燒傷酒
女性養(yǎng)生酒。
“知生也者，不以害生，養(yǎng)生之謂也?！彪S著社會(huì)的進(jìn)步，養(yǎng)生不再是一個(gè)玄而又玄的學(xué)問(wèn)，養(yǎng)生在于平日一點(diǎn)一滴的積累，而非一蹴而就！中醫(yī)養(yǎng)生需要注意哪些方面呢？下面的內(nèi)容是養(yǎng)生路上(ys630.com)小編為大家整理的燒傷酒，供大家借鑒和使用，希望大家分享！
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燒傷是我們?nèi)粘Ｉ罱?jīng)常會(huì)見(jiàn)到的一種突發(fā)癥狀，往往是被高溫的液體、氣體或金屬接觸到，并引起了嚴(yán)重的組織損害，比如皮膚或皮下組織受傷。遇到這種情況，第一時(shí)間的急救就顯得尤為重要，平時(shí)還應(yīng)盡量遠(yuǎn)離這些過(guò)熱的物體。
臨床表現(xiàn)及分類(lèi)
1.Ⅰ度燒傷
又稱(chēng)紅斑性燒傷，僅傷及表皮的一部分，但生發(fā)層健在，因而增殖再生能力活躍，常于3～5天內(nèi)愈合，不留瘢痕。
2.淺Ⅱ度燒傷
傷及整個(gè)表皮和部分乳頭層。由于生發(fā)層部分受損，上皮的再生有賴(lài)于殘存的生發(fā)層及皮膚附件，如汗腺及毛囊的上皮增殖。如無(wú)繼發(fā)感染，一般經(jīng)1～2周左右愈合，亦不留瘢痕。
3.深Ⅱ度燒傷
燒傷深及真皮乳頭層以下，但仍殘留部分真皮及皮膚附件，愈合依賴(lài)于皮膚附件上皮，特別是毛囊突出部?jī)?nèi)的表皮祖細(xì)胞的增殖。如無(wú)感染，一般需3～4周自行愈合，常留有瘢痕。臨床變異較多，淺的接近淺Ⅱ度，深的則臨界Ⅲ度。
4.Ⅲ度燒傷
又稱(chēng)焦痂性燒傷。一般指全程皮膚的燒傷，表皮、真皮及皮膚附件全部毀損，創(chuàng)面修復(fù)依賴(lài)于手術(shù)植皮或皮瓣修復(fù)。
5.Ⅳ度燒傷
燒傷深及肌肉、骨骼甚至內(nèi)臟器官，創(chuàng)面修復(fù)依賴(lài)于手術(shù)植皮或皮瓣修復(fù)，嚴(yán)重者需截肢。
6.淺度燒傷
創(chuàng)面在傷后21天內(nèi)自行愈合的燒傷，包括Ⅰ度燒傷和淺Ⅱ度和部分較淺的深Ⅱ度燒傷。
7.深度燒傷
創(chuàng)面自行愈合需要21天以上的燒傷。包括較深或伴感染的深Ⅱ度燒傷、Ⅲ度燒傷和Ⅳ度燒傷，通常需要手術(shù)治療。深Ⅱ度燒傷表皮發(fā)白或棕黃，去除壞死皮后，創(chuàng)面微濕或紅白相間，感覺(jué)遲鈍，可見(jiàn)粟粒大小的紅色小點(diǎn)，一般需3～4周愈合，Ⅲ度燒傷局部表現(xiàn)可為蒼白、黃褐色、焦黃，嚴(yán)重者呈焦灼狀或炭化，皮膚失去彈性，觸之硬入皮革，干燥無(wú)滲液，感覺(jué)差，需要手術(shù)植皮治療，愈合后有瘢痕。
8.中度燒傷
成人燒傷面積在11%～30%之間(小兒5%～15%)或Ⅲ度燒傷面積在10%以下(小兒5%以下)，并且無(wú)吸入性損傷或者嚴(yán)重并發(fā)癥的燒傷。
9.重度燒傷
成人燒傷面積在31%～50%之間(小兒16%～25%之間)或Ⅲ度燒傷面積在10%～20%之間(小兒10%以下)，或成人燒傷面積不足31%(小兒不足16%)，但有下列情況之一者：①全身情況嚴(yán)重或有休克;②復(fù)合傷(嚴(yán)重創(chuàng)傷、沖擊傷、放射傷、化學(xué)中毒等);③中、重度吸入性損傷;④嬰兒頭面部燒傷超過(guò)15%。
燒傷急救
燒傷急救原則～迅速脫離致傷源、立即冷療、就近急救和轉(zhuǎn)運(yùn)。
1.熱力燒傷
包括火焰，蒸氣、高溫液體、金屬等，常用方法如下：①盡快脫去著火或沸液浸濕的衣服，特別是化纖衣服，以免著火或衣服上的熱液繼續(xù)作用，使創(chuàng)面加深。②用水將火澆滅，或跳入附近水池、河溝內(nèi)。③就地打滾壓滅火焰，禁止站立或奔跑呼叫，防止頭面部燒傷或吸入性損傷。④立即離開(kāi)密閉和通風(fēng)不良的現(xiàn)場(chǎng)，以免發(fā)生吸入性損傷和窒息。⑤用不易燃材料滅火。⑥冷療。
2.對(duì)于化學(xué)燒傷
燒傷嚴(yán)重程度酸堿的性質(zhì)、濃度及接觸時(shí)間有關(guān)，因此無(wú)論何種酸堿燒傷，均因立即用大量清潔水沖洗至少30分鐘以上，一方面可沖淡和清除殘留的酸堿，另一方面作為冷療的一種方式，可減輕疼痛，注意開(kāi)水用水量應(yīng)足夠大，迅速將殘余堿從創(chuàng)面沖凈，頭面部燒傷硬首先注意眼，尤其是角膜有無(wú)燒傷，并優(yōu)先沖洗。
3.電燒傷
急救時(shí)，應(yīng)立即立即切斷電源，不可在未切斷電源時(shí)去接觸患者，以免自身被電擊傷，同時(shí)進(jìn)行人工呼吸、心外按壓等處理，并及時(shí)轉(zhuǎn)送至就近醫(yī)院進(jìn)一步處理。
如何預(yù)防
滅火戰(zhàn)斗中出現(xiàn)燒傷情況一般有：火焰燒傷;液體、氣體、固體等高溫燙傷;化學(xué)燒傷;電燒傷等。任何致傷從接觸人體到造成損傷，均有一個(gè)過(guò)程，只是時(shí)間的長(zhǎng)短不一而已。因此，現(xiàn)場(chǎng)搶救要爭(zhēng)取時(shí)間，常用方法如下：
1、當(dāng)衣物著火時(shí)應(yīng)迅速脫去
或就地臥倒打滾壓滅、或用各種物體撲蓋滅火，最有效是用大量的水滅火。切忌站立喊叫或奔跑呼救，以防頭面部及呼吸道吸入火焰損傷。
2.當(dāng)氣體、固體燙傷時(shí)
應(yīng)迅速離開(kāi)致傷環(huán)境。
3.當(dāng)化學(xué)物質(zhì)接觸皮膚后
(常見(jiàn)的有酸、堿、磷等)，其致傷作用與這些化學(xué)物質(zhì)的濃度和作用時(shí)間成正比關(guān)系。故受傷后應(yīng)首先將浸有化學(xué)物質(zhì)的衣服迅速脫去，并用大量水沖洗，以達(dá)到稀釋和清除創(chuàng)面上的化學(xué)物質(zhì)。磷燒傷應(yīng)迅速脫去染磷的衣服并用大量水沖洗創(chuàng)面，或?qū)?chuàng)面浸泡在水中隔絕空氣并洗去磷粒。如無(wú)大量水沖洗，可以用多層濕布包扎創(chuàng)面，使磷與空氣隔絕防止磷繼續(xù)燃燒加重?fù)p傷。禁用含油質(zhì)敷料包扎，以免增加磷的溶解和吸收。
4. 當(dāng)觸電后應(yīng)立即關(guān)閉電源
將傷員轉(zhuǎn)移至通風(fēng)處，松開(kāi)衣服。檢查發(fā)現(xiàn)呼吸停止時(shí)，施行口對(duì)口人工呼吸;心臟停止跳動(dòng)時(shí)，施行胸外按壓，呼吸心臟均停止時(shí)，同時(shí)進(jìn)行人工呼吸及胸外按壓，并及時(shí)送附近醫(yī)院進(jìn)一步搶救。
結(jié)語(yǔ)：燒傷往往是跟意外事故聯(lián)系在一起的，總是具有突發(fā)性，但是對(duì)人體的損傷卻是相當(dāng)大的，嚴(yán)重的甚至?xí)＜叭说纳?。?duì)于燒傷的救治，要根據(jù)其受傷的程度做出不同的治療方案，平時(shí)一定要遠(yuǎn)離火源和一些較熱的物體，預(yù)防為先。
【概述】
小兒是指12歲以下的兒童，小兒燒傷多發(fā)生在幼兒期和學(xué)齡前期，特別是1～4歲小兒。由于小兒生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中在解剖、生理方面未臻成熟，燒傷以后，對(duì)疾病的耐受性較差，易發(fā)生休克、敗血癥、死亡等。
【診斷】
1、小兒燒傷面積估計(jì)
由于小兒不斷生活發(fā)育，身體各部位體表面所占的百分比，隨著年齡增長(zhǎng)而變動(dòng)。特點(diǎn)是頭大，下肢短小。關(guān)于不同年齡的小兒體表面積估計(jì)法較多。在我國(guó)比較通用的成人九分法基礎(chǔ)上加以改進(jìn)的實(shí)用公式：
頭頸為 9 (12-年齡)
雙下肢為46-(12-年齡)
另外，手掌法也是一種常用的方法。小兒手指并攏的手掌大小，也是整個(gè)體表面積的1%。可以用于小面積燒傷的面積測(cè)定或作為九分法的補(bǔ)充。
2、小兒燒傷嚴(yán)重程度的分類(lèi)
由于小兒在解剖生理上具有自己的特殊性，對(duì)于創(chuàng)面、休克、敗血癥等刺激反應(yīng)與成人不同，抵抗力也有較大差異，對(duì)于同樣面積的深度燒傷，小兒休克、敗血癥、死亡發(fā)生率均較成人高，因此小兒嚴(yán)重程度的分類(lèi)和成人不同。目前臨床上多采用1970年全國(guó)燒傷會(huì)議討論通過(guò)的分類(lèi)法：
輕度燒傷：總面積在5%以下的Ⅱ度燒傷。
中度燒傷：總面積在5%～15%的Ⅱ度燒傷或5%以下的Ⅲ度燒傷。
重度燒傷：總面積在15%～25%或5%～10%的Ⅲ度燒傷。
特重度燒傷：總面積占25%以上或Ⅲ度燒傷在10%以上者。
但第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷防治研究所在1976年總結(jié)了724例小兒燒傷，發(fā)現(xiàn)不同面積燒傷的休克發(fā)生率、敗血癥及死亡發(fā)生率均有所不同，并提出了小兒燒傷分類(lèi)法的建議：
輕度：總面積在10%以下的Ⅱ度燒傷。
中度：總面積在10%～29%Ⅱ度燒傷或5%以下的Ⅲ度燒傷。
重度：總面積在30%～49%Ⅱ度燒傷或5%～14%的Ⅲ度燒傷。
特重度：總面積在50%以上的Ⅱ度燒傷或15%以上的Ⅲ度燒傷。
凡有以下征象者均為嚴(yán)重?zé)齻孩兕^面頸部燒傷;②會(huì)陰部燒傷;③吸入性損傷;④手燒傷。
【治療措施】
由于小兒在解剖、生理、心理等方面有一定的特殊性，因此在治療上就有其不同的特點(diǎn)。
一、治療措失
1、因?yàn)樾涸诮馄省⑸怼⑿睦淼确矫姘l(fā)育不成熟，對(duì)疾病的承受能力差，而且在病情發(fā)展過(guò)程中易發(fā)生較大的變化，所以對(duì)病情較重程度估計(jì)及治療應(yīng)予高度重視，尤其是小兒燒傷急救，要求積極穩(wěn)定。
2、小兒復(fù)蘇補(bǔ)液在其質(zhì)和量方面有其特點(diǎn)：①小兒燒傷后，失液量較成人相對(duì)多，在補(bǔ)液時(shí)，輸液量就相對(duì)較大，尤其是傷后頭8小時(shí)，所以在早期復(fù)蘇補(bǔ)液時(shí)輸液速度上應(yīng)多加注意。爭(zhēng)取既能合理補(bǔ)充液體，又不給病兒心、肺、腦等器官造成太大負(fù)擔(dān)，避免發(fā)生心功能不全、肺、腦水腫等。②小兒燒傷后，水電解質(zhì)易發(fā)生比例失調(diào)，腎臟濃縮稀釋及對(duì)鉀的排泄功能尚不完善，所以在補(bǔ)液時(shí)一定要注意所補(bǔ)液體的張力，根據(jù)病人具體情況陫調(diào)整，維持水、電解質(zhì)平衡，避免堿失衡及水中毒等。③因?yàn)樾簾齻院笫秤?，進(jìn)食少，創(chuàng)面大量滲出，雖早期補(bǔ)液張力較大，但在疾病修復(fù)過(guò)程中仍易發(fā)生血內(nèi)電解質(zhì)成分及蛋白成分普通低下的情況，所以應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)補(bǔ)液糾正，改善食欲，增加消化系統(tǒng)方面營(yíng)養(yǎng)供給，從根本上消除電解質(zhì)紊亂。
3、小兒燒傷后創(chuàng)面處理非常關(guān)鍵，在創(chuàng)面處理時(shí)，一定要輕柔、快捷、徹底，避免不良刺激及再損傷。在態(tài)度上溫和，在技術(shù)上精益求精，使病兒感到親切，為以后的治療打下基礎(chǔ)。
4、小兒燒傷修復(fù)過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)是一個(gè)重要的問(wèn)題，關(guān)系到整個(gè)病程發(fā)展及治療效果。在治療上應(yīng)針對(duì)病兒營(yíng)養(yǎng)狀況、攝食及消化能力、飲食愛(ài)好、年齡等特點(diǎn)精心計(jì)算，選擇營(yíng)養(yǎng)豐富、花樣齊全，色香味合適的食品，鼓勵(lì)進(jìn)食。如果不能進(jìn)食者或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者，可靜脈高營(yíng)養(yǎng)輸液，或少量多次輸鮮血或白蛋白。
5、小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，易發(fā)生高熱、驚厥等，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防或控制。
6、小兒正處在生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)間，功能部位的深度燒傷、燙傷或電傷要妥善處理，以免形成瘢痕，影響功能，妨礙發(fā)育，造成畸形，給病兒帶來(lái)終生痛苦。
7、小兒心理發(fā)育不成熟，在治療過(guò)程中注意發(fā)現(xiàn)心理問(wèn)題，積極消除病兒心理負(fù)擔(dān)，減輕心理創(chuàng)傷，培養(yǎng)和樹(shù)立病人的自尊心、自信心，特別是因深度燒傷而致殘、毀容的剛懂事的孩子。
