過程中，燈光照明應(yīng)良好，用骨蠟或明膠海綿止住活動性出血點，保持手術(shù)野清楚，以免誤傷脊髓。
病灶徹底清除后，沖洗局部，當(dāng)椎旁膿腔大或術(shù)中滲血較多者，術(shù)畢膿腔內(nèi)可置硅膠管引流。
⑷縫合 用7號絲線按層縫合。
術(shù)后處理：病人仰臥床板上，按時協(xié)助翻身，預(yù)防褥瘡。若是椎體對側(cè)清除不徹底，則在第一次術(shù)后4～6周施行第二次病灶清除。手術(shù)清除較徹底時，可用肋骨或另取髂骨行椎間植骨，以防脊柱后實畸形，促進(jìn)椎間骨性愈合。
5.胸椎結(jié)核經(jīng)胸廓內(nèi)胸膜外病灶清除
此途徑較滿意顯露病灶，不進(jìn)胸腔，可避免因開胸引起呼吸功能紊亂和并發(fā)癥。適合上中下段胸椎結(jié)核。手術(shù)時僅切除一根肋骨對脊穩(wěn)定性影響小。
麻醉：氣管插管全麻。
體位：病人側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)的選擇，軀干固定同前面所述。
操作步驟
⑴切口 以胸椎4～5為例，切口自肩胛骨內(nèi)側(cè)和棘突間、第2肋骨平面開始，略呈弧形，繞過肩胛下角約2～3cm，止于胸側(cè)壁腋前線。根據(jù)胸椎病灶的水平，切口可上下移動(圖6①)。
⑵顯露病灶 切開深筋膜后，找出肩胛聽三角區(qū)，前下方為背闊肌，后上方為斜方肌與大菱肌。切開聽三角的筋膜，將左手示，中指由切口伸入，在肌肉深面與胸壁之間的疏松組織作鈍性分離，向三角區(qū)后上切斷斜方肌和大菱形肌，將肌肉向兩側(cè)牽引，顯露肋骨。將右手伸入肩胛下間隙，由第二肋骨向下數(shù)，根據(jù)病灶水平確定需要切除的肋骨。切開肋骨骨膜，行骨膜下剝離，切除一根肋骨，后起肋骨角前止腋中線。切除肋骨后，沿肋骨床小心作一切口(小心勿切破胸膜)②③④⑤。
在胸膜外脂肪層作鈍性分離，將壁層胸膜自胸廓內(nèi)剝下來，胸膜剝離的范圍至少應(yīng)包括切口上下各3根肋骨，內(nèi)側(cè)應(yīng)達(dá)脊柱中線，如椎旁膿腫大者還應(yīng)擴大剝離的范圍。兒童和消瘦的病人胸膜外脂肪少壁層胸膜薄易撕破，如撕破應(yīng)立即縫合。反之，如曾患胸膜炎者，因胸膜增厚就不易撕破胸膜。
用撬開器牽開胸壁顯露膿腫，穿刺膿腫定位。
在膿腫周圍用鹽水紗布保護(hù)好，縱行切開膿腫壁，病灶處理的步驟和方法與經(jīng)胸病灶清除相同，不再贅述。
沖洗病灶，縫合膿腫壁，放一根閉氏引流管，有利肺臟膨脹和防止胸膜外腔積液和感染，分層縫合胸壁切口。
6.胸椎11～腰椎2結(jié)核病灶清除術(shù)
麻醉：插管全麻。
體位：病人側(cè)臥位，胸腹部平面與手術(shù)臺成60角，軀干兩側(cè)用沙袋維持。術(shù)側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)屈曲懸吊固定在頭部橫架上。下面的下肢伸直，上面的下肢和膝關(guān)節(jié)半屈曲，兩上肢間墊軟枕。健側(cè)腰部墊以軟枕，使患側(cè)季肋部與髂骨充分分開，便于手術(shù)時顯露病灶。
操作步驟：
⑴切口 自第10胸椎棘突旁開3～4cm處起，延伸至第12肋橫突，然后彎向外側(cè)，沿第12肋骨至其游離端，止于髂前上棘內(nèi)上方3～4cm處。
⑵顯露病灶 切開皮膚、皮下組織和筋膜，并分別將皮瓣向兩側(cè)適當(dāng)游離，保護(hù)兩側(cè)皮瓣。沿脊柱方向縱行切開斜方肌下部和背闊肌的上部，而后沿第12肋骨下緣切開背闊肌和后下鋸肌，將上述肌肉向兩側(cè)牽開，顯露骶棘肌外側(cè)部分，并將之分離，切斷下后鋸肌，顯露第12肋骨，骨膜下剝離肋骨，先在橫突平面切斷第12肋骨，然后再全部切除，必要時可切除一段第11肋骨。注意勿損傷第12肋神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)。
沿第12肋遠(yuǎn)端下緣和髂上棘之間，切開腹外、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌后，將肌瓣分別向前后牽開，即見腹膜后脂肪和腹膜。用紗布球在后腹膜和膿腫壁前側(cè)之間進(jìn)行分離，并將腹膜和腹腔內(nèi)容物、腎臟和輸尿管一并推向中線，直達(dá)腰椎1～2椎體。隨后沿第12肋骨床作骨膜下部分切開，將肋骨床、胸壁和膈肌與胸膜分開。
注意防止胸膜撕破，如發(fā)生破裂即行縫合，結(jié)扎裂口之前令麻醉師加壓皮球使肺膨脹。如無法修補術(shù)畢應(yīng)放置胸腔閉式引流為妥。
用前述方法取出第11和12肋骨頭頸，經(jīng)胸膜外清除胸椎結(jié)核病灶，方法同有關(guān)章節(jié)。也可于切口上段切除第10肋骨后，切開第10肋骨床進(jìn)入胸腔，顯露胸椎10～12施行病灶清除，即經(jīng)胸、腹膜外途徑。
⑶清除病灶 病灶清除方法同前所述，值得提出第1～4對腰動脈都以總干起于腹主動脈的背側(cè)，越過椎體前方，而第1、2對腰動脈較粗，位于膈腳的深處，行椎體側(cè)方切開顯露病灶時應(yīng)避免損傷之，事先尋找將之切斷結(jié)扎。
對側(cè)椎體嚴(yán)重破壞嚴(yán)重，腰大肌膿腫大者，在病人一般情況恢復(fù)后即術(shù)后4～6周，施行對側(cè)病灶清除術(shù)。如對側(cè)只有膿腫而骨病灶破壞較輕，病人情況尚好，可同期將病人改變?yōu)榕P位施行補充性膿腫清除術(shù)。
⑷縫合 沖洗病灶，放置抗結(jié)核藥物于病灶，按層縫合。
術(shù)后處理 同前所述。
7.腰椎3～5結(jié)核病灶清除術(shù)
麻醉：氣管插管全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。
體位：病人仰臥位，兩腿用約束帶制動，腰椎病灶中心對準(zhǔn)腎橋，清除病灶時升高腎橋便于顯露病灶。選擇左側(cè)或右側(cè)手術(shù)途徑，以骨病灶破壞嚴(yán)重和髂腰肌膿腫較大的一側(cè)為重點，如對側(cè)僅有輕音樂 上寒性膿腫可在同期或二期簡單膿腫清除。
操作步驟：
⑴切口 以第11肋骨的游離端向下畫一止于恥骨結(jié)節(jié)以5～7cm處的斜線或弧線，切開皮膚皮下組織，適當(dāng)向左右分離。
腰椎3～4并雙側(cè)髂腰肌膿腫者，也可采取腹部臍下沿皮紋切口，愈合后瘢痕小，美觀。
皮瓣充分向上下剝離松解的范圍要等于橫向，否則影響椎體病灶的顯露。腹外、腹內(nèi)和腹橫肌仍按肌纖維方向切開，其切開的長度于一般斜切口相仿，分開腹橫筋膜，再行腹膜后剝離推向中線達(dá)到髂腰肌膿腫和椎體病灶。如髂腰膿腫壁薄者其表面色蒼白或間有點狀出血點。
⑵顯露病灶 在這過程中，認(rèn)清自上而下蠕動的輸尿管及其伴行的精索(或卵巢)靜脈、腹主動脈(左)、或下腔靜脈(右)、髂總動靜脈或髂外動靜脈的位置，以免損傷。
髂腰膿腫經(jīng)穿刺抽膿加以證實，為便于顯露病灶，膿腫切開處盡量接近椎體病灶，膿腫壁順其肌纖維方向銳性和鈍性分開，向遠(yuǎn)側(cè)分開時勿損傷髂總動靜脈，特別是壁薄而無搏動的靜脈。在清除膿腫內(nèi)容物時，在其后壁，從脊椎斜向外下方走行的、從上到下排列有髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、(在本切口前述神經(jīng)見不到)股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)等，即較堅實索條狀物疑疑為神經(jīng)干都應(yīng)妥加保護(hù)。
通常先在膿腔內(nèi)尋找通向病椎的竇道，并加以擴大進(jìn)行病灶清除。勿將椎間孔認(rèn)為椎體骨病灶，椎間孔處除有腰動靜脈外還有腰升靜脈及腰動脈的背支經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)，如在該處誤認(rèn)為病灶切開擴大，有可能招致不易控制的出血，且有損傷神經(jīng)根的可能。
如在腰大肌膿腔內(nèi)無竇道通向椎體病灶，先確定病椎的水平，X線正位片測量腰椎3～4病灶時，采取距髂骨嵴向上方幾厘米來確定病椎的水平位，在腹主動脈(或下腔靜脈)與椎間孔之間，椎體的側(cè)前方。
為了達(dá)到椎體病灶特別是髂腰肌強壯發(fā)達(dá)不易顯露者，應(yīng)分層逐步切開椎旁軟組織，包括髂腰肌的起點和椎體的前縱韌帶，邊切開邊尋找腰動靜脈，切忌一刀切開直達(dá)椎體的骨膜，以免被切斷的血管回縮至軟組織的深面，而不易找到出血點。如屬上述情況時，最有效方法是用紗布緊緊堵塞出血點5～10分鐘后，再尋找出血點并結(jié)扎之。
在椎體骨病灶處行骨膜下剝離，以骨鑿擴大椎體骨病灶外口，就便于徹底清除病灶。
L3～4～5病灶破壞嚴(yán)重，脊柱后突畸形者，因兩季肋部與髂骨間距離小，病灶顯露困難，血管或神經(jīng)根受損傷的可能性大，應(yīng)加小心。
在腰椎病灶清除全過程中，切勿擠壓下腔靜脈，否則影響椎靜脈系統(tǒng)的回流，病灶處滲血更多。
病灶植骨和膿腔放置引流管與否不在生贅。
⑶用絲線按層間斷縫合腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、皮下組織和皮膚。
術(shù)后處理 同有關(guān)章節(jié)。
8.腰骶椎結(jié)核經(jīng)腹腔病灶清除術(shù)。
⑴禁忌證 有急腹癥病史、有腸粘連者不宜，L5破壞嚴(yán)重殘留無幾，具有后突畸形，這時髂總動靜脈分叉下移，經(jīng)骶前處理病灶較為困難，用腹膜外病灶清除途徑為妥。雙側(cè)髂腰肌有較大膿腫者最好也不采取此途徑。
⑵術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前一天清潔灌腸，當(dāng)天膀胱留置一導(dǎo)尿管。
麻醉：全麻或硬膜外麻醉。
體位：病人仰臥取頭低腳高位。
⑶操作步驟
1)切口 左側(cè)下腹正中旁切口，從臍平面起直達(dá)恥骨聯(lián)合。沿切口方向切開腹膜，至下方勿傷膀胱壁。
2)顯露病灶將大網(wǎng)膜小腸推向上腹腔，用鹽水紗布墊塞，將升結(jié)腸或降結(jié)腸牽向兩則，顯露骶前部，并用自動牽開器維持其位置，將膀胱(和子宮)牽向下方。認(rèn)出腹主動脈及下腔靜脈的位置，在骶前正中前方提起后腹膜，縱行切開之，并用細(xì)絲線將后腹膜兩片懸吊牽向兩側(cè)，這樣清除病灶時可避免膿液污染腹腔。這時清晰可見到髂總動靜脈及其兩側(cè)的輸尿管和精索(卵巢)靜脈，妥加保護(hù)。中國人左右髂總動脈脈于L4～5間盤平面在骶前叉所形成角度為56～72，如所形成角度小，且位置又低時，在骶前進(jìn)行病灶清除術(shù)較為困難，值得注意。腰骶部前方以右髂總動脈為右緣，左髂總靜脈為左緣，形成安全三角區(qū)此處進(jìn)入病灶較為安全。
3)病灶清除 在骶前部正中，偏向右髂總動脈，用細(xì)針穿刺以確定骶前正中切開線，在無血管處，縱行逐步分層切開，注意避開骶中動靜脈特別是骶中靜脈回流到兩側(cè)髂總靜脈交叉處易被損傷，也難于止血。切開小口吸盡骶前膿腫，擴大切口包括前縱帶，稍向左右剝離，勿損傷左右骶神經(jīng)支。
清除病灶以吸刮為主，盡量清除干凈，沖洗之，一般不勉強行椎間植骨。
4)縫合 前縱韌帶和骶前軟組織兩層間斷縫合，后腹膜用細(xì)絲線連續(xù)縫合。取出阻擋覆蓋大小腸的紗布，大小腸自然復(fù)位，切勿扭轉(zhuǎn)，分層縫合創(chuàng)口。
⑷術(shù)后處理 腸蠕動恢復(fù)后，可進(jìn)流食，余同有關(guān)章節(jié)。
9.腰5骶1椎結(jié)核腹膜處病灶清除術(shù)
⑴體位 仰臥位，略采取頭低腳高位，膀胱置一導(dǎo)尿管。
⑵麻醉 全麻或連續(xù)硬脊膜外麻醉。
⑶手術(shù)步驟
1)切口 無特殊原因，以右下腹部切口長約12～14cm。
2)顯露病灶同前述顯露腰椎病灶相仿，腹膜鈍性剝離，將輸尿管和腹腔內(nèi)容，腹膜后剝離一并推向中線，在骶前越過右髂總動靜脈到達(dá)骶前。右髂總動脈位于右髂總靜脈的內(nèi)側(cè)，有搏動易于辨認(rèn)，在骶正中病灶縱行切口時，不至損傷右髂總動脈。如經(jīng)左下腹部切口途徑，腹膜后剝離達(dá)到骶前時，左髂總動脈無搏動，與骶前膿腫連成一片，因而易被誤傷，因此右下腹部切口腹膜外途徑較左側(cè)安全。
3)病灶清除 步驟與方法同前述。骶前正中切開如有困難時，兩側(cè)髂總動靜脈夾角小，位置又低者，可在腰骶椎的側(cè)方，順肌纖維分開膿腫達(dá)到腰骶椎的側(cè)前方，注意右側(cè)髂總靜脈、髂外動、靜脈，腰升靜脈和髂腰靜脈勿損傷。
4)縫合 同前
5)操作注意事項 以病灶為中心，切口要夠大到足以顯露病灶，每步切割骶前軟組織，要確定血管的位置，特別是靜脈的位置，以免誤傷。
10.脊椎后融合術(shù)(Hibbs)
⑴適應(yīng)證 脊椎結(jié)核廣泛采取病灶清除或/和椎間前融合術(shù)之后，脊椎后融合的必要性與指征相對減少。目前仍適用于：①椎體廣泛而嚴(yán)重破壞，而椎間植骨有困難(如頸胸段)或椎間植骨尚不能使脊柱穩(wěn)定者;②胸椎結(jié)核并截癱后外側(cè)椎管減壓術(shù)后，對側(cè)椎板可行后融合術(shù);③預(yù)防脊椎結(jié)核后突畸形加重，特別是兒童患者由于患病椎體環(huán)狀骨骺生長延緩，而后側(cè)附件卻過度生長進(jìn)行性后突畸形加重者(Fountain等1975)。