8、注意后期鍛煉。出院后治療是住院治療的延續(xù)，對(duì)功能部位的修復(fù)至關(guān)重要。燒傷愈合后應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下主動(dòng)鍛煉。小兒怕疼或因其它原因不愿鍛煉，醫(yī)生和家長(zhǎng)應(yīng)予說(shuō)服指導(dǎo)。否則，某些部位會(huì)由于不鍛煉，長(zhǎng)期廢用而畸形，功能出現(xiàn)障礙。
9、小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不健全，創(chuàng)面感染和敗血癥發(fā)病率較成人高，治療時(shí)一定要注意創(chuàng)面處理和合理應(yīng)用抗生素。避免感染發(fā)生。
10、小兒各組織器官發(fā)育不成熟，用藥時(shí)要注意藥物的毒副作用和小兒各器官對(duì)藥物的承受能力，給藥前應(yīng)精確計(jì)算。
二、創(chuàng)面處理
小兒燒傷創(chuàng)面的處理，基本與成人相同，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
1、小兒皮膚嬌嫩且薄，附件少，創(chuàng)面一經(jīng)感染很容易加深。但小兒生長(zhǎng)能力旺盛，只要處理恰當(dāng)，有效地防治感染，創(chuàng)面愈合速度比成人快。例如小兒深Ⅱ度創(chuàng)面如無(wú)感染，一般2周內(nèi)可基本愈合，在成人則需3周左右。
2、小兒體溫受環(huán)境影響，在氣溫較高時(shí)，包扎面積太大，易發(fā)生高熱，甚至抽搐。故應(yīng)多采用暴露療法。但小兒多不合作。當(dāng)燒傷面積較小時(shí)，尤其在四肢，采用包扎療法，可便于護(hù)理和保護(hù)創(chuàng)面。對(duì)采用暴露治療者，應(yīng)適當(dāng)約束固定。
3、小兒皮膚薄，自體皮供皮的厚度不超過(guò)0.3mm。在切取自體皮時(shí)，應(yīng)盡可能薄些。植皮區(qū)要妥善固定，給予約束，以保證植皮的良好固定和生長(zhǎng)。
4、創(chuàng)面用藥時(shí)應(yīng)注意：①由于小兒體表面積與體重的比例相對(duì)地較成人為大，藥物濃度不宜過(guò)高，使用面積不宜過(guò)廣，以免引起藥物吸收過(guò)多中毒。②由于小兒皮膚嬌嫩，應(yīng)妥為保護(hù)，尤其是使用濃度較高或刺激性較大的藥物時(shí)，以免藥物刺激正常皮膚引起皮炎、濕疹或糜爛，甚至引起膿皮癥，增加創(chuàng)面處理的困難。
5、創(chuàng)面在愈合過(guò)程中，皮膚瘙癢明顯。在此期間，應(yīng)注意對(duì)患兒采取制動(dòng)措施，并設(shè)計(jì)保護(hù)剛剛愈合的創(chuàng)面，防止被患兒抓破，造成感染或遺留疤痕。
6、顏面、手及其它功能部位深度燒傷創(chuàng)面，應(yīng)在休克期順利度過(guò)以后，病情穩(wěn)定的狀態(tài)下，盡可能采取早期切痂植皮術(shù)。大面積Ⅲ度燒傷的小兒，更應(yīng)早期切痂植皮。在手術(shù)過(guò)程中，必須注意呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定，盡可能防止出血過(guò)多，縮短手術(shù)時(shí)間，保證輸液與輸血。
7、小兒皮炎薄嫩，對(duì)疼痛刺激耐受性差，清創(chuàng)時(shí)要輕柔，有耐心，把創(chuàng)面刺激降低到最低限度。
【臨床表現(xiàn)】
一、小兒燒傷休克
1、由于小兒各器官發(fā)育尚未成熟，特別是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育更不完全，而且從事體表面積單位計(jì)算，總血容量相對(duì)地比較少，因此小兒的調(diào)節(jié)機(jī)能以及對(duì)體液?jiǎn)适У哪褪苄跃^成人差。燒傷后由于疼痛、脫水、血漿成分丟失，水電解質(zhì)失衡等造成的全身紊亂，遠(yuǎn)較成人重。燒傷休克發(fā)生率也較成人高。一般情況下，小兒燒傷面積大于10%者就有發(fā)生休克的可能。
2、小兒頭面部燒傷容易發(fā)生休克：這是由于小兒頭部面積相對(duì)較大，組織較疏松，血運(yùn)豐富，滲出較其它部位多，且頭面部腫脹易于引起呼吸功能障礙而缺點(diǎn)。
3、休克發(fā)生率與年齡有關(guān)：一般隨著年齡的增大，機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)能及對(duì)體液?jiǎn)适У哪褪苄砸仓鸩皆鰪?qiáng)。對(duì)燒傷面積超過(guò)40%的病兒，休克發(fā)生率都很高，但燒傷面積在40%以下的病兒，其休克發(fā)生率與年齡有明顯的相關(guān)性。年齡在4歲以上和年齡在4歲以下的小兒休克發(fā)生率明顯不同，年齡越小休克發(fā)生率越高。
4、小兒燒傷休克的臨床特點(diǎn)及診斷：由于小兒的解剖生理特點(diǎn)，小兒原發(fā)性休克較多見(jiàn)，特別是頭面、會(huì)陰等疼痛刺激敏感部位的燒傷。以后則轉(zhuǎn)為繼發(fā)性休克，常表現(xiàn)出：口渴、煩躁不安、甚至譫妄或驚厥，尿少或無(wú)尿，四肢厥冷，而色蒼白，發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈遲緩、嚴(yán)重者全身皮膚蠟黃、并有花紋出現(xiàn)，脈搏快而細(xì)弱，可以增至每分鐘180～200次以上，血壓變低弱最后測(cè)不出來(lái)，繼之心音變鈍，心經(jīng)減慢，最后出現(xiàn)循環(huán)呼吸衰竭。
小兒燒傷休克的診斷主要依據(jù)臨床病易用，如尿量，精神狀態(tài)和皮膚顏色的變化，其次是參考血壓、脈搏等。在觀察精神狀態(tài)時(shí)，應(yīng)注意不同年齡表現(xiàn)也不一樣。1歲以?xún)?nèi)多表現(xiàn)嗜睡。1～4歲多興奮、躁動(dòng)不安或反學(xué)常的安靜。以后逐漸轉(zhuǎn)入昏睡。4歲以上者則異常興奮，多表現(xiàn)緊張和多話(huà)。
5、小兒高血壓：小兒燒傷后約20%的病例有明顯的血壓上升，其原因不明，常在傷后7～10天出現(xiàn)，有時(shí)到植皮后才逐漸下降。大多數(shù)患兒沒(méi)有癥狀，有時(shí)可出現(xiàn)頭痛，甚至精神錯(cuò)亂。
二、小兒燒傷感染與小兒燒傷敗血癥
小兒免疫功能不足，皮膚薄，躁動(dòng)，休克發(fā)生率較高，因此創(chuàng)面膿毒癥發(fā)生率高。敗血癥是小兒燒傷死亡的主要原因，占740.6%。敗血癥發(fā)生時(shí)間有71.4%是在傷后15天內(nèi)。
(一)小兒燒傷創(chuàng)面膿毒癥
⑴創(chuàng)面局部變化：①新鮮的創(chuàng)面顏色變暗，部分潰爛，有時(shí)有出血點(diǎn)，或有潰瘍面。②新鮮肉芽創(chuàng)面質(zhì)地變硬，色澤變黑或變紫，基底化膿或創(chuàng)面邊緣突然呈刀切樣凹陷。③創(chuàng)緣周?chē)Ｆつw有紅腫熱痛等炎癥浸潤(rùn)現(xiàn)象。④有時(shí)創(chuàng)面上可見(jiàn)點(diǎn)狀或小片狀的壞死斑。⑤組織水腫不消退，或消退后再次出現(xiàn)水腫。
⑵全身癥狀：全身癥狀表現(xiàn)基本與成人相同。一般表現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞減少或增多，在晚期發(fā)生毒性休克。
(二)小兒燒傷敗血癥
⑴體溫：小兒體溫易受換藥、環(huán)境等影響，單純發(fā)熱難以說(shuō)明問(wèn)題。但持續(xù)高熱在40℃以上，特別是驟升或驟降到正常或正常以下，其有診斷價(jià)值。體溫持續(xù)不升常常是嚴(yán)重?cái)⊙Y病情重篤的表現(xiàn)。年齡較大的小兒，發(fā)熱之前或發(fā)熱過(guò)程中可能出現(xiàn)寒顫，有時(shí)一日數(shù)次。嬰幼兒可能出現(xiàn)抽搐。
⑵心率：小兒心率不穩(wěn)定，任何外界刺激均可使其增速。但心率超過(guò)160次/分時(shí)，應(yīng)引起注意。如果超過(guò)200次/分，尤其伴有節(jié)律不齊、心音強(qiáng)、奔馬律、期前收縮或原因不明的驟然增快等，更具有診斷參考價(jià)值。
⑶呼吸：燒傷敗血癥，小兒呼吸增快出現(xiàn)較早。有時(shí)尚有呼吸狀態(tài)的改變，如呼吸緊迫或停頓等。常常并發(fā)肺部感染或肺水腫。
⑷精神癥狀：6個(gè)月以?xún)?nèi)的嬰兒，表現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、不哭、不食，重者呈昏迷或淺昏迷。2歲以?xún)?nèi)，表現(xiàn)為精神萎糜、淡漠、嗜睡、易驚醒或夢(mèng)中驚叫、哭鬧。有時(shí)也表現(xiàn)為興奮，煩躁、摸空、搖頭、四肢亂動(dòng)甚至驚厥。3歲以上表現(xiàn)為幻覺(jué)、妄想或貪食等類(lèi)似成人的敗血癥表現(xiàn)。
⑸消化系統(tǒng)癥狀：腹瀉為最早出現(xiàn)的癥狀，一日數(shù)次或數(shù)十次。還表現(xiàn)為厭食、嘔吐、腸鳴音亢進(jìn)，重篤者出現(xiàn)腸麻痹，嚴(yán)重脫水和酸中毒。
⑹皮疹：皮疹、瘀斑、出血點(diǎn)、蕁訂疹等多見(jiàn)。金黃色葡萄球菌敗血癥可引起猩紅熱樣皮疹，且多見(jiàn)于嬰兒。
⑺創(chuàng)面：表面為上皮生長(zhǎng)停滯，加深、創(chuàng)緣陡峭，肉芽組織污穢、晦暗或出現(xiàn)壞死斑。綠膿桿菌敗血癥所致的創(chuàng)面灶性壞死和正常皮膚出現(xiàn)性壞死斑較多見(jiàn)。
⑻化驗(yàn);比較突出的是血中白細(xì)胞數(shù)目增高較劇，一般在20109/L以上，有時(shí)可達(dá)30～40109/L，并有中毒顆粒和空泡。
三、小兒吸入性損傷的特點(diǎn)
小兒吸入性損傷，如有氣道梗阻或下氣道損傷者，應(yīng)立即行氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)。小兒氣管內(nèi)插管時(shí)，導(dǎo)管應(yīng)放在咽和氣管水腫區(qū)，以防氣道梗阻，導(dǎo)氣管經(jīng)鼻到咽和氣管者損害較小。因小兒頸短，小兒氣管切開(kāi)拓位置應(yīng)比成人低，以在第四和第五環(huán)氣管軟骨間為好。
【并發(fā)癥】
一、消化不良
消化不良或消化功能紊亂，在小兒燒傷中比較常見(jiàn)，發(fā)生率大約為20%。大多發(fā)生于嬰幼兒。
1、發(fā)病原因
⑴內(nèi)因：小兒消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，胃液酸度較低，抗感染能力低;由于各種消化酶分泌少，活性低，因而對(duì)食物的耐受性差。另外，小兒生長(zhǎng)發(fā)育快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)較多，消化道負(fù)擔(dān)較重。再則，小兒神經(jīng)發(fā)育不成熟，對(duì)胃腸道的調(diào)節(jié)功能亦較差，易發(fā)生消化功能紊亂。小兒血液中免疫球蛋白較成人低(尤以IgM及IgA為甚);胃腸道分泌型IgA亦較低，防御感染的能力較差。
⑵外因：①燒傷以后，創(chuàng)面液體大量滲出，血容量下降，機(jī)體神經(jīng)、分泌系統(tǒng)興奮，重新調(diào)整全身合器官供血量，使胃腸道血供減少，影響正常消化功能。另外，燒燙傷發(fā)生后，局部劇痛及精神上的打擊也影響著胃腸消化功能。②飲食因素。小兒燒傷后，往往食欲及消化功能減退，尤其是嬰兒，常需改用人工喂養(yǎng)，一時(shí)多不能習(xí)慣。天有時(shí)為了適應(yīng)燒傷后大量消化功能減退，于給小兒增加營(yíng)養(yǎng)，致造成喂食過(guò)多、食物配制不當(dāng)或時(shí)間安排過(guò)緊等，以致胃腸負(fù)擔(dān)過(guò)重，影響消化和吸收，因而引起腹瀉和(或)嘔吐。③腸外感染。腸外感染中較多引起消化功能紊亂的是敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)面感染及嚴(yán)重毒血癥。其次是并發(fā)上呼吸道感染、肺炎、中耳炎等。這主是要由于毒素影響人體的調(diào)節(jié)機(jī)能，使消化酶的活性降低，胃腸運(yùn)動(dòng)機(jī)能失調(diào)所致。④腸內(nèi)感染。與一般腸道感染一樣，主要由于食物、食具不潔及抵抗力下降所致。但在小兒燒傷的特點(diǎn)是有時(shí)致病菌系由創(chuàng)面細(xì)菌，如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、變形桿菌等所致;有時(shí)則是由于長(zhǎng)期使用抗生素后所致的菌群失調(diào)引起。⑤其它因素如藥物影響、代謝障礙等均可引起消化不良。
2、臨床表現(xiàn)
輕者以消化道癥狀為主，如食欲減退，惡心、嘔吐，大便次數(shù)增多，每日數(shù)次至十余次，大便為蛋花樣或稀糊便，酸臭味，有少量粘液，但無(wú)膿血。鏡檢有大量脂肪球、不消化食物殘?jiān)蜕僭S血細(xì)胞。重者大便也增至數(shù)十次，呈水樣便。嘔吐頻繁或出現(xiàn)腸麻痹，并可伴有脫水、酸中毒，低血鉀癥等一系列水與電解質(zhì)平衡的系亂。由于腸內(nèi)毒素的吸收，小兒常呈現(xiàn)中毒癥狀，如精神萎磨、嗜睡或躁動(dòng)不安，甚至驚厥、昏迷。