⑵麻醉 選用局麻、硬膜外或全麻。
⑶體位 病人側(cè)臥位，軀干與手術(shù)臺呈60前傾位或俯臥位，將胸上部和兩髂前上棘用枕頭墊起，避免腹部受壓。要準(zhǔn)確地認(rèn)定要融合手術(shù)平面，最好的方法是方金屬標(biāo)記于棘突上，行脊柱側(cè)位X線攝片，以免錯誤。
⑷操作步驟
1)切口 在脊柱后側(cè)正中，張貼護(hù)皮薄膜，在皮下及兩側(cè)椎板注入1∶500000腎上腺生理水溶液以減少手術(shù)中出血。沿棘突作正中切口，長度包括患病椎的上下各兩個椎體。
2)手術(shù)方法 此手術(shù)融合五個部位即兩側(cè)椎板關(guān)節(jié)突和棘突。切開皮膚組織，直達(dá)深筋膜和棘上韌帶，保留棘突用Cobb剝離器行兩側(cè)行骨膜下剝離附著于棘突及椎板和兩側(cè)小關(guān)節(jié)上的骶棘肌，用紗布堵塞止血。
3)植骨融合 以標(biāo)記為準(zhǔn)，確定融合的范圍。切口上下兩端用自動牽開器將皮膚和骶棘肌牽開。用骨鑿鑿去下一椎體的上關(guān)節(jié)突，用小刮匙刮去小關(guān)節(jié)的軟骨，用圓鑿輕輕移除棘突和椎板薄層骨皮質(zhì)，直至顯露松質(zhì)骨。
取自體的髂骨，剪成火柴桿大小和長短，平鋪于棘突兩側(cè)板椎和小關(guān)節(jié)突上，緊壓使植骨桿與植骨床緊密接觸。然后縫合筋膜，間斷縫合皮下組織與皮膚。
⑸術(shù)后處理 平臥硬板床3～4個月，脊柱正側(cè)位X線攝片檢查，植骨片融合牢固者，可起活動，否則再繼續(xù)臥床休息。
【發(fā)病機理】
脊椎結(jié)核病變多發(fā)生在椎體，少數(shù)在椎板、椎弓、棘突及橫突。
(一)中心型或幼年型 小兒椎體周圍軟骨成份多，中心骨化部分病變發(fā)展后可有塌陷早期椎間隙尚在。
(二)邊緣型 又稱骨骺型或成人型，發(fā)生在較大兒童或成人，起于椎體上緣或下緣的骨骺，病變常迅速破壞椎間軟組織，使椎間隙狹窄或消失，上下椎體相連。
(三)前側(cè)型或骨膜下型 也在成人發(fā)生，位于椎前韌帶下，常擴散累及上下鄰近脊椎。
(四)附件結(jié)核 如橫突、椎板、椎弓根或棘突結(jié)核，較少見。
椎體病變因循環(huán)障礙及結(jié)核感染，有骨質(zhì)破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結(jié)核尤為明顯。由于椎體塌陷，死骨、肉芽組織和膿腫形成，可使脊髓受壓發(fā)生截癱，發(fā)生在頸椎及胸椎較多。骨質(zhì)破壞，寒性膿腫在脊椎前縱韌帶下形成，可穿過韌帶至脊椎前筋膜間隙，因重力關(guān)系可擴散至遠(yuǎn)離病變的部位。頸椎結(jié)核膿腫可出現(xiàn)在頸椎前使咽后壁隆起，可引起吞咽或呼吸困難;在頸部兩側(cè)可出現(xiàn)在胸鎖乳肌后緣的皮下。胸椎結(jié)核常形成椎前和椎旁膿腫，也可出現(xiàn)在后縱隔區(qū)或沿肋間向胸壁發(fā)展;向椎管發(fā)展可引起截癱。腰椎結(jié)核膿腫常至盆腔，形成腰肌膿腫，沿髂腰肌向下蔓延到腹股溝或股內(nèi)側(cè)，從股骨后達(dá)大粗隆，沿闊筋膜張肌和髂脛束至股外側(cè)下部;或向后蔓延到腰三角區(qū)。這些膿腫，因為沒有急性炎癥的表現(xiàn)，稱為寒性膿腫。脊椎結(jié)核在好轉(zhuǎn)過程中，病變的破壞性產(chǎn)物，如膿腫、死骨等可逐漸被吸收，同時有纖維組織充填修復(fù)，最后形成纖維愈合和骨性愈合，病程很長。但通過積極治療，可使病程大為縮短。
【病理改變】
一、解剖要點
脊柱構(gòu)成人體的中軸，是支持體重，并參與胸、腹腔和盆腔的構(gòu)成，保護(hù)體腔內(nèi)在器官，特別是脊髓。
為解除脊柱和脊髓的病損，所采取的手術(shù)途徑和方法，而不要損害或盡可能少損害脊柱的穩(wěn)定性，必要時還應(yīng)采取措施，如植骨或內(nèi)固定等重建其穩(wěn)定性。
值得指出胸腰段解剖力學(xué)上具有一個特點：①由較固定的胸椎與活動性大的腰椎相連接的轉(zhuǎn)換點，軀干的應(yīng)力易集中于此;②胸椎生理后突和腰椎生理前突兩曲度的銜接點，肩背負(fù)重應(yīng)力也集中于此;③關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面的朝向在胸腰段移行?；谏鲜鲂匮谓馄柿W(xué)上的特點，在實際工作中見到短期內(nèi)(4～6周)，在同一平面上對椎體的左右側(cè)先后施行清除或/和椎管側(cè)前方減壓術(shù)，而不加內(nèi)固定，致使該段脊柱不穩(wěn)，嚴(yán)重者使椎體移位，加重了脊髓的損傷。
Denis-Armb的三柱理論原先用于胸腰椎骨折或/和脊髓損傷的分類與分析。若藉之指導(dǎo)脊椎結(jié)核手術(shù)方面，也有其現(xiàn)實意義。脊椎結(jié)核特別是病變累及多椎體病例，椎體的前、中柱已有不同程度損害，故在手術(shù)時應(yīng)盡量不損害病椎殘存的健康骨質(zhì)，尤其是其后柱，如果采取椎板切除術(shù)治療椎體結(jié)核并發(fā)截癱，特別是病灶位于頸胸段或胸腰段者，若不加內(nèi)固定，將會導(dǎo)致椎體移位，而進(jìn)一步損害脊髓。在徹底病灶清除后，施行椎體(前、中柱)間植骨，特別是胸椎和胸腰椎應(yīng)盡可能恢復(fù)其高位，重建脊柱的穩(wěn)定，為預(yù)防后突畸形所致的胸椎晚發(fā)截癱是十分重要的。
為脊椎結(jié)核病灶清除和其他原因施行脊柱手術(shù)的需要，復(fù)習(xí)后縱隔和腹腔后壁緊貼在脊柱及其兩旁的有關(guān)解剖關(guān)系是有所實質(zhì)裨益的。
1.后縱隔 指胸骨角平面以下，膈肌以上，前界心包，后為下位胸椎之間。在后縱隔內(nèi)，上下縱行排列的器官有：最前方為氣管、支氣管，居中有食管，食管左后方為氣管、支氣管，居中有食管，食管左后方為胸主動脈、迷走神經(jīng);并在后縱隔下方與食管伴行。最后方緊貼脊柱前方及其兩側(cè)為胸導(dǎo)管、奇靜脈、半奇靜脈和胸交感神經(jīng)干。
2.腰骶神經(jīng)叢 在髂腰肌后側(cè)由中軸從內(nèi)上方走向外下方，從上到下排列有髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)等，在清除髂腰肌膿腫時，腰神經(jīng)叢有可能受傷。腰大肌前面的股生殖神經(jīng)誤傷時，術(shù)后可發(fā)生持久性神經(jīng)痛。所以術(shù)時凡遷有索條狀物，均應(yīng)多加保護(hù)，以免損傷這些神經(jīng)。