3、防治
⑴重點(diǎn)在于預(yù)防。采取積極控制創(chuàng)面感染，及早消滅創(chuàng)面的方法，預(yù)防敗血癥及其它并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)將小兒的喂養(yǎng)作為燒傷后一項(xiàng)重點(diǎn)治療護(hù)理工作，有專(zhuān)人高劑。除注意飲食衛(wèi)生外，在小兒胃腸道能承擔(dān)的情況下，逐步地并最大限度地增加小兒飲食量。
⑵細(xì)致分析發(fā)病原因，并進(jìn)行處理。如屬于腸道感染，應(yīng)給予敏感抗生素;如是菌群失調(diào)癥，則應(yīng)調(diào)整抗菌素;如系喂養(yǎng)不當(dāng)，應(yīng)予糾正等。
⑶合理調(diào)節(jié)包修飲食：不論是何種原因引起的消化功能失調(diào)，均應(yīng)注意飲食的調(diào)節(jié)。①輕度者：適當(dāng)減少飲食量，并選擇易消化的食物。牛奶可稀釋成1∶1或1∶2。并密切觀察大便性質(zhì)，如消化情況有所改善，可逐漸增加飲食是量或牛乳濃度。如未見(jiàn)改善，應(yīng)考慮短期禁食并輸液。②重度者：應(yīng)禁食，并進(jìn)行靜脈輸液，一般12～24小時(shí)。然后依情況先從流汁開(kāi)始，逐漸增加飲食量。如系嬰兒可先給米湯和稀釋的牛奶，牛奶量應(yīng)比正常量少1/2～2%。每4～6小時(shí)一次，不足的水分在兩次之間補(bǔ)充。牛奶以脫脂牛奶為佳，加糖1%～2%。待病情改善后，漸漸增加飲食量，切忌猛增。如情況不能改善，需要禁食時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，可考慮采用靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)注射以被補(bǔ)充之。
⑷抗生素治療：非侵襲性細(xì)菌所致的急救腸炎多為自限性疾病，尤其是輕癥，僅用支持療法?？扇Ｒ话阏J(rèn)為適當(dāng)應(yīng)用抗生素可使腹瀉量減少，縮短大便排菌時(shí)間。侵襲性腸炎一般均需用抗生素治療。病毒性腸炎缺乏特效療法，以飲食療法和支持療法為主，不需要應(yīng)用抗生素。
⑸注意水與電解質(zhì)平衡紊亂的糾正。根據(jù)病兒脫水的程度、性質(zhì)、選擇補(bǔ)液的種類(lèi)和張力，調(diào)整好擴(kuò)容階段、補(bǔ)充累積損失為主階段和維持補(bǔ)液階段的輸液速度。并注意糾正酸中毒，合理補(bǔ)充鉀、鈣、鎂。
⑹除能肯定系非腸道感染或飲食失調(diào)所致的輕度腹瀉，可考慮應(yīng)用小量止瀉劑，如復(fù)方樟腦酊、氫氧化鋁等收斂劑。其它情況忌用。
⑺可應(yīng)用調(diào)脾胃、清理濕熱的藥物治療，也可采用針刺療法或針?lè)ㄅc炙法合用。
二、猩紅熱樣金黃色葡萄球菌感染
1、臨床表現(xiàn)
⑴體溫：突起高熱，一般在39～40℃以上。
⑵皮疹：發(fā)熱1～3天后，先于創(chuàng)面周?chē)】灯つw出現(xiàn)，以后迅速擴(kuò)散到全身。皮疹為彌散性細(xì)小丘疹，大小約1mm左右。初起稍平，以后稍隆起，捫之略感粗糙。皮疹甚密，普遍發(fā)紅，壓之能暫時(shí)褪色，數(shù)秒鐘后恢復(fù)原狀，有時(shí)面部及全身潮紅，并有環(huán)口蒼白。數(shù)日后皮疹隱退，隨后脫皮(脫屑或大塊脫皮)。嚴(yán)重者皮疹密而多，甚至出血，壓之不褪色。有些小點(diǎn)狀紅疹逐漸融合極似蕁疹，皮疹一般持續(xù)1～2天，最長(zhǎng)4～5天，少數(shù)病例可反復(fù)發(fā)疹，直到他面完全愈合。有草莓舌者較少見(jiàn)，多數(shù)只表現(xiàn)味蕾粗大，這一點(diǎn)似與典型猩紅熱有所不同。
⑶中毒癥狀：除高熱時(shí)，小兒精神差，嗜睡，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷或驚厥，較一般猩紅熱的中毒癥狀為重。
⑷咽部癥狀：一般較輕，不表現(xiàn)呼吸道癥狀。
⑸創(chuàng)面改變：發(fā)疹時(shí)可見(jiàn)到創(chuàng)面感染加重，上皮生長(zhǎng)停滯或呈侵蝕性感染，有蟲(chóng)蛀樣表現(xiàn)。
⑹化驗(yàn)檢查：白細(xì)胞上升，在1～2萬(wàn)以上，咽部未發(fā)現(xiàn)乙型溶血性鏈球菌，而創(chuàng)面均有金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)。
2、治療
⑴一般支持療法：輸新鮮血，有中和毒素作用。
⑵全身應(yīng)用有效抗生素：一般根據(jù)創(chuàng)面金黃色葡萄球菌敏感度選藥。
3、創(chuàng)面處理
清除感染源是根本的辦法，如加強(qiáng)創(chuàng)面引流與清潔，及時(shí)消滅創(chuàng)面等。
三、高熱
燒傷后一般均有不同程度的發(fā)熱。燒傷小兒體溫超過(guò)39℃者也十分常見(jiàn)，一般不需要特殊處理。如體溫持續(xù)在39.5℃以上，就要積極尋找發(fā)燒原因，進(jìn)行緊急處理，以免延誤并發(fā)癥的治療或造成其它嚴(yán)重后果。
1、發(fā)燒原因
由于小兒體溫調(diào)節(jié)中樞尚未成熟，易因各種因素的刺激而發(fā)生高燒。常見(jiàn)的原因有以下幾種。
⑴創(chuàng)面感染：常表現(xiàn)局部潮濕、積膿或有臭味等，早期創(chuàng)緣峰窩組織炎明顯，嚴(yán)重的表現(xiàn)為創(chuàng)面膿毒癥。
⑵敗血癥：體溫驟升或持續(xù)高燒常常是敗血癥的早期癥狀之一，應(yīng)予注意。除高熱外，一般多有敗血癥的其它癥狀。
⑶創(chuàng)面包扎過(guò)多過(guò)厚，致散熱不良，特別是夏天。一般改為暴露療法后，體溫可迅速下降。
⑷換藥熱：常因換藥面積太大，致使毒素吸收較多所致。這種高燒多為一次性，與換藥有明顯的因素關(guān)系。
⑸環(huán)境溫度過(guò)高：多見(jiàn)于夏天或冬季保暖溫度過(guò)高時(shí)。常見(jiàn)于年齡較小的兒童，但有時(shí)也見(jiàn)于年齡較大的兒童。
⑹合并肺部感染者：常有呼吸道癥狀，如咳嗽、氣急、肺部有濕羅音等。X線(xiàn)透視多可證實(shí)。
⑺合并顱腦損傷：是指影響到體溫調(diào)節(jié)中樞引起的中樞性高熱。
⑻輸液輸血反應(yīng)：多為一過(guò)性，持續(xù)4～6小時(shí)。若是嚴(yán)重血液污染所致，則可能有持續(xù)高熱。
⑼過(guò)敏性反應(yīng)：由某些藥物過(guò)敏引起。
⑽藥物熱：尤其多在持續(xù)應(yīng)用大量抗菌藥物以后出現(xiàn)。
⑾脫水熱：主要是高滲性脫水，系腦脫水所致。除高燒外，有時(shí)尚可出現(xiàn)驚厥或昏迷。糾正脫水后，癥狀可以緩解，體溫下降。
2、預(yù)防及治療
⑴小兒高燒重點(diǎn)在于預(yù)防。針對(duì)引起高燒的各種原因積極采取措施，避免高熱發(fā)生。如病兒已出現(xiàn)高熱，應(yīng)細(xì)致研究發(fā)生的原因。針對(duì)相應(yīng)原因采取適當(dāng)措施。不要盲目依賴(lài)抗生素治療。
⑵降溫處理：在未找到高燒原因以前或雖找到原因，但體溫一時(shí)難以下降時(shí)，應(yīng)采取降溫處理，以防發(fā)一驚厥等嚴(yán)重后果，常用降溫方法有兩類(lèi)。①物理降溫。其方法：a、溫水擦?。憾嘤糜诟邿岢跗诎橛泻畱?zhàn)時(shí)。由于此時(shí)不宜用冰水降溫，故采用溫?zé)崦聿料?。b、冷敷或酒精擦浴：寒戰(zhàn)消失后，即可采用冷敷、冰袋(放在大血管處)或用酒精擦浴直至皮膚發(fā)紅為止。c、冷鹽水灌腸：1歲幼兒用50～100ml，3歲幼兒用300～600ml，并可在鹽水中加水合氯醛、阿斯匹林等，劑量可與口服量同。d、新針或穴位(曲池)封閉。②燒傷小兒體質(zhì)虛弱，使用退熱劑要特別慎重，以免出汗過(guò)多引起虛脫。如果物理降溫效果不好也可減量使用退熱藥物，如阿斯匹林，安痛定等。③鎮(zhèn)靜止痙劑：小兒高燒，尤其是突發(fā)高燒，容易發(fā)生驚厥，故宜同時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痙劑，防止驚厥發(fā)生。如應(yīng)用苯巴比妥鈉、水合氯醛等，也可使用冬眠合劑。如已發(fā)生驚厥，則應(yīng)迅速采用措施。除應(yīng)用抗驚厥藥物外，要注意迅速降溫。
⑶中醫(yī)中藥：根據(jù)病情辯證應(yīng)用。
四、驚厥
驚厥是大腦功能暫時(shí)失調(diào)的現(xiàn)象。易發(fā)生于嬰幼兒，且年齡愈小愈多見(jiàn)。如持續(xù)較長(zhǎng)，可使腦組織缺氧，造成腦損害，也可因驚厥引起窒息而呼吸心跳停止，危及生命。故應(yīng)積極處理，及時(shí)搶救。
1、病因
燒傷小兒發(fā)生驚厥的常見(jiàn)原因有以下幾種：①高燒：以6/12歲～3歲小兒多見(jiàn)。常于發(fā)燒開(kāi)始時(shí)出現(xiàn)，次數(shù)一般不超過(guò)2～3次，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，燒退驚止。②中毒性腦病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，小兒敗血癥所致驚厥，多系中毒性腦病，其驚厥常持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，可達(dá)數(shù)天。同時(shí)伴有其它敗血癥的中毒表現(xiàn)，如神志昏迷、譫妄、煩躁不安等;③腦缺氧與腦水腫。④水與電解質(zhì)平衡紊亂;較多見(jiàn)于嚴(yán)重高滲性脫水，血鈣過(guò)低于與水中毒;有時(shí)代血糖、酸中毒、酮癥等也可引起驚厥。營(yíng)養(yǎng)不良的小兒更易發(fā)生。⑤尿毒癥。⑥藥物過(guò)敏或副作用：如抗生素過(guò)敏或中毒等。⑦癲癇。⑧破傷風(fēng)。⑨中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：如多發(fā)性腦膿腫、腦出血壞死、腦膜腦炎、顱內(nèi)出血或積液等。
上述諸原因中最常見(jiàn)的為：高熱、敗血癥，腦缺氧和腦水腫，以及水與電解質(zhì)平衡紊亂。
2、診斷
方要依靠臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。如出現(xiàn)典型的癥狀，一般診斷無(wú)困難。但有時(shí)，特別是早期，癥狀可能有差異。如僅見(jiàn)一肢抽動(dòng)。或一肢抽動(dòng)后變?yōu)榱硪恢鷦?dòng);有時(shí)短暫出現(xiàn)于一側(cè)口角、眼角抽動(dòng)，頸強(qiáng)直，角弓反張等表現(xiàn)。因此必須及早發(fā)現(xiàn)，早期診斷，及時(shí)防治，不要等到大發(fā)作時(shí)才診斷，這樣不僅處理困難，而且會(huì)延誤時(shí)機(jī)，診斷的別致方面是要明確病因。
3、急救處理
⑴控制驚厥：①針刺激法：針入中、百會(huì)、涌泉、十宣、合谷、內(nèi)關(guān)等，在2～3分鐘內(nèi)不能止驚時(shí)，應(yīng)迅速選用下列藥物。此法適用于藥物暫時(shí)缺如時(shí)。②止驚藥物a、安定0.2～0.3mg/kg/次(或1mg/歲)一次量最大不超過(guò)10mg，直接靜注，速度為1mg/分。新生兒破傷風(fēng)時(shí)劑量可高至1～2mg/次，靜脈緩注。本藥顯效快，1～3分鐘可發(fā)揮作用，但作用時(shí)間短，必要時(shí)20分鐘后可重復(fù)用一次。本藥有抑制呼吸、心跳和降低血壓三弊，尤其對(duì)用過(guò)巴比妥類(lèi)藥者，更應(yīng)注意，備齊復(fù)蘇措施。b、副醛：5%制劑0.1～0.2ml/kg/次肌注，最大量不超過(guò)5ml?；?.3～0.4ml/kg/次加等量礦物油保留灌腸。本藥安全效速，但對(duì)呼吸有抑制作用，有呼吸道疾患者忌用。c、水合氯醛(10%)50～60mg/kg/閃加等量生理鹽水保留灌腸。d、苯巴比妥鈉：8～10mg/kg/次肌注，本藥為基本抗原驚厥藥，兼有阻止產(chǎn)熱作用，但生效慢，肌注后20～60分鐘才能達(dá)到腦內(nèi)藥效水平，可用做維持治療，鞏固療效。e、異戊巴比妥鈉(阿米妥鈉)或硫噴妥鈉：該藥在上述四類(lèi)藥物無(wú)效時(shí)可選用。阿米妥鈉5mg/kg/次，硫噴妥鈉10～20mg/次，用10%葡萄糖稀釋成1%溶液，以1ml/分速度靜注，驚止立即停注。硫噴妥鈉最大量不過(guò)300mg，靜注時(shí)不要搬動(dòng)頭部，以免引起喉痙攣，一旦發(fā)生應(yīng)立即將頭后仰，托起下頜，以防舌后墜，并肌注阿托品解痙。應(yīng)用止驚藥時(shí)，注意勿在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)用多種藥，使用兩劑藥之間應(yīng)間隔一定時(shí)間，避免兩藥協(xié)同作用而引起呼吸抑制。③對(duì)新生兒驚厥首先應(yīng)查明原因，給予病因治療，如一時(shí)難于查明原因，可根據(jù)引起新生兒驚厥的常見(jiàn)原因，采用急救措施。常見(jiàn)原因有以下3個(gè)：①低血糖，②低血鈣，③維生素B6缺乏或依賴(lài)。
⑵一般處理：取側(cè)臥位，松解衣服及領(lǐng)扣，清除口鼻咽喉分泌物和嘔吐物，防止吸入窒息，保持呼吸道通暢。在上下磨牙處安置牙墊，以防咬破舌，但牙關(guān)緊閉時(shí)不可用力撬開(kāi)，以免損傷牙齒。嚴(yán)重者給氣。高熱者給物理降溫或藥物降溫。對(duì)創(chuàng)面要妥為保護(hù)，以免擦傷或加深。
⑶控制感染：感染性驚厥者，應(yīng)選用適當(dāng)抗生素或磺胺類(lèi)藥物。
⑷病因治療：如加強(qiáng)創(chuàng)面處理，及時(shí)引流消滅創(chuàng)面;積極治療敗血癥，及時(shí)糾正水與電解質(zhì)平衡失調(diào)及酸堿平衡失調(diào)等。如系缺鈣，應(yīng)立即注射10%葡萄糖酸鈣，低血糖者可靜脈注射50%葡萄糖，并應(yīng)繼續(xù)找出發(fā)生缺鈣或低血糖的原因，加以處理。如出現(xiàn)藥物過(guò)敏或中毒現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)停藥。對(duì)癲癇小兒則應(yīng)深入研究其發(fā)生的原因。腦水腫、破傷風(fēng)者則按腦水腫、破傷風(fēng)治療方法治療。
五、膿皮病
小兒(特別是新生兒)皮膚抵抗力低，平時(shí)即易受葡萄球菌等化膿菌感染。而燒傷后，新愈合的創(chuàng)面或植皮后的上皮均極薄，抵抗力更低。如果這些創(chuàng)面周?chē)非鍧崳瑯O易因搔抓或被單衣服擦破而接觸感染，造成極廣泛的膿皮病。
對(duì)這種病例，全身抗菌素的效果往往不好，而一般外用藥物也多難以奏效。重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)放在皮膚的經(jīng)常清潔與保護(hù)上，避免弄破或擦傷，預(yù)防此病的發(fā)生。如果已發(fā)生，則應(yīng)及時(shí)處理，以免泛濫。除可根據(jù)細(xì)菌敏感度選用合適的外用抗菌藥物外，最主要的仍是局部清洗，可以減少菌量，加速愈合。此外加強(qiáng)全身支持療法，也是很重要的措施。
【相關(guān)藥物】
1、小兒燒傷麻醉前用藥
麻醉前用藥，目的是使患兒安靜;抑制呼吸道分泌物和唾液分泌;對(duì)抗麻醉及手術(shù)中所引起的不良反應(yīng);提高痛閾，降低新陳代謝和氧的消耗。麻醉前常用藥物有阿托品、東莨菪堿、嘜啶和魯米那等。其劑量隨年齡而增減，見(jiàn)表1。
表1 麻醉前用藥劑量表(肌注)
2、小兒常用抗生素
⑴根據(jù)細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感度選用抗生素，見(jiàn)表2。血中抗生素濃度應(yīng)大于細(xì)菌對(duì)該藥的敏感度5～10倍。
表2 各種抗生素常用劑量和副作用(靜脈或肌肉注射)
⑵了解抗生素吸收、分布和排泄。有些可透過(guò)血腦屏障(如氯霉素)，而青霉素、卡那霉素、頭孢類(lèi)抗菌素。紅霉素等透過(guò)血腦屏障者較少。多粘菌素不透過(guò)血腦屏障。抗生素主要經(jīng)腎臟排泄，尿液中含量高。
⑶凡有腎功能不全者，慎用抗生素，最好不用多粘菌素或慶大霉素，選用其它抗生素，或者根據(jù)腎功能損害程度，適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)抗生素間隔時(shí)間。
3、解熱鎮(zhèn)痛藥
⑴安基比林：嬰兒0.015～0.06/次，幼兒劑量加倍。兒童為成人1/2～1/3的劑量，肌肉注射。
⑵小兒ApC：1Tab/次，3次/日，口服。
⑶消炎痛：每次0.5mg/kg，口服。
⑷魯米那：口服劑量每次2～3mg/kg，注射劑量每次為5～8mg/kg。
⑸安定：每次0.2～0.3mg/kg，肌內(nèi)注射。
⑹嘜啶：1.0～1.5mg/kg，肌內(nèi)或靜脈注射。
【概述】
燒傷休克絕大多數(shù)為繼發(fā)性休克，通常發(fā)生在燒傷后最初數(shù)小時(shí)或十多個(gè)小時(shí)，屬于低血容量性休克，是由于受傷局部有大量血漿液自毛細(xì)血管滲出至創(chuàng)面和組織同間隙，造成有效循環(huán)血量減少。
【治療措施】
燒傷休克是低容量休克，嚴(yán)重者伴有休克肺及其他臟器損傷，有的病人伴有吸入性損傷，因此，循環(huán)、呼吸系統(tǒng)均有障礙，故燒傷早期復(fù)蘇也需遵循復(fù)蘇的一般原則，保持氣道通暢，維護(hù)呼吸功能，維護(hù)心血管功能。
補(bǔ)液是防治燒傷休克的有效措施，應(yīng)及時(shí)建立靜脈通道，保證補(bǔ)液通暢。
1、復(fù)蘇補(bǔ)液療法
國(guó)外早就有各種燒傷早期補(bǔ)液公式，如Evans公司、Brooke公式等。在Evans公式的基礎(chǔ)上，國(guó)內(nèi)不少單位根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，也總結(jié)出不少燒傷早期補(bǔ)液公式。但大多數(shù)公式大同不異，只是輸液總量及膠、晶體比例略有不同。國(guó)內(nèi)多數(shù)單位的補(bǔ)液公式是：傷后第一個(gè)24小時(shí)每1%燒傷面積每千克體重補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液1.5ml(小兒2.0ml)，另加水分，一般成人需要量為2000ml，小兒依年齡或體重計(jì)算;膠體和電解質(zhì)或平衡鹽液的比例一般為0.5∶1，嚴(yán)重深度燒傷可為0.75∶0.75;補(bǔ)液速度：開(kāi)始時(shí)應(yīng)較快，傷后8小時(shí)補(bǔ)入總量的一半，另一半于以后16小時(shí)補(bǔ)入;傷后第二個(gè)24小時(shí)的一半，水份仍為2000ml。
國(guó)內(nèi)另一常用公式，即Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積(%)1001000=燒傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量(ml)
過(guò)重過(guò)輕者加減1000ml?？偭恐校?000ml為基礎(chǔ)水分補(bǔ)充。其作1/3為膠體液，2/3為平衡鹽溶液。
parkland公式，即在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每1%燒傷面積每千克體重輪輸入乳酸鈉林格氏液4ml。其理論基礎(chǔ)是，人體被燒傷后，毛細(xì)血管通透性強(qiáng)，不僅晶體物質(zhì)能通過(guò)，蛋白質(zhì)也可自由通過(guò)毛細(xì)血管壁，此時(shí)無(wú)論輸入膠體液或晶體液，均不能完全留在血管內(nèi)維持血容量，而由相當(dāng)一部分滲至血管外進(jìn)入的組織間。因此，輸入的液體要擴(kuò)張包括血管內(nèi)外的整個(gè)細(xì)胞外液，才能維持循環(huán)血量，這樣輸液量就要顯著增加;而細(xì)胞外液的主電解質(zhì)為鈉離子，因而輸入含鈉離子的晶體液較輸入含鈉離子的晶體液較輸入膠體液更為合理。也有學(xué)者主張用高滲鹽溶液。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者認(rèn)識(shí)到傷后24小時(shí)內(nèi)單純補(bǔ)給大量晶體液、水分及鹽類(lèi)會(huì)使病人負(fù)荷過(guò)大，還可能造成血漿蛋白過(guò)低，組織水腫明顯，進(jìn)一步促使病人在休克后發(fā)生感染，所以仍主張第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)適量補(bǔ)給膠體液，這樣可以減少輸液量，減輕水份的過(guò)度負(fù)荷，更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治療。
靜脈輸入液體的種類(lèi)視情況而定。水分除口服的外，可用5%葡萄糖溶液補(bǔ)充。膠體液一般以血漿為首選，也可采用5%白蛋白或全血，特別是面積較大的深度燒傷可補(bǔ)充部分全血。也可選用右旋糖酐、409液、706液等血漿增量劑，但24小時(shí)用量一般不宜超過(guò)1000～1500ml。應(yīng)用平衡鹽液的目的是一方面避免單純補(bǔ)充鹽水時(shí)，氯離子含量過(guò)高可導(dǎo)致高氯血癥;另一方面可糾正或減輕燒傷休克所致的代謝酸中毒。若深度燒傷面積較大，出現(xiàn)明顯代謝性酸中毒或血紅蛋白尿時(shí)，部分平衡鹽溶液量可改用單純等滲堿性溶液，以糾正代謝性酸中毒或堿化尿液。為了迅速使游離血紅蛋白從尿中排出，減少圣腎臟的刺激和引起腎功能障礙的可能，除堿化尿液并適當(dāng)增大補(bǔ)液量以增加尿量外，在糾正血容量的同時(shí)可間斷應(yīng)用利尿藥物，常用的為20%甘露醇或25%山梨醇100～200ml，每4小時(shí)1次。如效果不明顯時(shí)，可加用或改用利尿酸鈉或速尿。另外對(duì)老年、吸入性損傷、心血管疾患、合并腦外傷等病人，為了防止輸液過(guò)量，亦可間斷地輸注利尿藥物。
必須強(qiáng)調(diào)，任何公式只能作為參考，不能機(jī)械執(zhí)行。要避免補(bǔ)液量過(guò)少或過(guò)多。過(guò)少往往使休克難以控制，且可導(dǎo)致急性腎功能衰竭;過(guò)多則可引起循環(huán)負(fù)擔(dān)過(guò)重及腦、肺水腫，并促使燒傷局部滲出增加，有利于細(xì)菌的繁殖和感染。為此，可根據(jù)下列輸液指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整：①尿量適宜。腎功能正常時(shí)，尿量大都能反映循環(huán)情況。一般要求成人均勻地維持每小時(shí)尿量30～40ml。低于20ml應(yīng)加快補(bǔ)液;高于50ml則應(yīng)減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多;有心血管疾患、復(fù)合腦外傷或老年病人，則要求偏低。②安靜、神志清楚、合作，為循環(huán)良好的表現(xiàn)。若病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應(yīng)加快補(bǔ)液。如果補(bǔ)液量已達(dá)到或超過(guò)一般水平，而出現(xiàn)煩躁不安，應(yīng)警惕腦水腫的可能。③末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力。④無(wú)明顯口渴。如有煩渴，應(yīng)加快補(bǔ)液。⑤保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。脈壓的變動(dòng)較早，較為可靠。⑥無(wú)明顯血液濃縮。但在嚴(yán)重大面積燒傷，早期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯，循環(huán)情況良好，不可強(qiáng)行糾正至正常，以免輸液過(guò)量。⑦呼吸平穩(wěn)。如果出現(xiàn)呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時(shí)調(diào)整輸液量。⑧維持中心靜脈壓于正常水平。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，表明回心血量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液;中心靜脈壓高，血壓仍低，且無(wú)其他原因解釋時(shí)，多表明心輸出能力差。補(bǔ)液宜慎重，并需研究其原因。由于影響中心靜脈壓的因素較多，特別是補(bǔ)液量較多者，可考慮測(cè)量肺動(dòng)脈壓(pAp)和肺動(dòng)脈楔入壓(pWAp)以進(jìn)一步了解心功能情況，采取相應(yīng)措施。
輸液指標(biāo)中以全身情況為首要。嚴(yán)重在面積燒傷早期變化快，必須有專(zhuān)人密切觀察病情，及時(shí)調(diào)整治療，做到迅速準(zhǔn)確。靜脈輸液通道必須良好，必要時(shí)可建立兩個(gè)，以便隨時(shí)調(diào)整輸液速度，均勻補(bǔ)入，防止中斷。
2、保持良好的呼吸功能
休克時(shí)，特別是伴有吸入性損傷者，氣體交換功能多受抑制，嚴(yán)重者可并發(fā)急性呼吸功能衰竭。因此維持良好的呼吸功能是防治燒傷休克的重要措施。主要是保持呼吸道通暢。如經(jīng)常抽吸呼吸道內(nèi)的痰液、脫落粘膜等以排除機(jī)械性梗阻;頭頸部深度燒傷水腫或吸入性損傷發(fā)生呼吸困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)行氣管切開(kāi)，不宜猶豫等待。因?yàn)楣Ｗ钑r(shí)間過(guò)長(zhǎng)，缺氧不但可加重休克，甚至診發(fā)呼吸功能衰竭或心跳驟停，同時(shí)如果頸部水腫明顯增重后再行緊急氣管切開(kāi)，不僅手術(shù)困難，往往也易誤傷大血管、胸膜等重要組織;為了解除支氣管痙攣及減輕呼吸道粘膜充血水腫，可靜脈滴注氨 茶堿和腎上腺皮質(zhì)激素等。如有缺氧則應(yīng)給氧，嚴(yán)重者可用呼吸器輔助呼吸。