二、病理類型
由于初起病變所在的部位不同，而將脊椎結(jié)核分為四型。
1.中心型 病變起于椎體中心松質(zhì)骨，椎體破壞后塌陷呈楔形，此型應(yīng)與椎體腫瘤特別是轉(zhuǎn)移癌鑒別③。
2.骨骺型 最常見，往往相鄰椎體骺部同時受累，早期X線攝片顯示間盤狹窄，約占脊椎結(jié)核75%病例①。
3.骨膜下型 常見于胸椎椎體前緣，膿腫在前縱韌帶和骨膜下，縱向廣泛剝離，多椎體前緣被破壞;這類型應(yīng)與胸主動脈瘤侵蝕椎體相鑒別②。
4.附件型 系指病變原發(fā)于棘突、橫突、椎板或上下關(guān)節(jié)突的致密骨處。CT問世之前，X線常規(guī)攝片所見本類型僅占脊椎結(jié)核的0.2%～2%，應(yīng)與椎體附件腫瘤特別是脊椎轉(zhuǎn)移瘤鑒別④。
【臨床表現(xiàn)】
(一)全身癥狀 病起隱漸，發(fā)病日期不明確。病人倦怠無力，食欲減退、午后低熱、盜汗和消瘦等全身中毒癥狀。偶見少數(shù)病情惡化急性發(fā)作體溫39℃左右，多誤診重感冒或其他急性感染。相反，有病例無上述低熱等全身癥狀，僅感患部鈍痛或放射痛也易誤診為其它疾病。
(二)局部癥狀
1.疼痛 患處鈍痛與低熱等全身癥狀多同時出現(xiàn)，在活動、坐車震動、咳嗽、打噴嚏時加重，臥床休息后減輕;夜間痛加重，疼痛可沿脊神經(jīng)放射，上頸椎放射到后枕部、下頸椎放射到肩或臂，胸椎沿肋間神經(jīng)放射至上、下腹部，常誤診為膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎等。下段胸椎11～12可沿臀下神經(jīng)放射到下腰或臀部，為此X線攝片檢查時多僅攝腰椎片，從而下段胸椎病變經(jīng)常被漏診。腰椎病變沿腰神經(jīng)叢多放射到大腿的前方，偶牽涉腿后側(cè)，易誤診為間盤脫出癥。
2.姿勢異?！∈怯捎谔弁粗率棺蹬约∪獐d攣而引起。頸椎結(jié)核病人常有斜頸、頭前傾、頸短縮和雙手托著下頜。挺胸凸腹的姿勢常見于胸腰椎或腰骶椎結(jié)構(gòu)。
正常人可彎腰拾物，因病不能彎腰而是屈髖屈膝，一手扶膝另手去拾地上的東西，稱之拾物試驗陽性。
幼兒不能伸腰，可讓其俯臥，檢查者用手提起其雙足，正常者脊柱呈弧形自然后伸，而患兒病椎間固定或脊旁肌痙攣，腰部不能后伸。
3.脊柱畸形 頸椎和腰椎注意有無生理前突消失，胸椎有無生理后突增加。自上而下捫每個棘突有無異常突出特別是局限性成角后突，此多見于脊柱結(jié)核，與青年椎體骺軟骨病、強直性脊柱炎、姿勢不良等成弧形后突與圓背有別。
4.寒性膿腫 就診時70%～80%脊椎結(jié)核并發(fā)有寒性膿腫，位于深處的脊椎椎旁膿腫藉X線攝片CT或MRI可顯示出。膿腫可沿肌肉筋膜間隙或神經(jīng)血管束流注至體表。環(huán)樞椎病變可有咽后壁膿腫引起吞咽困難或呼吸障礙;中、下頸椎膿腫出現(xiàn)頸前或頸后三角;胸椎結(jié)核椎體側(cè)方呈現(xiàn)張力性梭形或柱狀膿腫，可沿肋間神經(jīng)血管束流注至胸背部，偶可穿入肺臟、胸腔、罕見的穿破食道和胸主動脈;胸腰椎、腰椎的膿腫可沿一側(cè)或兩側(cè)髂腰肌筋膜或其實質(zhì)間向下流注于腹膜后，偶穿入結(jié)腸等固定的臟器，向下不求上進(jìn)至髂窩、腹股溝、臀部或腿部;骶椎膿液常匯集在骶骨前方或沿梨狀肌經(jīng)坐骨大孔到股骨大轉(zhuǎn)子附近，掌握寒性膿腫流注的途徑和其出現(xiàn)部位對診斷有所幫助。
5.竇道 寒性膿腫可擴展至體表，經(jīng)治療可自行吸收，或自行破潰形成竇道。竇道繼發(fā)感染時，病情將加重，治療困難，預(yù)后不佳，應(yīng)盡量避免。
6.脊髓壓迫征 脊椎結(jié)核特別是頸胸椎結(jié)核圓錐以上病人應(yīng)注意有無脊髓壓迫征，四肢神經(jīng)功能障礙，以便早期發(fā)現(xiàn)脊髓壓迫并發(fā)癥。
【并發(fā)癥】
1.寒性膿腫的治療 如膿腫過大，宜先用穿刺法吸出膿汁，注入鏈霉素，以免膿腫破潰和發(fā)生繼發(fā)性感染以及竇道形成。在適當(dāng)時機應(yīng)盡早進(jìn)行病灶清除術(shù)和膿腫切除或刮除。
2.截癱的治療 脊椎結(jié)椎合并截癱的約有10%，應(yīng)貫徹預(yù)防為主的方針，主要措施為脊椎結(jié)核活動期堅持不負(fù)重，堅持臥床和抗癆藥物治療等。如已發(fā)生截癱，應(yīng)早期積極治療，大多可以取得良好的恢復(fù)。如失去時機，后果是嚴(yán)重的。如已有部分癱瘓，一般多先行非手術(shù)治療，按截癱護(hù)理，絕對臥床，進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，改善全身情況，爭取最好的恢復(fù);如1～2月后不見恢復(fù)，應(yīng)盡早手術(shù)解除張力，如截癱發(fā)展很快，甚至完全截癱，應(yīng)盡快手術(shù)，不宜等待。在頸椎結(jié)核合并截癱，或有寒性膿腫，應(yīng)早行手術(shù)，可在頸部前側(cè)作切口，在胸鎖乳突肌前側(cè)與頸總動脈頸內(nèi)靜脈之間(或在頸動脈鞘之前)進(jìn)入，顯露和清除病灶，必要時一次處理兩側(cè)。在胸椎手術(shù)多采用肋骨橫突切除病灶清除術(shù)，或行椎前外側(cè)前灶清除減壓術(shù)，待截癱恢復(fù)，一般情況好轉(zhuǎn)后，再作脊椎融合術(shù)，使脊椎穩(wěn)定。
【輔助檢查】
影像學(xué)檢查
(一)X線攝片 在病早期多為陰性，據(jù)Lifeso等(1985)觀察，認(rèn)為起病后6個月左右，當(dāng)椎體骨質(zhì)50%受累時，常規(guī)X線攝片才能顯示出。
X線攝片早期征象表現(xiàn)在大多數(shù)病例先有椎旁陰影擴大、隨著椎體前下緣受累、和有椎間變窄、椎體骨質(zhì)稀疏，椎旁陰影擴大和死骨等。椎體骨質(zhì)破壞區(qū)直徑15mm者，側(cè)位攝片多不能顯示出，而體層攝片破壞區(qū)直徑在8mm左右就能查出。在椎體松質(zhì)骨或膿腫中時可見大小死骨。
在中心型椎體結(jié)核椎，椎間隙多無明顯改變，很難與椎體腫瘤鑒別;而某些生長緩慢的腫瘤如甲狀腺轉(zhuǎn)移癌、脊索瘤和惡性淋巴瘤等卻可顯示不同程度椎間狹窄，與骨骺型椎體結(jié)核鑒別十分困難。
通常椎體結(jié)核病例，除陳舊或者將治愈的病人外，椎旁陰影擴大多為雙側(cè)。但脊椎腫瘤如椎體骨巨細(xì)胞瘤、脊索瘤、惡性淋巴瘤和腎癌脊椎轉(zhuǎn)移等，在正位X線攝片上時可見單側(cè)或雙側(cè)擴大椎旁陰影，特別限于一側(cè)者，應(yīng)注意鑒別。