3、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用
燒傷后劇烈疼痛和病人恐懼是對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的強(qiáng)烈刺激，故鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛對(duì)休克的防治有一定作用。一般采用杜冷丁或嗎啡。反復(fù)應(yīng)用時(shí)，可間用巴比妥類(lèi)藥物;血容量補(bǔ)充后也可應(yīng)用非那根等藥物。如因血容量不足而煩躁不安時(shí)，加大鎮(zhèn)靜劑并不能使病人安靜，有時(shí)還可由于用量過(guò)大抑制呼吸、增重腦缺氧，反而使煩躁加重。
4、心功能輔助治療
嚴(yán)重?zé)齻菘似冢?jīng)大力補(bǔ)液而心率明顯增快達(dá)每分鐘140次以上，特別是復(fù)蘇林補(bǔ)液較遲或補(bǔ)液不足，并經(jīng)心電圖證實(shí)有缺氧性損害時(shí)，宜考慮藥物治療以保護(hù)心臟功能。休克不能靠補(bǔ)液糾正，中心靜脈壓增高，提示液體負(fù)荷過(guò)重，心功能不全者，用藥指征更明確。洋地黃類(lèi)強(qiáng)心藥物，西地蘭、毒毛旋花花子甙K等，常需24小時(shí)內(nèi)給飽和量，以后逐日用維持量。增強(qiáng)心肌收縮力，從而增加心輸出量。多巴胺具有增強(qiáng)心肌收縮力，借以減輕心臟負(fù)擔(dān)的作用，并能使肺和腎的循環(huán)阻力減輕。補(bǔ)液中以小劑量維持靜脈滴注，即可顯效。RA642具有升高血壓，提高心輸出量，降低末梢循環(huán)和肺循環(huán)的阻力，并可使冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的血流量增多，是一種在休克復(fù)蘇中輔助心血管功能有希望的藥物。
5、降低外周血管阻力
使用-腎上腺能阻滯劑，能改善微循環(huán)血流和增強(qiáng)組織灌注。用藥前應(yīng)實(shí)踐血容量，以防血管床擴(kuò)大，產(chǎn)生或加重相對(duì)性的血容量不足，并適當(dāng)糾正代謝性酸中毒。
6、腎功能輔助治療
嚴(yán)重大面積燒傷休克，深度燒傷或電燒傷后的血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿，液體超負(fù)荷，吸入性損傷和復(fù)合顱腦外傷所致的肺水腫和腦水腫，無(wú)機(jī)磷等燒傷后的化學(xué)中毒引起腎功能損傷，均需良好腎功以利排尿或排出毒物。在必要的補(bǔ)液之后，仍不能排尿或尿量不夠滿(mǎn)意時(shí)，使用利尿劑。常用甘露醇或山梨醇。在補(bǔ)足血容量的情況下，可用速尿或利尿酸鈉，可以單用或與甘露醇合用。在脫水治療大量利尿中，要注意鈉和鉀的丟失。
7、糾正酸堿紊亂
休克時(shí)因乏氧代謝而使乳酸產(chǎn)生增多造成代謝性酸中毒。燒傷早期，常因緊張、疼痛、休克和吸入性損傷缺氧而有時(shí)過(guò)度換氣造成呼吸性堿中毒。均從各個(gè)方面直接或間接地影響著體內(nèi)酸和堿的平衡，干擾著血液pH的穩(wěn)定。在臨床上如果對(duì)此認(rèn)識(shí)不足和處理不及時(shí)，均會(huì)加重復(fù)雜的機(jī)能紊亂，甚至形成惡性循環(huán)，使病毒趨向復(fù)雜，給治療帶來(lái)困難。為此，對(duì)復(fù)雜的病情及酸堿平衡紊亂要做到及時(shí)診斷和處理。
8、激素治療
大多數(shù)只是在復(fù)蘇困難或出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全的病人才應(yīng)用。對(duì)于復(fù)蘇困難的病人，用量要大，時(shí)間要早。有人主張成人一次靜注氫化可的松琥珀酸鈉2000～3000mg，甚至更大;但也有人主張1000mg即可，必要時(shí)重復(fù)一次。在有肺水腫或腦水腫時(shí)，也宜使用。
9、氧自由基清除劑的應(yīng)用
在嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)，燒傷組織血管內(nèi)白細(xì)胞被激活，細(xì)胞膜上的NAD(p)H氧化酶被激活，增強(qiáng)磷酸戊糖途徑代謝，產(chǎn)生氧自由基O2、OHO-2、H2O2鐵離子等，使細(xì)胞遭受更嚴(yán)重的破壞。氧自由基清除劑的使用，將可減輕因休克所致的各內(nèi)臟或組織細(xì)胞的損害，從而提高燒傷的存活率。應(yīng)用二甲基亞砜(DMSO)、過(guò)氧化物歧化酶(SOD)清除氧自由基;用過(guò)氧化氫酶(catalase)清除H2O2;用苯甲酸鈉(sod.benzoate)清除OHO-2;用脫乳鐵素(apolactoferin)或deferoxamine清除鐵離子;用維生素E減輕肺血管的損害。SOD和catalase聯(lián)合應(yīng)用，可清除O-2和H2O2，可以消除肺部損害。
10、休克期交換血漿療法
用血細(xì)胞連續(xù)分離器或血細(xì)胞連續(xù)加式器，在支除病人的血漿的同時(shí)，等量換入同型的冷凍新鮮血漿。5歲以下的兒童，以換同型全血為宜。嚴(yán)重?zé)齻蟀l(fā)生成人呼吸窘迫癥，嚴(yán)重電燒傷后發(fā)生持續(xù)性的重度血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿，有的復(fù)蘇補(bǔ)液療法不能奏效。嚴(yán)重?zé)齻?，有很多能使血管通盤(pán)性增強(qiáng)和細(xì)胞膜功能不全的血清因子參與休克期循環(huán)的病理生理，應(yīng)用交換血漿療法消除這些血清因子有助于復(fù)蘇休克。但是應(yīng)用血漿取出和交換輸血的治療方法，有可能發(fā)生肝炎、低鉀血癥、輸血反應(yīng)、溶血和氣栓等并發(fā)癥。故應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，經(jīng)常觀察生命體征，記錄液體出入量，測(cè)定心輸出量等。并做血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、凝血試驗(yàn)、血?dú)夥治黾芭腦線(xiàn)胸片等。
11、嚴(yán)重?zé)齻∪?/p>
早期休克復(fù)蘇困難的原因較復(fù)雜，常常是多種因素，除休克本身處理不當(dāng)外，常見(jiàn)的主要原因有：①這類(lèi)病人經(jīng)過(guò)長(zhǎng)途跋涉與顛簸，抗休克不夠，致使復(fù)蘇困難。嚴(yán)重?zé)齻∪?，原則上爭(zhēng)取就地治療。需要后送時(shí)，必須待休克平穩(wěn)，以免發(fā)生重度休克。②全身性感染的出現(xiàn)常常是嚴(yán)重大面積燒傷早期休克復(fù)蘇困難的重要原因，甚至導(dǎo)致復(fù)失敗。因素嚴(yán)重?zé)齻∪?，?yīng)及早采取抗感染措施，包括靜脈滴注廣譜抗生素，嚴(yán)格保護(hù)創(chuàng)面，防止再污染是十分重要。③吸入性損傷、復(fù)合傷，特別是那些有嚴(yán)重腦外傷、內(nèi)臟損傷、骨盆或股骨骨折、大出血的病人出現(xiàn)休克復(fù)蘇困難的原因，除傷情本身的嚴(yán)重性外，主要是對(duì)傷情認(rèn)識(shí)不足，處理失當(dāng)，多數(shù)情況是輸液量不足;少數(shù)情況是輸液量偏多，以及誤診或漏診。復(fù)合中毒，也多如此。因此詳細(xì)了解受傷時(shí)的情況，仔細(xì)檢查，實(shí)屬重要。
【病理改變】
燒傷是一種極為復(fù)雜的外傷性疾病，特別是大面積嚴(yán)重?zé)齻聜∫螂m然作用時(shí)間不長(zhǎng)，但是疾病卻依其本身規(guī)律向前發(fā)展。燒務(wù)休克就是其中極為重要的一個(gè)病理過(guò)程。成人燒傷面積超過(guò)15%，兒童超過(guò)10%，其中Ⅱ度及深Ⅱ度的面積占50%以上者，則有發(fā)生休克的可能?？梢暈榘l(fā)生燒傷休克的臨界點(diǎn)。它大致反映著人類(lèi)對(duì)燒傷的代償能力。超過(guò)臨界點(diǎn)時(shí)，單靠代償能力便難以防止休克的發(fā)生和發(fā)展，必須盡快采取抗休克的有效措施。
一、燒傷休克時(shí)微循環(huán)的基本變化
(一)微循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)的變化。
1、缺血性缺氧期 燒傷的強(qiáng)烈刺激，經(jīng)脊髓上行神經(jīng)束及其他傳入神經(jīng)束、上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)傳入中樞。經(jīng)過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的整合作用，促使下丘腦及腦下垂體的功能加強(qiáng)，既有防御代償意義，也能造成損害。交感神經(jīng)在神經(jīng)內(nèi)分泌功能加強(qiáng)的調(diào)節(jié)下強(qiáng)烈興奮。腎上腺素血下濃度可增為正常值的100～150倍，去甲腎上腺素可增至50～100倍，兒茶酚胺可增至30～300倍。它們作用于微循環(huán)血管，使那些受本占優(yōu)勢(shì)的血管強(qiáng)烈收縮。
燒傷不僅在局部，甚至在遠(yuǎn)隔部位也能引起血管通透性的增加，可以滲出并從局部創(chuàng)面喪失大量血漿液體，特別是大面積燒傷，直接導(dǎo)致血容量的下降和循環(huán)血量的減少。處于這種情況之下，如果血管床不發(fā)生收縮反應(yīng)，則血壓將不可避免地顯著下降。此時(shí)，頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓反射呈升壓反應(yīng)。通過(guò)交感神經(jīng)使微循環(huán)血管平滑肌收縮，有利于維持血壓和增加回心血量。
燒傷時(shí)，由于上述主要原因引起的微循環(huán)變化，使微循環(huán)的營(yíng)養(yǎng)性血液灌流量大為減少，特別是受體占優(yōu)勢(shì)的部位，如皮膚、粘膜、腎、胃、脾、腸的腸系膜上動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)等。經(jīng)動(dòng)、靜脈短路的血流量加多，造成組織、細(xì)胞缺血缺氧，先發(fā)生代謝改變，繼之發(fā)生器質(zhì)性改變。此期，若抗休克措施(如疼痛的消除、血容量的休克、血管痙攣性收縮的解除等)未能及時(shí)且有效，則疾病將繼續(xù)發(fā)展。
此期的變化，除造成缺血缺氧等對(duì)機(jī)體極為有害的一面外，也還其適應(yīng)代償?shù)牧硪幻妗＠缭黾油庵茏枇?，有利于大?dòng)脈平均動(dòng)脈壓的維持;縮小機(jī)體廣大區(qū)域的微循環(huán)血管床的容量，以使生命重要器官的血液供應(yīng)在一定時(shí)間得到保證;貯血器官收到收縮時(shí)，貯血投入循環(huán)有使循環(huán)血量增加的效應(yīng)。目前認(rèn)為，微循環(huán)對(duì)于組織、細(xì)胞的血液灌流量的變化比動(dòng)脈壓的變化更為重要。應(yīng)當(dāng)既要注意動(dòng)脈壓的臨床參考價(jià)值，又要更加注意到微循環(huán)的變化及其防治。在治療中如重視微循環(huán)的改善，效果會(huì)有明顯提高。
除上述變化外，此期尚有其他縮血管物質(zhì)開(kāi)始起作用。如腎微循環(huán)強(qiáng)烈收縮，引起腎缺血，腎素血管緊張素系統(tǒng)開(kāi)始發(fā)生作用。當(dāng)全身血壓下降，腎臟血管灌流量減少時(shí)，近球裝置即被興奮而釋放腎素，在血漿pH的變動(dòng)范圍內(nèi)具有活性。血管緊張素Ⅱ可引起小動(dòng)脈平滑肌收縮，其效應(yīng)是有利于維持血壓，但加強(qiáng)了組織血液灌流量的下降。此外，血管緊張素還有其他作用，如促使腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮;促使腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素;在身體一些部位可以提高交感效應(yīng);刺激垂體釋放抗利尿激素;血中濃度不高時(shí)使腎臟排鈉減少，濃度高時(shí)使腎臟排鈉增加。