(二)CT檢查 能早期發(fā)現(xiàn)細(xì)微的骨骼改變以及膿腫的范圍，對環(huán)樞椎、頸胸椎和外形不規(guī)則的骶椎等常規(guī)X線攝片不易獲得滿意影像的部位更有價值。有學(xué)者將脊椎結(jié)核CT的影像分為四型：①碎片型：椎體破壞后留下小碎片，其椎旁有低密度的軟組織陰影，其中常有散在的小碎片;②溶骨型：椎體前緣或中心有溶骨性破壞區(qū);③骨膜下型：椎體前緣有參差不齊的骨性破壞，椎旁軟組織中常可見環(huán)形或半環(huán)形鈣化影像;④局限性骨破壞型：破壞區(qū)周圍時有硬化帶(Jainr等1993)。
脊椎結(jié)核CT檢查以碎片型最為常見，而脊椎腫瘤也常有與之相似之處，故應(yīng)結(jié)合臨床資料綜合分析，如椎旁擴大陰影中，有鈣化灶或小骨碎片時，有助于脊椎結(jié)核的診斷。盡管如此分型，CT有時還是無法鑒別脊椎結(jié)核如脊椎腫瘤。
(三)MRI檢查 具有軟組織高分辨率的特點，用于顱腦和脊髓檢查優(yōu)于CT，在脊椎矢面、軸面和冠面等均可掃描成像。脊椎結(jié)核MRI表現(xiàn)病變的椎體、間盤和附件與正常的脊椎對應(yīng)處的正常信號相比，高于者為高信號，低于者為低信號。
1.椎體病變 T1加權(quán)像顯示病變處為低信號，或其中雜有短T1信號。椎體病變T2加權(quán)像顯示信號增強。圖像顯示有病變椎體除信號改變外，可見椎體破壞的輪廓、椎體塌陷后順列改變和擴大的椎旁影像等。
2.椎旁膿腫 脊椎結(jié)核椎旁膿腫在T1加權(quán)像顯示低信號，而T2加權(quán)像呈現(xiàn)較高信號。冠面能描繪出椎旁膿腫或雙側(cè)腰大肌膿腫的輪廓與范圍。
3.椎間盤改變 脊椎結(jié)核X線攝片間盤變窄是早期征象之一。MRI的T1加權(quán)像呈現(xiàn)低信號變窄的間盤。正常的髓核內(nèi)在T2加權(quán)像有橫行的細(xì)縫隙，當(dāng)有炎癥時這細(xì)縫隙消失，能早期發(fā)現(xiàn)間盤炎癥改變。
MRI在早期脊椎結(jié)核的診斷較其他任何影像學(xué)檢查包括ECT在內(nèi)更為敏感。臨床癥狀出現(xiàn)3～6個月，疑內(nèi)脊椎結(jié)核病人，X線攝片無異常，MRI可顯示受累椎體及椎旁軟組織(膿腫)，T1加權(quán)像為低信號，T2加權(quán)像為高信號。早期脊椎結(jié)核MRI影像可分為三型。①椎體炎癥;②椎體炎癥合并膿腫;③椎體炎癥、膿腫合并椎間盤炎。值得提出受累椎體處于炎癥期，而無軟組織和椎間盤信號改變者，不能與椎體腫瘤相鑒別，必要時應(yīng)行活檢證實。
【鑒別診斷】
(一)椎間盤退化癥 年齡40歲左右特別是體力勞動者，常見于頸椎和腰椎，表現(xiàn)患處慢性疼痛或并有所屬神經(jīng)根放射性疼痛。X線攝片椎間狹窄，其相鄰椎體邊緣致密，或有唇樣增生改變，椎旁無擴大陰影，病人體溫和血沉正常。
(二)先天性椎體畸形 多見于16～18歲，腰背疼痛，外觀或有脊柱側(cè)凸等畸形。X線攝片可見半椎體、椎體楔形改變或相鄰兩椎體融合或同時可見肋骨等畸形，兩側(cè)椎弓根橫突、肋骨的數(shù)目不等，這類先天畸形應(yīng)與治愈型椎體結(jié)核鑒別。
(三)腰椎間盤脫出 多見于20～40歲男性，腰痛及坐骨神經(jīng)痛，咳嗽時痛加重。檢查可見腰側(cè)彎，生理前凸減少或消失，患側(cè)直腿抬高試驗陽性但是患者血沉和體溫均正常。腰椎4～5或腰椎5骶1結(jié)核后側(cè)病變常與混淆。
(四)強直性脊柱炎 詳見總論。
(五)脊椎化膿性炎癥 發(fā)病前，病人多有皮膚癤腫或其他化膿灶病多驟起、體溫高，中毒癥狀明顯，受累部疼痛明顯，活動受限，局部軟組織腫脹和壓痛。X線攝片椎體可見骨質(zhì)破壞，椎間變窄，常有死骨形成，多無膿腫形成，應(yīng)行細(xì)菌和組織學(xué)檢查確診。
(六)自發(fā)性環(huán)樞椎脫位 常繼發(fā)于咽部炎癥之后。10歲以下兒童，患兒常用手托住下頜，有斜頸，頸部活動受限，X線攝片環(huán)椎向前脫位，齒狀突向側(cè)位或后方移位，而無骨質(zhì)破壞，無寒性膿腫陰影。CT檢查有助診斷。
(七)扁平椎體 多見兒童，表現(xiàn)背痛、后凸畸形、脊柱運動受限，無全身癥狀，本病常見的有兩種病因：椎體嗜伊紅肉芽腫和骨軟骨病。X線攝片患椎楔形改變，可殘留一薄片，而相鄰椎間隙正常，椎旁可見稍擴大的陰影，病變治愈后，椎體高度多能不同程度恢復(fù)。
(八)脊椎腫瘤 可分為原發(fā)和轉(zhuǎn)移兩大類
1.原發(fā) 常見30歲以下病人，常見良性的骨巨細(xì)胞瘤、骨軟骨瘤、血管瘤、惡性的有淋巴瘤、脊索瘤、尤文肉瘤等。
2.轉(zhuǎn)移癌 多見于50歲左右病人，常見的有肺癌、乳癌、腎癌、肝癌、甲狀腺癌、前列腺癌等，轉(zhuǎn)移到椎體或附件，神經(jīng)母細(xì)胞瘤則多見于5歲以下嬰幼兒。
脊椎結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核總數(shù)的一半，其中以兒童和青少年發(fā)生為最多。所有脊椎均可受累，但以腰椎為多見，胸椎次之，頸椎較少，骶椎中骶1較多，負(fù)重?fù)p傷為一誘因。針對脊椎結(jié)核，我們總結(jié)了一下偏方或者飲食方式，患者可以依據(jù)自身條件來嘗試，從而減少病情的發(fā)生。
偏方1
羊髓生地羹
[組成]羊脊髓、蜂蜜各50克，生地10克，熟羊脂油15克，黃酒25克，生姜絲、精鹽各少許。
[制法]先將羊脊髓、生地一同放入鍋內(nèi)，加水煮湯至熟透，撈去藥渣，再加入熟羊脂油、精鹽、生姜絲、黃酒、蜂蜜等，加熱至沸即成。
[適應(yīng)癥]滋陰清熱，止咳化痰。適用于肺結(jié)核之低熱、咳嗽、咳痰等癥。
[用法]一頓或分頓食用。
偏方2
銀耳鴿蛋羹
[組成]銀耳2克，冰糖20克，鴿蛋1個。
[制法]先將銀耳用清水浸泡20分鐘后揉碎，加水400克，用武火煮沸后加入冰糖，文火燉爛;然后將鴿蛋打開，用文火蒸3分鐘，再放入燉爛的銀耳羹中，煮沸即成。
[適應(yīng)癥]養(yǎng)陰潤肺，益胃生津。適用于肺結(jié)核干咳。
[用法]飲湯吃銀耳和鴿蛋。
偏方3
胡蘿卜蜂蜜湯
[組成]胡蘿卜1000克，蜂蜜100克，明礬3克。
[制法]將胡蘿卜洗凈切片，加水350克，煮沸20分鐘，去渣取汁，加入蜂蜜、明礬，攪勻，再煮沸片刻即成。
[適應(yīng)癥]祛痰止咳。適用于咳嗽痰白、肺結(jié)核咳血等癥。
[用法] 日服3次，每次服50克。