2、淤血性缺氧期 缺血性缺氧期的毛細(xì)血管持久收縮，勢(shì)必引起組織、細(xì)胞的代謝改變。這些變化主要是缺氧引起的。其次是由于缺乏血液灌流，代謝產(chǎn)物積累而在局部濃度升高，如乳酸、[H 2、組織胺等均逐步增加。局部缺氧時(shí)組織胺的生成與釋放均因受到刺激而增加，這與此時(shí)組胺酸脫羧酶的活性升高有關(guān)。H 濃度和組織胺濃度于缺少血液灌流的組織、細(xì)胞間液中升高以后，在它們的共同作用下，先使小動(dòng)脈、微動(dòng)脈，及前毛細(xì)血管括約肌松弛，使這些平滑肌對(duì)兒茶酚胺失去敏感性。另一方面，是由于組織胺的作用，組織胺在擴(kuò)張動(dòng)脈側(cè)的同時(shí)，可使靜脈側(cè)起收縮反應(yīng)。有人認(rèn)為，5-HT對(duì)策循環(huán)的作用也與引相似。組織胺在使微動(dòng)物、前毛細(xì)血管括約肌松弛的同時(shí)，還有使較大靜脈收縮的作用。由于以上變化，先是微循環(huán)的動(dòng)脈側(cè)開(kāi)始松弛擴(kuò)張，而靜脈側(cè)仍在收縮。微循環(huán)的血液入多出少，也就是灌大于流，這樣就造成微循環(huán)血管中的血液淤滯。這個(gè)變化只要達(dá)到一定程度，就可以使血液大量淤滯在微循環(huán)之內(nèi)，有效血容量便急劇下降。淤血性缺血期已能影響到神經(jīng)調(diào)功能。因?yàn)槟X血液供應(yīng)與氧的供應(yīng)不可能由機(jī)體的代償適應(yīng)而長(zhǎng)久保證。此時(shí)已可能出現(xiàn)調(diào)節(jié)功能的下降。上述微循環(huán)的淤血狀態(tài)，使血管內(nèi)靜壓力上升，液體滲出增加，其量也很可觀。在測(cè)定血細(xì)胞壓積時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞壓積增加，反映著血漿量因滲出增加而下降，備血液濃縮。
(二)微循環(huán)中血液的變化
微循環(huán)中血液的變化，是燒傷休克微循環(huán)變化最為嚴(yán)重的階段，變化的重點(diǎn)是在微循環(huán)中淤滯的血液。休克時(shí)出現(xiàn)白細(xì)胞變形力下降和毛細(xì)血管嵌塞，細(xì)靜脈中白細(xì)胞附壁粘著，紅細(xì)胞和血小板聚集，以及微血栓形成等。它們引起微循環(huán)阻力增加，這在休克的發(fā)病中有重要意義，成為休克微循環(huán)研究中的一個(gè)新課題。
1、血液成分分離 由于淤血，血液流速明顯下降。有的血細(xì)胞在擴(kuò)張的微循環(huán)血管中呈來(lái)回?cái)[動(dòng)狀緩慢前進(jìn)，有的處于停滯狀態(tài)。加上液體的滲出，導(dǎo)致血液懸浮穩(wěn)定度的下降，備耕各成分發(fā)生分離現(xiàn)象，血漿多位于毛細(xì)血管分枝前后，在幾段毛細(xì)血管內(nèi)只有血漿而無(wú)紅細(xì)胞，紅細(xì)胞則位于毛細(xì)血管單位的直接通路一帶。白細(xì)胞和血小板則多位于毛細(xì)血管單位的邊緣枝中。這種分布可能與正常血流中有形成分的分布狀態(tài)有關(guān)。軸流與邊流現(xiàn)象，就是有形成分處于軸流，而重要最大的紅細(xì)胞又是軸中之軸。白細(xì)胞及血小板較輕，處于軸流之邊緣部位，邊流是血漿。當(dāng)燒傷休克時(shí)，血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生上述改變，血液變緩慢，血液收縮，血細(xì)胞在狹窄的微靜脈和小靜脈前面壅塞。這種變化對(duì)下面所述的各種微 循環(huán)中血液變化的發(fā)展有促進(jìn)作用。
2、微循環(huán)中血液粘滯度升高 血液粘滯度與流速成反比。當(dāng)壓力不變時(shí)，粘滯度增加則微循環(huán)血流速度下降。粘滯度增加主要由于血液收縮，有形成分所占比例增大，紅細(xì)胞粘聚。
⑴血細(xì)胞壓積明顯升高，這種現(xiàn)象微循環(huán)淤血及血液體成分外滲的結(jié)果。在其它類(lèi)型休克中也有這種現(xiàn)象，不過(guò)燒傷休克血液濃縮現(xiàn)象更為顯著。從微循環(huán)采血檢查血細(xì)胞壓積升高格外明顯。這是由于大量血細(xì)胞壅塞滯留于微循環(huán)中之故。如果抽取大靜脈血液檢查，有時(shí)由于溶血或輸液等因素的影響，血細(xì)胞壓積可能正?；虻陀谡?。
⑵出現(xiàn)紅細(xì)胞粘聚，這主要是由于血液動(dòng)力學(xué)改變?cè)斐傻?。在血液淤滯、流速減慢的條件下，紅細(xì)胞壅塞規(guī)程在微循環(huán)擴(kuò)散的血管中的某些段落而粘聚成團(tuán)塊。此時(shí)，紅細(xì)胞表面被覆纖維蛋白質(zhì)原，有利于粘聚。另外，此時(shí)微循環(huán)中血液呈高凝狀態(tài)，形成纖維蛋白細(xì)絲附壁，紅細(xì)胞也易于粘附其上。紅細(xì)胞表面的負(fù)電荷下降也與其粘聚有關(guān)。當(dāng)粘聚成團(tuán)塊狀或者疊連狀之后，血液的粘滯度增加，更不易流動(dòng)。在燒傷休克及創(chuàng)傷失血性休克時(shí)，紅細(xì)胞粘聚是常見(jiàn)的。這不僅因高溫直接作用而發(fā)生在傷區(qū)，也因休克及創(chuàng)傷失血性休克時(shí)，紅細(xì)胞粘聚是常見(jiàn)的。它不僅高溫直接作用而發(fā)生在傷區(qū)，也因休克而發(fā)生在全身各處的微循環(huán)血管中，如在肺、肝、腸粘膜、腎、胰、腎上腺、心臟的微循環(huán)中都有發(fā)現(xiàn)。此種粘聚并非凝固，改善循環(huán)后在血流加快的條件下仍可解聚。
3、紅細(xì)胞形狀的改變 當(dāng)紅細(xì)胞直接受到50℃以上溫度作用時(shí)，會(huì)發(fā)生變化和破壞。在燒傷休克時(shí)，微循環(huán)中的紅細(xì)胞由于血液動(dòng)力學(xué)改變，處于缺氧、缺乏營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、酸中毒及代謝產(chǎn)物規(guī)程等環(huán)境中，發(fā)生形狀改變而呈球形，此時(shí)則不易通過(guò)毛細(xì)血管。紅細(xì)胞腫脹呈球形后，紅細(xì)胞總體積每增加6%，外風(fēng)吹雨打阻力可增加90%。因此構(gòu)成外周阻力的不僅是阻力血管和阻力裝置的作用，與血液粘滯度甚至血液有形成分形狀的變化均有關(guān)系。腫脹呈球形的紅細(xì)胞超過(guò)一定限度可使質(zhì)膜破裂而發(fā)生溶血。此外附壁的纖維蛋白細(xì)絲漂浮的血液中，極易與紅細(xì)胞粘連，在牽扯力的作用下，紅細(xì)胞變形而終于破裂從而出現(xiàn)溶血。如果在燒傷病人血中有增加紅細(xì)胞脆性的因子存在時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)溶血。所以一般大面積燒傷休克病人溶血較嚴(yán)重，而且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。燒傷后期的貧血，主要有創(chuàng)而滲出、內(nèi)臟出血等血液丟失及營(yíng)養(yǎng)不良、造血抑制等原蛋白管型阻塞管腔。但目前認(rèn)為單純這種管型的阻塞并不嚴(yán)重，尿流恢復(fù)正常后易于清除。腎小管中的血紅蛋白管型如在敗血癥的條件下，可為細(xì)菌及其毒素的作用而分解，產(chǎn)生酸性產(chǎn)物及毒性物質(zhì)，引起腎小管的上皮細(xì)胞變性壞死。它可能成為燒傷后急征收腎功能不全及腎功能衰竭的原因之一。紅細(xì)胞的變形也是逆的。正象粘聚可以解聚一樣，當(dāng)微循環(huán)改善，紅細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)與代謝逐步恢復(fù)，形狀也可恢復(fù)正常。只有那些改變超過(guò)一定限度時(shí)，由于脆性增加，將陸續(xù)破壞且溶血。
4、血小板粘除 燒傷休克時(shí)靜脈采血檢查血小板和白細(xì)胞數(shù)下降。其他類(lèi)型休克也多如此。燒傷休克時(shí)，微循環(huán)中血小板粘聚是一個(gè)經(jīng)常發(fā)生的現(xiàn)象。血小板粘聚的原因：①血流速度下降時(shí)，血小板、白細(xì)胞等輕的有形成分靠邊，互相靠緊;②休克組織缺氧時(shí)釋放的腺苷類(lèi)、溶血產(chǎn)物、組織胺、5-HT，以及兒茶酚胺類(lèi)和內(nèi)毒素等均促使血小板粘除。血小板粘聚時(shí)間不長(zhǎng)，仍可由于循環(huán)的改善而解聚，因此，在較短時(shí)間內(nèi)可以恢復(fù)。如果粘除時(shí)間久，因缺氧而使代謝發(fā)生障礙，血小板將分解破裂。釋放出的血小板因子1、2、3、4等均對(duì)血液凝固有促進(jìn)作用，這是主要危險(xiǎn)這一。
5、微循環(huán)血管中血液凝固 不同于粘除，其基因變化是纖維蛋白原變成纖維蛋白，既可形成纖維蛋白微栓，又可纏繞血細(xì)胞形成血栓，隨血流漂流至其他部位造成梗塞。這種微栓不能被血流沖散，可在溶栓藥物的作用下溶解。一旦發(fā)生血液凝固，微循環(huán)的變化就不容易恢復(fù)了。此時(shí)微循環(huán)血管阻塞。雖然由于血液長(zhǎng)時(shí)間停滯引起的組織缺血、缺氧能使酸性物質(zhì)大量積累，pH值降至6.9以下，微靜脈與小靜脈平滑肌也已開(kāi)始松弛，血管擴(kuò)張，但微循環(huán)的血流卻已不易改善。到經(jīng)已是休克晚期，缺血缺氧器官的組織、細(xì)胞出現(xiàn)變懷甚至壞死，全身的代謝和功能均明顯下降。任何類(lèi)型的休克，均是在神經(jīng)內(nèi)分泌及一些體液因素改變下所引起的循環(huán)系統(tǒng)、體液、淋巴、組織間液等變化的多方面因素作用于細(xì)胞內(nèi)的多核苷酸鏈，引起細(xì)胞內(nèi)的各種酶發(fā)生變化，從而改變細(xì)胞代謝，直到細(xì)胞變性、壞死及崩解。即細(xì)胞外期發(fā)展到血管內(nèi)的各種酶發(fā)一變化達(dá)到血管內(nèi)血液凝固的程度。微循環(huán)中的血液凝固，除上術(shù)原因外，還應(yīng)指出缺氧時(shí)組織損傷所釋放的組織凝血致活酶激活凝血的外在途徑;血管內(nèi)皮損傷后暴露的膠原激活凝血的內(nèi)在途徑;加之這些促凝因素的局部濃度很高，均是DIC的促進(jìn)因素。微循環(huán)血液凝固，消耗了各種凝血因子，使全身大的和較大的血管中的血液所含各種凝血因子的濃度顯著下降。因此，死于休克的傷員尸檢時(shí)常見(jiàn)后血液不凝。稱(chēng)之為損耗性凝血障礙。晚期休克病人的出血傾向，除損耗性凝血障礙是其重要原因外，還有纖溶活動(dòng)過(guò)度的因素存在。
二、燒傷休克時(shí)代謝的基本變化
燒傷休克時(shí)發(fā)生微循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)改變及DIC形成等，其代謝特點(diǎn)是缺血缺氧及代謝性酸中毒。休克期代謝總的情況是低代謝率。燒傷的超高代謝有其另外的發(fā)病原理，與燒傷休克的代謝不同。
燒傷休克時(shí)，細(xì)胞缺血缺氧，其核心的影響是細(xì)胞的需氧代謝過(guò)程發(fā)生障礙。此時(shí)由于供氧不足，三羧循環(huán)中NADH2堆積，氧化過(guò)程難以進(jìn)行。能量不足，磷酸化過(guò)程亦牽連受阻。ATp合成減少，乳酸形成增多。乳酸濃度上升，在燒傷休克微循環(huán)變化達(dá)到一定嚴(yán)重程度時(shí)，由嚴(yán)重缺氧、氧化代謝不全，糖代謝則以酵解的比例大為增加，而氧化磷酸化的過(guò)程則受到嚴(yán)重障礙。這也看做是休克時(shí)代謝，從生物進(jìn)貨上的高級(jí)形式退回到代級(jí)形式。人體細(xì)胞的代謝并非各種細(xì)胞都是一種模式，而是各有不同。對(duì)于缺氧的耐受而言，A型代謝是以糖酵解及戊糖途徑為強(qiáng)。這類(lèi)細(xì)胞耐缺氧，如分化較低的吞噬細(xì)胞、產(chǎn)生激素的細(xì)胞、結(jié)蒂組織及表皮等。B型代謝是以三羧循環(huán)及氧化磷酸化過(guò)程為強(qiáng)，它們的線(xiàn)粒體豐富，不耐缺氧，如分化較高的神經(jīng)細(xì)胞、心肌細(xì)胞、肝細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等。C型代謝是糖酵解和氧化磷酸過(guò)程較為均衡。A型代謝的產(chǎn)物乳酸可以由B型代謝繼續(xù)氧化利用。如神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞與神經(jīng)細(xì)胞，房室強(qiáng)細(xì)胞與主肌細(xì)胞;枯否細(xì)胞與肝細(xì)胞等。休克缺氧嚴(yán)重時(shí)，B型與C型代謝均被迫轉(zhuǎn)為A型，乳酸在細(xì)胞內(nèi)液及外液積累，濃度不斷上升，H 濃度增加，代謝性酸中毒愈來(lái)愈重。最終導(dǎo)致細(xì)胞代謝的全面抑制。動(dòng)脈血乳酸水平與休克嚴(yán)重程度的關(guān)系，血乳酸水平愈高，則死亡率愈高?？梢?jiàn)，防治酸中毒是搶救休克的重要環(huán)節(jié)之一。燒傷休克發(fā)生缺氧不單是由于微循環(huán)的變化;代謝性酸中毒亦不只是由于乳酸。例如，合并有呼吸道損道可因炎癥、淤血、水腫而狹窄，通氣不足。肺泡表面活性物質(zhì)破壞引起散在性肺萎縮。微栓綜合癥時(shí)，引起的肺水間質(zhì)及肺泡水腫。紅細(xì)胞內(nèi)2、3DpG減少，紅細(xì)胞內(nèi)的氧化代謝障礙均在組織內(nèi)釋放氧。此外肺微栓栓塞也妨礙肺血流量和氣體的交換。共它如膠原纖維的腫脹及線(xiàn)粒體本身的水腫尿生成減少，也可使酸性代謝產(chǎn)物滯留體內(nèi)。細(xì)胞內(nèi)外H 濃度升高，對(duì)細(xì)胞是極端有害的，可以破壞線(xiàn)粒體的膜、溶酶體的膜，從而使細(xì)胞完全破壞。這種變化達(dá)到一定的廣泛程度時(shí)，即可致死。改善供氧和組織血液灌流，就能使細(xì)胞多得到一些氧，多帶走一些H ，情況便會(huì)好轉(zhuǎn)。這是搶救燒傷休克所必需，也是目前能做到的。