對該病的預(yù)防主要是預(yù)防結(jié)核感染，新生兒卡介苗防疫。 以上食療偏方是對病情的緩解和預(yù)防，并不能徹底的治愈。治愈還需要專業(yè)的醫(yī)學(xué)來治療。
【概述】
脊椎結(jié)核寒性膿腫穿入肺臟較為常見，穿入食管胸主動脈、腰大肌膿腫穿入闌尾、膽囊、結(jié)腸和膀胱等空腔臟器較為少見。為此，臨床上多被誤診或漏診，特提出供臨床工作者參考。
【診斷】
瘺管流出膿液的性狀或有糞臭味，根據(jù)內(nèi)窺鏡檢查，X線瘺管造影和鋇劑灌腸檢查可作出診斷。
【治療措施】
先行抗結(jié)核治療、控制化膿性感染等非手術(shù)治療，新鮮的膿腫一臟器瘺可望治愈。久治不愈者，應(yīng)行外科手術(shù)，圍手術(shù)期應(yīng)采用敏感藥物治療化膿性感染。在清除脊椎結(jié)核病灶清除的同時行空臟器瘺外科手術(shù)修補;或骨病灶手術(shù)與臟器瘺修補分期進(jìn)行。
【病理改變】
寒性膿腫是脊椎結(jié)核病理的重要組成部分，當(dāng)骨病灶處于急性期，病灶以滲出為主時，膿腫迅速增大。此時，膿腔內(nèi)壓也隨之增加，促使膿腫在膿腔壁的薄弱處穿破，其中于酪物質(zhì)、肉芽等結(jié)核性病變以局部浸潤蔓延的方式穿入比鄰的臟器，形成膿腫一臟器瘺。
1.膿腫一食道瘺 食道較為固定，沒有漿膜層，其肌層較脆弱，有可能被寒性膿腫穿入，但較少見，臨床報道Roaf(1959)1例，Kyhenok(1972)2例，作者1例(1980)。
2.膿腫結(jié)腸或直腸瘺 升、降結(jié)腸和直腸活動性小，較為固定與腰大肌膿腫相鄰，故膿腫穿入結(jié)腸比穿入活動性大的空、回腸為多見，Kyhenok膿腫穿入空腔臟器21例中，結(jié)腸占11例，筆者結(jié)腸2例，直腸1例(1980)等。
頸椎骨折高位截癱對患者帶來的不良影響是不可估量的，手術(shù)之后還要謹(jǐn)防并發(fā)癥的發(fā)生，常見的并發(fā)癥有，泌尿系統(tǒng)感染、關(guān)節(jié)僵硬和畸形、褥瘡、呼吸道感染等。
1.防止泌尿系統(tǒng)感染。
因尿潴留需長期留置導(dǎo)尿管，易發(fā)生泌尿道感染和結(jié)石。防止方法：①插導(dǎo)尿管時嚴(yán)格無菌技術(shù)，導(dǎo)尿管每周更換一次。②沖洗膀胱每日1～2次，可用生理鹽水，3%硼酸液或0.1%～0.05%呋喃西林液沖洗。③導(dǎo)尿管每4小時開放一次，以訓(xùn)練形成自動膀胱，避免膀胱長期空虛而攣縮使膀胱容量減小。④鼓勵病人多飲水，每日3000毫升以上。⑤膀胱殘余尿量小于100毫升時即可拔除導(dǎo)尿管。⑥有感染時使用抗菌素治療。目前認(rèn)為預(yù)防泌尿系感染處理尿潴留的最好措施是不予留置導(dǎo)尿管，采用4小時一次的間歇性導(dǎo)尿。
2.關(guān)節(jié)僵硬和畸形的防治
。因肢體癱瘓或痙攣在下肢常發(fā)生足下垂，髖內(nèi)收畸形，關(guān)節(jié)也常發(fā)生僵硬。另外在髖關(guān)節(jié)周圍可發(fā)生異位骨化。防治辦法是每日被動活動和按摩肢體，把肢體關(guān)節(jié)置于功能位，用護(hù)架支起被褥，防止壓迫足趾形成足下垂。3.防治褥瘡。
截癱病人皮膚失去感覺，局部血循不佳，骨隆起部皮膚長期受壓后易發(fā)生褥瘡，引起感染和炎性滲出，并可向深部發(fā)展達(dá)到骨骼引起骨髓炎，褥瘡不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。防止方法：①保持床墊平軟，避免尿糞污染，定期清潔保持皮膚干燥。②兩小時翻身一次，日夜堅持。③對骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等處，用軟墊或氣墊保護(hù)。局部每日用25%～50%酒精擦洗，滑石粉按摩。④若已發(fā)生褥瘡可行理療、紫外線照射，換藥時剪去壞死組織，并應(yīng)用一些化腐生機類藥物。待炎癥控制，肉芽新鮮時作轉(zhuǎn)移皮辦閉合傷口。4.呼吸道感染的防治。
高位截癱患者肋間肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易發(fā)生肺部感染。防治辦法是鼓勵翻身、咳嗽，按膚協(xié)助咳痰，必要時用吸引器吸出。每日作蒸氣吸入2～3次。分泌物粘稠量多，無力排出者必要時作氣管切開。截癱的治療方法
1、截癱的治療方法
病因治療,從造成截癱的病因入手,在醫(yī)學(xué)上稱為病因治療。造成截癱的常見因素主要有外傷和內(nèi)傷。外傷是指受到意外傷害,造成對脊神經(jīng)的損傷;內(nèi)傷主要包括脊髓炎癥、脊髓結(jié)核、脊髓腫瘤、嚴(yán)重的椎間盤脫出等。治療原則和方法主要是解除壓迫,解除造成對脊髓損傷的原因,比如必須及時糾正脊椎的骨折、壓縮、錯位等。世界公認(rèn)截癱治療必須是全面治療,包括全方位治療和綜合治療,要盡力采取可能的一切治療方法。
2、截癱的原因
外傷所致截癱:脊柱骨折或骨折--脫位所傷及脊髓或馬尾神經(jīng),神經(jīng)收到損傷,無法正常運作。結(jié)核所致截癱:原有脊柱結(jié)核史或有結(jié)核中毒癥狀,病變多發(fā)生在胸椎或頸椎。
病程緩慢,多表現(xiàn)為痙攣性癱瘓,四肢或雙下肢無力、發(fā)硬、發(fā)挺,患處可有后凸或側(cè)彎畸形,棘突間隙不增寬,X線片示椎體有溶骨性破壞,椎間隙變窄或消失,椎體可有相互嵌入,椎旁有膿腫陰影。
腫瘤所致截癱:多見于椎體血管瘤、椎體巨細(xì)胞瘤。椎體血管瘤:多見于年齡較大的婦女,好發(fā)于胸腰段單個或多個椎體。早期癥狀為局部鈍痛或束帶狀疼痛,感覺異常,病程緩慢。
3、截癱的康復(fù)手段
對脊髓功能未能得到恢復(fù)的人,應(yīng)積極加強功能訓(xùn)練,開展康復(fù)活動,以促進(jìn)麻痹肌肉的恢復(fù),防止關(guān)節(jié)、韌帶和附近肌腱粘連,保持肢體關(guān)節(jié)正?；顒印ｓw育是一種良好的康復(fù)手段,對于促進(jìn)全身及肢體的血液循環(huán)和正常的新陳代謝、恢復(fù)機體及肢體的功能有積極作用。對于截癱人,體育具有更重要的作用。
截癱哪些癥狀特征
1、身體不協(xié)調(diào):病人行走時肌肉緊張痙攣、無力、動作不協(xié)調(diào)。需要或不需要扶拐能行走,檢查肢體有痙攣性輕癱。知覺障礙:病人出現(xiàn)屈曲型痙攣截癱,50%以上病人知覺障礙,常有褥瘡,或更有括約肌功能障礙,將軟癱也包括在內(nèi)。