大面積燒傷時(shí)，傷區(qū)受損害的細(xì)胞釋放的溶酶體酶類(lèi)，在局部吸入血以后對(duì)全身已有很大危害，而傷員發(fā)生休克之后，在組織血液灌流嚴(yán)重不足，全身各缺血器官的組織、細(xì)胞受損破壞時(shí)又能釋放更多溶酶體酶類(lèi)，進(jìn)一步加重了組織細(xì)胞的損傷?？傊菘藭r(shí)組織在長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧及毒性物質(zhì)的作用下，將引起休克細(xì)胞內(nèi)的變化。
三、燒傷休克時(shí)的主要機(jī)能變化
(一)大腦及中樞神經(jīng)系統(tǒng)
具有自動(dòng)調(diào)節(jié)血流的能力。輕度休克時(shí)可能不受損害，嚴(yán)重而持久的休克時(shí)，可以受到損害。不僅皮質(zhì)自發(fā)的生物電活動(dòng)及傳入神經(jīng)引起的電位變化可以減弱甚至消失，神經(jīng)細(xì)胞的代謝也能發(fā)生改變。神經(jīng)細(xì)胞耗氧量高，對(duì)缺氧十分敏感。腦的血液供應(yīng)比較豐富，如減少到30ml/100g/分鐘即發(fā)生暈厥;如果完全斷絕血液供應(yīng)5秒即影響意識(shí)。全身血壓降至70mmHg以下時(shí)，腦血液供應(yīng)隨動(dòng)脈壓下降而明顯減少。腦中的微循環(huán)血管當(dāng)H 及CO2濃度增加時(shí)則擴(kuò)張，當(dāng)這些物質(zhì)濃度恢復(fù)正常時(shí)，血流量也恢復(fù)正常。二者之中以CO2的作用更明顯一些當(dāng)休克進(jìn)入嚴(yán)重階段，由于血壓過(guò)低，腦供血不足，發(fā)生缺氧，同時(shí)又有顯著的酸中毒，能引起血管周?chē)窠?jīng)膠質(zhì)細(xì)胞腫脹和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，使管腔縮小，窄如一線(xiàn)，紅細(xì)胞通過(guò)困難。這一變化可以形成惡性循環(huán)。休克時(shí)腦微循環(huán)中也有DIC發(fā)生，這就更加重了腦的缺氧。孕育血管的通透性也有增加。因此有發(fā)生腦水腫并使顱內(nèi)壓升高者，燒傷時(shí)腦微循環(huán)受微血栓及脂滴栓塞，可以損傷微血管而形成小的點(diǎn)狀出血灶，稱(chēng)腦紫癜。傷員表現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如躁動(dòng)、抽搐及昏迷。休克時(shí)腦功能改變是有其物質(zhì)基礎(chǔ)的。腦代謝的一個(gè)重要特點(diǎn)是只有葡萄糖易通過(guò)血腦屏障的的脂蛋白膜。如靜脈注射N(xiāo)aHCO3糾正休克的代謝性酸中毒時(shí)，由于不易通過(guò)血腦屏障，就不易糾正腦的酸中毒。
O2和CO2很容易進(jìn)出血腦屏障。所以腦代謝產(chǎn)生ATp以保持神經(jīng)細(xì)胞的活動(dòng)，主要是葡萄糖和O2。如果葡萄糖的消耗得不到補(bǔ)充而發(fā)生低血糖，則腦代謝的物質(zhì)基礎(chǔ)便不足。當(dāng)腦神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞腫脹、微循環(huán)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、腦水腫、DIC等造成缺血時(shí)，則O2、葡萄糖以及其它營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)都會(huì)嚴(yán)重不足。休克時(shí)的腦缺血缺氧對(duì)其能量代謝危害甚大。腦的重量點(diǎn)體重的2%左右，在安靜狀態(tài)下，它的葡萄糖消耗量占全身的65%左右。腦的灰質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞占腦細(xì)胞總量的1/5左右，而耗氧量和葡萄糖卻占總量的80%左右。缺血缺氧時(shí)，皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞最先受到影響。在進(jìn)化上愈新的部分受到的危害愈大、愈快。在嚴(yán)重情況下神經(jīng)細(xì)胞將消耗其本身物質(zhì)而使結(jié)構(gòu)破壞。當(dāng)神經(jīng)細(xì)胞轉(zhuǎn)而消耗其本身的蛋白質(zhì)和脂類(lèi)時(shí)，蛋白分解加強(qiáng)產(chǎn)生的NH3可以形成谷氨酰胺。這樣就能解除NH3對(duì)神經(jīng)細(xì)胞功能的重大危害。但是，形成谷氨酰胺又需消耗三羧循環(huán)中酮戊二酸。所以又加重了三羧循環(huán)的障礙?？梢?jiàn)休克時(shí)腦谷氨酰胺形成，對(duì)于減少NH3的危害有好處，但妨礙三羧循環(huán)又是很不利的。-氨基丁酸增多，是神經(jīng)細(xì)胞代謝功能障礙嚴(yán)重的反映。
(二)心臟及心肌抑制因子
嚴(yán)重?zé)齻T可能發(fā)生心臟功能不全。燒傷休克時(shí)，因失液而血容量減少，微循環(huán)中大量血液淤滯，因而有效循環(huán)血量明顯不足。隨著心輸出量的不斷下降，動(dòng)脈壓也降低，這就使冠狀動(dòng)脈血流量減少。血壓下降，反向性地引起心跳過(guò)快使其舒張期縮短，也使冠狀動(dòng)脈血流量減少。當(dāng)平均主動(dòng)脈低于60mmHg時(shí)，冠狀血流量下降，心肌缺血缺氧。如果燒傷病人有呼吸道損傷及肺病變妨礙氣體交換時(shí)，則心肌缺血缺氧更為嚴(yán)重。心肌正常時(shí)雖然可利用的能源甚多，按消耗量的大小次序有脂肪酸、葡萄糖、乳酸、氨基酸、酮體、丙酮酸等。心肌物質(zhì)代謝主要是依靠其線(xiàn)粒體的三羧循環(huán)及氧化磷酸化。休克時(shí)三羧循環(huán)受阻，ATp合成 減少，H 濃度上升，心肌收縮力下降。
燒傷休克時(shí)的酸中毒和血鉀過(guò)高，對(duì)心臟均有抑制作用。另外，近年還發(fā)現(xiàn)DIC也累及心臟的微循環(huán)。燒傷休克時(shí)，心肌抑制物目前認(rèn)為就是心肌抑制因子(MDF)。主要來(lái)自休克時(shí)缺血缺氧的胰腺。MDF抑制心肌收縮力，成為燒傷休克時(shí)心臟功能不全的另一重要原因。使用抑肽酶及糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物對(duì)保護(hù)細(xì)胞完整性及抑制MDF的產(chǎn)生是有效的。
(三)肺及休克肺的發(fā)病原理
燒傷休克肺的變化較其他休克更為復(fù)雜。除休克時(shí)的呼吸系統(tǒng)變化外，呼吸道可因高溫氣體的吸入而直接損傷，致使燒傷病員的呼吸系統(tǒng)合并癥發(fā)病率增加。近來(lái)國(guó)內(nèi)外的統(tǒng)計(jì)資料表明，燒傷病例中死于呼吸功能不全者為最多。無(wú)呼吸道損傷的燒傷休克病員，可以發(fā)生休克肺及急性呼吸衰竭，也是成人呼吸窘迫綜合癥之一。近年臨床觀察發(fā)現(xiàn)的1/3嚴(yán)重休克病員發(fā)生休克肺。在X線(xiàn)下觀察，可見(jiàn)呈斑塊或較彌漫的密度增加，兩肺大致相似。因此，易誤認(rèn)為兩則小葉性肺炎。病理變化為淤血、小出血點(diǎn)、小塊肺萎陷、肺間質(zhì)水腫及肺泡水腫、肺泡透明膜的形成等。功能方面，主要是肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺順應(yīng)性下降，肺呼吸功能增加，paO2下降。病員有呼吸困難表現(xiàn)。
1、休克肺的發(fā)病原理
⑴肺靜脈及微靜脈、小靜脈的收縮 肺靜脈系統(tǒng)有豐富的神經(jīng)支配和平滑肌層，對(duì)交感、迷走刺激、緩激肽、兒茶酚胺、5-HT、組織胺等的作用均起收縮反應(yīng)。休克時(shí)這些因素均存在，且肺血管阻力增加，微循環(huán)中的血管內(nèi)壓增高，有利于液體滲出。
⑵肺微栓綜合癥 休克時(shí)發(fā)生的DIC，可有大量微栓至肺造成微循環(huán)栓塞，致阻力增加，其纖維蛋白降解產(chǎn)物中有增通透因子，可引起微循環(huán)血管的通盤(pán)性增加，使液體外滲。此外血小板分解釋放的5-HT和組織胺又是使肺靜脈系統(tǒng)血管收縮的物質(zhì)。
⑶其它方面 如休克時(shí)的中樞性心力衰竭、輸液過(guò)多、氧中毒損傷肺毛細(xì)血管等，均能導(dǎo)致肺水腫。如有呼吸道損傷，則情況更為嚴(yán)重。肺淤血、水腫嚴(yán)重時(shí)，毛細(xì)血管損傷破裂可以形成出血點(diǎn)，甚至斑塊狀出血。
肺萎陷的發(fā)病原理，主要是肺泡表面活性物質(zhì)因缺氧而合成減少，活性下降。其主要成分是二軟脂酰卵磷脂，由Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞合成分泌。肺水腫時(shí)的滲出液也可能加速其破壞。它的作用是降低肺泡內(nèi)表面的表面張力，因此肺泡擴(kuò)張困難。除此之外，細(xì)支氣近內(nèi)為分泌物阻塞，也能造成其所屬肺泡中氣體被吸收而萎縮。最近查出DIC時(shí)肺組織釋放pGE2，能使細(xì)支氣管痙攣?zhàn)枞鴮?dǎo)致肺泡萎縮。
2、休克肺對(duì)呼吸功能的影響
⑴彌散障礙：由于肺間質(zhì)水腫、肺泡水腫、透明膜形成等的作用而使氣體彌散距離增加，引起paO2下降。吸入高濃度氧可以得到改善。
⑵通氣一血流比例失調(diào)：肺微循環(huán)中被粘聚的血細(xì)胞或微栓阻塞的區(qū)域，有通氣而無(wú)血流。有血管收縮的區(qū)域，有通氣而血流減少。反之，血流正常的區(qū)域可有肺泡為滲出液占據(jù)，或細(xì)支氣管為分泌物所阻，從而發(fā)生有血流而無(wú)通氣的情況，這也是引起的paO2下降的原因。吸入高濃度氧也可得到一定改善。
⑶靜脈血分流增加：主要原因是：①正常的分流血管擴(kuò)張，血流量加大。②肺微栓栓塞，短路大量開(kāi)放;③流經(jīng)不通氣區(qū)域的血量增加。燒傷休克時(shí)靜脈血分流增加，出現(xiàn)靜脈血滲入動(dòng)脈血的現(xiàn)象，使paO2下降，吸入高濃度氧時(shí)改善不大。而必須迅速糾正休克的循環(huán)障礙方能改善。可用100%氧氧吸入30分鐘的效果做為參考，有助于判斷嚴(yán)重程度。由于休克肺對(duì)呼吸功能的上述重要影響，最后可導(dǎo)致paO2的嚴(yán)重下降，進(jìn)而pCO2升高，致呼吸衰竭而威脅生命。
(四)腎臟
休克時(shí)常有尿量減少。嚴(yán)重休克可發(fā)生少尿，甚至無(wú)尿。尿量常反映腎臟血液循環(huán)狀態(tài)。休克早期尿量減少，可能是循環(huán)中兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)引起腎血管強(qiáng)烈收縮及ADH分泌增加的結(jié)果。不能斷然判定為腎小管器質(zhì)性改變，或急性腎功能衰竭。如經(jīng)輸液及解除血管痙攣等治療而使情況改善，尿量增加，其變化尚屬功能性。上述變化的機(jī)理主要有兩方面：一是腎血管收縮使腎臟血流量減少，其中腎皮質(zhì)血管收縮更顯著。腎小球的輸入動(dòng)脈與輸出動(dòng)脈相比，前者收縮更顯著。這就使流過(guò)腎小球的血量大量減少，因此濾出減少;二是有效濾過(guò)壓下降，乃由于休克時(shí)全身平均動(dòng)脈壓下降所致。當(dāng)平均動(dòng)脈壓下降至60mmHg時(shí)，腎小球毛細(xì)血管壓就下降到使原尿生成幾乎完全停止的程度。燒傷休克時(shí)，應(yīng)使尿量盡快恢復(fù)到30～50ml/h的水平，以此來(lái)反映腎血管流量可以維持腎臟不致遭受損害。若發(fā)生急性腎功能衰竭，嚴(yán)重?zé)齻T是很危險(xiǎn)的。
中心靜脈壓的測(cè)量有助于判斷腎臟情況。燒傷代血容量休克時(shí)，除因肺微栓塞等造成肺動(dòng)脈壓力升高，以致影響右心外，其CVp值常低于正常值，可為0，甚至為負(fù)值。輸液充分后，可使中心靜脈壓恢復(fù)到正常。如果此時(shí)血管痙攣已解除，尿量則增加至35ml/h。這表示腎臟無(wú)重大損傷。如仍少尿或無(wú)尿，則可能有腎小管損傷，應(yīng)考慮發(fā)生急性腎功能衰竭的可能性很大。
【臨床表現(xiàn)】
燒傷休克基本為低血容量休克，故其臨床病象與創(chuàng)傷或出血性休克相似，其特點(diǎn)如下：
1、脈搏增速