2、肢體癱瘓:截癱患者最大的痛苦就是肢體癱瘓,生活行動十分不便。判斷癱瘓程度主要看肌力,肌力大小可分0到 5級。0級:完全癱瘓,患者肢體不能進(jìn)行一點肢體運動;Ⅰ級:僅見肌肉輕微收縮,但不能牽動關(guān)節(jié)、肢體運動;Ⅱ級:肢體能在床上運動,不能抬離床面;Ⅲ 級:肢體能抬離床面,但不能克服外界陰力;Ⅳ級:患者能抵抗檢查者給予肢體的阻力而主動運動;Ⅴ級:正常肌力。
3、下運動神經(jīng)元癱瘓?zhí)攸c:癱瘓肌肉的肌張力降低,腱反射減弱或消失(下運動神經(jīng)元損傷使單突觸牽張反射中斷),肌萎縮早期(約數(shù)周)出現(xiàn)(前角細(xì)胞的肌營養(yǎng)作用障礙),可見肌束震顫,無病理反射。肌電圖顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減低和失神經(jīng)電位。
癱瘓患者的飲食注意事項
1、多飲水并常吃半流質(zhì)食物,癱瘓病人常有怕尿多而盡量少飲水的心理,這對病人是不利的,癱瘓病人應(yīng)有充足的水分供應(yīng),病人清晨飲1-2杯淡鹽水可預(yù)防便秘。
2、飲食宜清淡,多吃新鮮蔬菜、水果、豆制品以及海帶、海蜇、 蝦皮和蝦米,適當(dāng)進(jìn)食魚肉、雞肉、蛋和奶及奶制品,以保證足夠蛋白質(zhì)的攝入。有高血壓者要控制食鹽的攝入,一般每天5克為宜。進(jìn)食有困難者要喂食或鼻飼。 鼻飼前應(yīng)先抽到胃液后再灌注食物,以防食物誤入氣管。每次食物灌注完畢,要灌注少量溫開水清洗管腔,然后夾緊鼻飼管。長期鼻飼者應(yīng)每周換胃管一次。及時清潔鼻和口腔。
3、注意膳食纖維,增加胃腸蠕動,食物不可過于精細(xì),以預(yù)防便秘發(fā)生。忌濃茶、酒類、咖啡和辛辣刺激性食物。根據(jù)引起癱瘓的病因,調(diào)整飲食宜忌。如腦中風(fēng)病人應(yīng)控制食鹽、膽固醇攝入,增加含豐富B族維生素的食品。
人這一生，總是伴隨著驚喜和意外，難以預(yù)料下一瞬間會發(fā)生些什么，直至那一刻到來才會知曉，然而，總有些人不是那么幸運，遇到意外而導(dǎo)致自己身體截癱了，截癱，它并沒有字面上的可怕，是人們把它想像的太嚴(yán)重了，只要積極的配合治療，擁有一個良好的心態(tài)，相信截癱還是有可能會恢復(fù)的，那來了解下如果截癱在恢復(fù)，它的預(yù)兆是什么。
截癱的肢體恢復(fù)過程中可以首先表現(xiàn)為感覺功能的恢復(fù) 。那么讓它進(jìn)一步的恢復(fù)，通過以下的方式。
康復(fù)治療
1、營養(yǎng)治療制定合理食譜，加強營養(yǎng)以適應(yīng)脊髓損傷(截癱)康復(fù)訓(xùn)練的要求。
2、中醫(yī)康復(fù)利用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，進(jìn)行針灸、按摩、電針、中藥離子導(dǎo)入等手段促進(jìn)脊髓損傷(截癱)患者康復(fù);另外針對合并癥治療，亦可廣泛使用中藥內(nèi)服、外用。
3、臨床康復(fù)用護(hù)理和藥物等手段，預(yù)防各種合并癥的發(fā)生，亦可進(jìn)行一些治療性臨床處理，減輕癥狀，促進(jìn)脊髓損傷(截癱)患者功能恢復(fù)。4、康復(fù)工程可以定做一些必要的支具來練習(xí)站立和步行，另外也可配備一些助行器等特殊工具，靠這些工具來補償脊髓損傷(截癱)患者功能的不足。
5、心理治療針對脊髓損傷(截癱)患者心理不同階段(如否認(rèn)、憤怒、抑郁等各個階段)的改變制定出心理治療計劃，可以進(jìn)行個別和集體、家庭、行為等多種方法
。6、作業(yè)治療主要通過訓(xùn)練日常生活動作(如衣、食、住、行的基本技巧)、職業(yè)性勞動動作、工藝勞動(如編織等)，使脊髓損傷(截癱)患者在出院后能適應(yīng)個人生活、家庭生活、社會生活和勞動的需要。
7、物理治療主要是改善脊髓損傷(截癱)患者全身各個關(guān)節(jié)活動和殘存肌力增強訓(xùn)練，以及平衡協(xié)調(diào)動作和體位交換及轉(zhuǎn)移動作(如臥位到坐位、翻身、從床到輪椅、從輪椅到馬桶等移動動作)，以及理療。
人生總是福禍難料，有些人因為意外的發(fā)生導(dǎo)致自己身體的截癱。截癱相信大多數(shù)人都有所耳聞，這個疾病并非我們想象中的可怕，難以治療，并非不治之癥。當(dāng)然，每個截癱病人的嚴(yán)重程度也會不一樣，但是，相信只要及時的治療，堅持下去，截癱還是有可能會恢復(fù)的，那么怎么知道截癱正在恢復(fù)呢，具體了解一下吧。截癱多是因為脊髓損傷以后引起的損傷平面以下肢體癱瘓，表現(xiàn)為肢體肌力喪失，一點都動不了或者肌力降低，活動力量弱，如果經(jīng)過治療以后這些癥狀有改善，肢體活動的力量加強，就是有恢復(fù)了。
截癱的治療方法主要包括的有：
1、日常治療，主要就是通過一些日常生活當(dāng)中的動作和職業(yè)性勞動的動作來使高位截癱的病人出院之后能夠適應(yīng)自己的個人生活和家庭生活。
2、心理治療，是針對病人不同階段來進(jìn)行心理上面的輔導(dǎo)，一定要消除病人否認(rèn)、憤怒以及抑郁等不良的情緒，這樣對疾病的康復(fù)才會更加的有利。
3、物理治療，就是改善全身各個關(guān)節(jié)活動和殘存肌力增強訓(xùn)練，之后還應(yīng)該進(jìn)行平衡協(xié)調(diào)動作和體位交換以及轉(zhuǎn)移的動作，從來來改善病人的身體情況。
4，臨床康復(fù)，是通過應(yīng)用護(hù)理和藥物的手段來預(yù)防各種合并癥的發(fā)生，必要的時候還可以進(jìn)行一些治療性的臨床處理，從而在減輕癥狀的同時，還能夠促進(jìn)功能的恢復(fù)。
5，肌肉關(guān)節(jié)運動法，根據(jù)患者癱瘓程度不同，每天可以進(jìn)行癱瘓平面以下的肌肉被動活動，還可以進(jìn)行按摩或者是針灸等配合治療，這樣可以有效的促進(jìn)血液循環(huán)，與此同時保持關(guān)節(jié)的靈活度，方式關(guān)節(jié)硬化和僵硬出現(xiàn)。通過以上內(nèi)容就應(yīng)該相信高位截癱還是有可能會好的，但這可能是一個比較漫長的過程，是需要病人在患病之后樹立一個治愈疾病的信心，積極的配合進(jìn)行治療，并且在這期間還應(yīng)該制定一個合理的食譜，這樣對病情的康復(fù)才可以起到促進(jìn)性的作用。
截癱病人的康復(fù)訓(xùn)練是很重要的，康復(fù)訓(xùn)練的方法也有很多，通過針灸和按摩的方法效果就挺好，它的原理主要是通過穴位，來達(dá)到舒筋活血的目的，從而達(dá)到康復(fù)的效果。身上的關(guān)節(jié)每天也要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，這樣手腳保持手腳的功能。下面我們具體了解一下截癱病人康復(fù)訓(xùn)練的有關(guān)情況。
1、 營養(yǎng)治療：制定合理食譜，加強營養(yǎng)以適應(yīng)脊髓損傷(截癱)康復(fù)訓(xùn)練的要求。
2、 中醫(yī)康復(fù)：利用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，進(jìn)行針灸、按摩、電針、中藥離子導(dǎo)入等手段促進(jìn)脊髓損傷(截癱)患者康復(fù);另外針對合并癥治療，亦可廣泛使用中藥內(nèi)服、外用。
3、 臨床康復(fù)：用護(hù)理和藥物等手段，預(yù)防各種合并癥的發(fā)生，亦可進(jìn)行一些治療性臨床處理，減輕癥狀，促進(jìn)脊髓損傷(截癱)患者功能恢復(fù)。
4、 康復(fù)工程：可以定做一些必要的支具來練習(xí)站立和步行，另外也可配備一些助行器等特殊工具，靠這些工具來補償脊髓損傷(截癱)患者功能的不足。
5、 心理治療：針對脊髓損傷(截癱)患者心理不同階段(如否認(rèn)、憤怒、抑郁等各個階段)的改變制定出心理治療計劃，可以進(jìn)行個別和集體、家庭、行為等多種方法。
6、 作業(yè)治療：主要通過訓(xùn)練日常生活動作(如衣、食、住、行的基本技巧)、職業(yè)性勞動動作、工藝勞動(如編織等)，使脊髓損傷(截癱)患者在出院后能適應(yīng)個人生活、家庭生活、社會生活和勞動的需要。
7、 物理治療：主要是改善脊髓損傷(截癱)患者全身各個關(guān)節(jié)活動和殘存肌力增強訓(xùn)練，以及平衡協(xié)調(diào)動作和體位交換及轉(zhuǎn)移動作(如臥位到坐位、翻身、從床到輪椅、從輪椅到馬桶等移動動作)，以及理療
一：肌肉關(guān)節(jié)運動法：
每日3—4次做癱瘓平面以下的肌肉被運活動，包括揉、搓等按摩手法，促進(jìn)血液循環(huán)，保持肌肉豐滿，同時進(jìn)行癱瘓平面以下的各關(guān)節(jié)被動運動，保持關(guān)節(jié)靈活，以防關(guān)節(jié)僵化而影響進(jìn)一步的功能鍛煉。二：抵膝抱臀站立法：
此法適用于脊髓損傷三個月后的截癱患者，具體順序如下：(1)讓患者雙手扶床邊，雙腳著地，坐于床邊;
(2)配合者坐于患者對面，以自己的膝蓋部位抵住患者的膝蓋部位，雙手抱緊患者臀部，并讓患者雙手抱住自己的肩膀。
(3)配合者雙手用力抱緊患者臀部并往自己的方向牽拉，同時患者雙手用力即可站起。以上動作完成后，每次可讓患者站立15—30分鐘，依次遞增，如有頭暈、惡心等不適，可坐下休息片刻重新進(jìn)行，以便患者逐步適應(yīng)，如站立后患者雙腳腫脹青紫，可在晚上睡覺時將患者雙腳墊高，腫脹即可消退。
截癱患者康復(fù)訓(xùn)練方法：
一、對不完全脊髓損傷者，不要急于給他們制作、佩帶支具，要想方設(shè)法挖掘其殘存的潛力，提高其肌力級別。如果關(guān)鍵肌的肌力達(dá)到Ⅲ級以上，則可對患者進(jìn)行不帶支具的行走訓(xùn)練，特別是關(guān)鍵肌的肌力達(dá)到Ⅳ級或Ⅴ級者，一般可以很容易地離床活動。
二、對完全性脊髓損傷者，需要判斷其是否有行走的可能性，然后加以訓(xùn)練。原則上第4胸椎以下?lián)p傷者可以做到室內(nèi)行走，第7胸椎以下?lián)p傷者能夠恢復(fù)到室外行走。
三、對符合行走要求的截癱患者，首先要進(jìn)行直立性訓(xùn)練和上肢肌力訓(xùn)練?？上冉柚鹆⑵脚_做直立訓(xùn)練，一般每天訓(xùn)練3次，每次數(shù)小時，訓(xùn)練時間為3～4周。上肢肌力可采用啞鈴和支撐器訓(xùn)練，每次應(yīng)訓(xùn)練到肌肉產(chǎn)生酸痛，但不影響下一次訓(xùn)練為止。
四、進(jìn)行獨立站立和平衡訓(xùn)練，可在長3米、寬0.8米、高1米的平行杠內(nèi)進(jìn)行。護(hù)理人員須協(xié)助病人雙手扶好平行杠，站立時避免屈膝，每天訓(xùn)練2～3次，總時間為3小時。
五、根據(jù)不同的損傷平面，為病人制作、佩帶相應(yīng)的支具，常用的有踝足矯形器、膝踝足矯形器、髖膝踝足矯形器、截癱步行訓(xùn)練器。對第2腰椎以上損傷者，應(yīng)優(yōu)先選用截癱步行訓(xùn)練器;第2～4腰椎損傷者，可選用膝踝足矯形器;第5腰椎以下?lián)p傷者，選用踝足矯形器。
六、在平行杠內(nèi)借助合適的支具行走。訓(xùn)練時不求數(shù)量，但要講究質(zhì)量，待病人能按要求完成轉(zhuǎn)移體重—擺腿—再轉(zhuǎn)移體重—擺另一條腿的動作后，再加大訓(xùn)練量，每天最大訓(xùn)練量可達(dá)1公里左右。這項訓(xùn)練一般要持續(xù)1～6個月。
七、在助行器支持下訓(xùn)練行走。在完成平行杠內(nèi)支具支持下的行走訓(xùn)練后，就可進(jìn)行助行器內(nèi)的行走訓(xùn)練，訓(xùn)練要求同上一步。
八、雙腋拐支持下的行走訓(xùn)練和單腋拐支持下的行走訓(xùn)練。多數(shù)病人經(jīng)過一段時間的助行器內(nèi)的行走訓(xùn)練后，均可過渡到使用腋拐行走的程度。這要取決于患者的脊髓是否完全斷裂以及截癱的部位。
截癱，為癱瘓的一種類型。脊髓頸膨大以上橫貫性病變引起的截癱為高位截癱，第三胸椎以下的脊髓損傷所引起的截癱為雙下肢截癱。脊髓損傷急性期，受傷平面以下雙側(cè)肢體感覺、運動、反射等消失，以及和膀胱、肛門括約肌功能喪失，為脊髓休克。在脊髓損傷初期，神經(jīng)處于“脊髓休克”狀態(tài)，各種神經(jīng)反射消失了，陰莖自然不能勃起。隨著“脊髓休克”的逐步消失，有一部分未受損傷的神經(jīng)就開始恢復(fù)其功能。所以視情況而定：
1、如果高位截癱患者的脊髓完全斷裂，則90%的人不能勃起;如果脊髓沒有完全斷裂，有99%的患者時可以恢復(fù)勃起的。2、胸椎以上的高位截癱患者，在恢復(fù)期間，陰莖受刺激以后是可以勃起的。3、骶椎以下的低位截癱患者，陰莖受刺激以后雖然可以勃起，但勃而不堅，無法進(jìn)行正常的性生活。4、患者可以根據(jù)適合自己的體位，但是作息一定要規(guī)律，期間要保持精神放松，進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\動來鍛煉上肢，恢復(fù)下肢。
截癱能過性生活嗎?相信在醫(yī)生的指導(dǎo)下，有類似痛苦的患者會找到一個適合自己的醫(yī)治方法。但治療結(jié)果有時還要取決于患者對生活態(tài)度的樂觀與否。