燒傷扣血管活性物質(zhì)分泌增多，使心肌收縮能力和心率增加，以代償?shù)靥岣咝呐懦隽?。所民燒傷早期均有心率增加。?yán)重?zé)齻稍鲋?30次/分以上。若心率過(guò)速，則每次心排出量減少，加以周?chē)茏枇υ黾?，脈搏則表現(xiàn)為細(xì)數(shù)無(wú)力，嚴(yán)重休克時(shí)，脈搏更顯細(xì)弱。
2、尿量減少
是燒傷休克的早期表現(xiàn)。一般地能反映組織血液灌流情況，也以較敏感地反映燒傷休克的嚴(yán)重程度。燒傷早期尿量減少，主要因?yàn)橛行а萘坎蛔悖I血流量減少所致，但也與抗利尿激素、醛固酮分泌增多，限制了腎臟排出水分與鈉鹽有關(guān)。
3、口渴
是燒傷休克較早的表現(xiàn)?？赡芘c細(xì)胞內(nèi)、外滲透壓改變及血容量不足有關(guān)，同時(shí)也受下視丘垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的控制。
4、煩躁不胺
是腦細(xì)胞因而血液灌流不良缺氧的表現(xiàn)。在癥狀出現(xiàn)較早。能反映燒傷休克的嚴(yán)重程度，也是治療反應(yīng)較敏感的指標(biāo)。腦缺氧嚴(yán)重時(shí)，可有譫妄、躁狂、意識(shí)障礙，甚至昏迷。但需與腦水腫及早期感染相鑒別。
5、惡心與嘔吐
是燒傷休克早期癥狀之一。常見(jiàn)原因也是腦缺氧。嘔吐物一般為胃內(nèi)容物，嚴(yán)重休克時(shí)，可有咖啡色或血色嘔吐物，提示消化道粘膜嚴(yán)重充血水腫或糜爛。嘔吐量過(guò)大時(shí)，應(yīng)考慮急性胃擴(kuò)張或麻痹性腸梗阻。
6、末梢循環(huán)不良
燒傷早期?？梢?jiàn)到皮膚發(fā)白，肢體發(fā)涼，有時(shí)批端輕度發(fā)紺、表淺靜脈充盈不良、按壓指甲床及皮膚毛細(xì)血管使之發(fā)白后，恢復(fù)正常血色的時(shí)間延長(zhǎng)。
7、血壓和脈壓的變化
燒傷早期血管收縮，周?chē)枇υ黾?，血壓往往提高，尤其是舒張壓，故脈壓差變小。以后代償不全，毛細(xì)血管床擴(kuò)大，血液淤滯，有效循環(huán)血量減少，則血壓開(kāi)始下降。提示休克已較為嚴(yán)重。在血壓變化中，脈壓變小出現(xiàn)較早。
8、化驗(yàn)檢查
必要的化驗(yàn)檢查有助于燒傷休克的早期診斷和病程進(jìn)展的判斷。燒傷的化驗(yàn)改變主要反映在下述三個(gè)方面。①垂體腎上腺的扳反應(yīng)，表現(xiàn)為嗜酸性細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及血小板減少，血中兒茶酚胺的含量增多。②低血容量。低血流及組織缺氧的反映，一般表現(xiàn)為血液濃縮、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，血紅蛋白量及血細(xì)胞壓積皆增高，中心靜脈壓降低、代謝性酸中毒、動(dòng)脈氧分壓降低、二氧化碳分壓正?；蚪档停瑒?dòng)脈血pH正常或降低，靜脈血二氧化碳結(jié)合力降低，血中緩沖堿及剩余堿減少等。代謝方面，表現(xiàn)為血糖、血中非蛋白氮、血鉀增高，血鈉偏低等。③內(nèi)臟器官功能障礙的反映，因內(nèi)臟器官功能障礙的表面而異。
燒傷休克的早期診斷主要根據(jù)早期臨床病象和必要的化驗(yàn)檢查。早期診斷的目的是為了早期治療，?？深A(yù)防其發(fā)生或減輕其嚴(yán)重程度。
【概述】
燒傷可由熱水、蒸氣、火焰、電流、激光、放射線(xiàn)、酸、堿、磷等種因子引起。通常所稱(chēng)的或狹義的燒傷，是指單純由高溫所造成的熱燒傷，在臨床上常見(jiàn)。其他因子所致的燒傷則冠以病因稱(chēng)之，如電燒傷、化學(xué)燒傷等。
【治療措施】
一.治療原則
1.保護(hù)燒傷區(qū)，防止和盡量清除外源性沾染。
2.預(yù)防和治療低血容量或休克。
3.治療局部和全身的感染。
4.用非手術(shù)和手術(shù)的方法促使創(chuàng)面早日愈合，并盡量減少瘢痕所造成的功能障礙和畸形。
5.預(yù)防和治療多系統(tǒng)器官衰竭。
對(duì)于輕度燒傷的治療，主要是處理創(chuàng)面和防止局部感染，并可使用少量鎮(zhèn)靜藥和飲料。
對(duì)于中度以上燒傷，因其余全身反應(yīng)較大和并發(fā)癥較多見(jiàn)，需要局部治療和全身治療并重。在傷后24～48小時(shí)內(nèi)要著重防治低血容量性休克。對(duì)于創(chuàng)面，除了防治感染以外，要盡力使之早日愈合、對(duì)Ⅲ度者尤應(yīng)如此。如能達(dá)到這兩點(diǎn)要求，則中度以上燒傷也能較順利地治愈。
二.現(xiàn)場(chǎng)急救
正確施行現(xiàn)場(chǎng)急救，為后繼的治療奠定良好基礎(chǔ)。反之，不合理或草率的急救處理，會(huì)耽誤治療和妨礙愈合。
1.保護(hù)受傷部位 ①迅速脫離熱源。如鄰近有涼水，可先沖淋或浸浴以降低局部溫度。②避免再損傷局部。傷處的衣褲襪之類(lèi)應(yīng)剪開(kāi)取下，不可剝脫。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，傷處向上以免受壓。③減少沾染，用清潔的被單、衣服等覆蓋創(chuàng)面或簡(jiǎn)單包扎。
2.鎮(zhèn)靜止痛?、侔参亢凸膭?lì)受傷者，使其情緒穩(wěn)定、勿驚恐、勿煩躁。②酌情使用安定、哌替啶(杜冷丁)等。因重傷者可能已有休克，用藥須經(jīng)靜脈，但又須注意避免抑制呼吸中樞。③手足燒傷的劇痛，?？捎美浣p輕。
3.呼吸道護(hù)理 火焰燒傷后呼吸道受煙霧、熱力等損害，須十分重視呼吸道通暢，要及時(shí)切開(kāi)氣管(勿等待呼吸困難表現(xiàn)明顯)，給予氧氣。已昏迷的燒傷者也須注意保持呼吸道通暢。
此外，注意有無(wú)復(fù)合傷，對(duì)大出血、開(kāi)放性氣胸;骨折等應(yīng)先施行相應(yīng)的急救處理。
三.創(chuàng)面處理
Ⅰ燒傷創(chuàng)面一般只需保持清潔和防避再損傷，面積較大者可用冷濕敷或市售燒傷油膏以緩解疼痛。Ⅱ以上燒傷創(chuàng)面需用下述處理方法。
(一)創(chuàng)面初期處理 指入院后當(dāng)即處理，又稱(chēng)燒傷清創(chuàng)術(shù)，目的是盡量清除創(chuàng)面沾染。但已并發(fā)休克者須先抗休克治療。使休克好轉(zhuǎn)后方可施行。
修剪毛發(fā)和過(guò)長(zhǎng)的指(趾)甲。擦洗創(chuàng)面周?chē)慕】灯つw。以滅菌鹽水或消毒液(如新潔爾滅、洗必泰、杜滅芬等)沖洗創(chuàng)面，輕輕拭去表面的沾附物，已破的水泡表皮也予清除，直至創(chuàng)面清潔。清創(chuàng)除了小面積燒傷可在處置室內(nèi)施行，一般均應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)施行。為了緩解疼痛，先注射鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑。
(二)新鮮創(chuàng)面用藥 主要為了防治感染，促使創(chuàng)面消炎趨向愈合。應(yīng)根據(jù)燒傷的濃度和面積選擇藥物。
1.小面積的Ⅱ燒傷、水泡完整者，可在表現(xiàn)涂以碘伏或洗必泰等;然后吸出泡內(nèi)液體，加以包扎。
2.較大面積的Ⅱ燒傷、水泡完整，或小面積的水泡已破者，剪去水泡表皮;然后外用濕潤(rùn)燒傷膏(中西藥合制)或其他燒傷膏(含制菌藥和皮質(zhì)醇)，或用其他制攻的中西藥藥液(可以單層石蠟油紗布或藥液紗布使藥物粘附于創(chuàng)面)。創(chuàng)面暴露或包扎。
3.Ⅲ燒傷表面也可先涂以碘伏，準(zhǔn)備去痂處理。
注意：創(chuàng)面不宜用龍膽紫、紅汞或中藥粉末，以免妨礙創(chuàng)面觀察、也不宜輕易用抗生素類(lèi)，因?yàn)槿菀滓鸺?xì)菌耐藥。
(三)創(chuàng)面包扎或暴露 創(chuàng)面清潔和用藥后可以包扎或暴露。包扎敷料可以保護(hù)創(chuàng)面、防止外源性沾染、吸收一部分滲液和輔助藥物粘附于創(chuàng)面。但包扎后不便觀察創(chuàng)面變化、阻礙體表散熱、并不能防止內(nèi)源性沾染，包扎過(guò)緊可影響局部血運(yùn)。暴露創(chuàng)面可以隨時(shí)觀察創(chuàng)面變化，便于施布藥物和處理創(chuàng)痂。但可能有外源性沾染或受到擦傷。所以這兩種方法應(yīng)根據(jù)具體情況選擇。
1.肢體的創(chuàng)面多用包扎法，尤其在手部和足部，指與趾應(yīng)分開(kāi)包扎。軀體的小面積創(chuàng)面也可用包扎法，先將一層油紗布或幾層藥液紗布鋪蓋創(chuàng)面，再加厚2～3cm的吸收性棉墊或制式敷料，然后自遠(yuǎn)而近以繃帶包扎(盡可能露出肢端)，均勻加壓(但勿過(guò)緊)。包扎后，應(yīng)經(jīng)常檢視敷料松緊、有無(wú)浸透、有無(wú)臭味、肢端循環(huán)等，注意有無(wú)高熱、白細(xì)胞明顯增多、傷處疼痛加劇等感染征象。敷料松脫時(shí)應(yīng)再包扎，過(guò)緊者稍予放松。敷料浸透者須更換干敷料，如無(wú)明顯感染，其內(nèi)層可不必更換。如已發(fā)生感染，則需充分引流。淺Ⅱ燒傷創(chuàng)面包扎后，若無(wú)不良情況，可保持10～14日首次更換敷料。深Ⅱ或Ⅲ的創(chuàng)面包扎后，3～4日應(yīng)更換敷料，以觀察其變化，或需作痂皮、焦痂處理。溫度高的環(huán)境內(nèi)不適用大面積的包扎。
2.頭面、頸部和會(huì)陰的創(chuàng)面宜用暴露法。大面積創(chuàng)面也應(yīng)用暴露法。所用的床單、治療巾、罩布等皆需經(jīng)過(guò)滅菌處理，病室空間應(yīng)盡量少菌，保持一定的溫度和濕度。在滲出期，創(chuàng)面上可用藥物(制菌、收斂)，定時(shí)以棉球吸去過(guò)多的分泌物，以減少細(xì)菌繁殖，避免形成厚痂。創(chuàng)面盡可能不受壓或減少受壓，為此要定時(shí)翻身或用氣墊床等。在痂皮或焦痂形成前、后，都要注意其深部有無(wú)感染化膿，除了觀察體溫、白細(xì)胞等變化，必要時(shí)可用粗針穿刺或稍剪開(kāi)痂殼觀察。
3.全身多處燒傷可用包扎和暴露相結(jié)合的方法。
(四)去痂 深度燒傷的創(chuàng)面自然愈合的過(guò)程緩慢、甚或不能自?xún)a。在創(chuàng)面未愈期間，不但病人痛苦、體質(zhì)消耗，而且感染可擴(kuò)展或發(fā)生其他并發(fā)癥。這類(lèi)創(chuàng)面自然愈合后形成瘢痕或瘢痕增生癥(瘢痕疙瘩)，可造成畸形和功能障礙。為此，應(yīng)積極處理，使創(chuàng)面早日愈合。原則上，深度燒傷宜用暴露療效，在48～72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始手術(shù)切痂和植皮。面積愈大，愈應(yīng)采取積極措施，盡可能及早去除痂殼，植皮覆蓋創(chuàng)面。
1.手術(shù)切痂和削痂 切痂主要用于Ⅲ燒傷，平面應(yīng)達(dá)深筋膜(顏面和手背處應(yīng)稍淺)。若深部組織已失活，一并切除。創(chuàng)面徹底止血后，盡可能立即植皮。削痂主要用于深Ⅱ燒傷，削去壞死組織，使成新鮮或基本新鮮的創(chuàng)面，然后植皮。在手、關(guān)節(jié)等部位的深Ⅱ燒傷，為了早日恢復(fù)功能，也可用切痂法。此類(lèi)手術(shù)出血較多，在肢體上可用止血帶以減少出血，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備足夠的輸血。切痂和削痂均要辨明壞死組織層次，否則影響植皮成功等。
2.脫痂 先保持痂皮表面干燥，盡可能預(yù)防痂下感染。等痂下組織自溶、痂殼與基底分離時(shí)(約2周以后)，剪去痂殼。創(chuàng)面為肉芽組織，并常有程度不等的感染。用藥液濕敷、浸洗等方法，控制感染和使肉芽組織生長(zhǎng)良好。創(chuàng)面肉芽無(wú)膿性物、色澤新鮮、無(wú)水腫、觸之滲出鮮血，即可植皮。此法是逐步去痂，稱(chēng)為蠶蝕脫痂法。為了減輕感染和加速痂皮分離，可在創(chuàng)面施用藥物如抗生素、蛋白酶或中藥制劑等，但尚未取得成熟的經(jīng)驗(yàn)。脫痂法較切痂、削痂法簡(jiǎn)便，但難免感染和延長(zhǎng)治療時(shí)間，故不宜作為首選的去痂方法。
(五)植皮 目的是使創(chuàng)面早日愈合，從而可減少燒傷的并發(fā)癥，利于功能恢復(fù)。所用的自體皮為中厚或薄層，制成大張網(wǎng)狀，小片郵票狀或粒狀;導(dǎo)體皮取自新錢(qián)尸體(非傳染、感染性疾病、惡性腫瘤等致死者)，新鮮使用或深低溫保存待用;異種皮多取自小豬。自體皮移植成活后，其周緣上皮可生長(zhǎng)。異體皮和異種皮在創(chuàng)面上移植成活后終將溶解，故適用于自體皮片不足時(shí)，用自體、異體皮相間移植法，在異體皮溶解過(guò)程中，自體皮生長(zhǎng)伸展覆蓋創(chuàng)面。歷來(lái)，自體皮常取自大腿和腹部;現(xiàn)在治療大面積燒傷時(shí)選用頭皮，頭皮真皮層較厚且血循環(huán)良好，可供重復(fù)取薄皮而不致影響本身功能。
大面積燒傷創(chuàng)面植皮所需的皮源常不足。故國(guó)內(nèi)外學(xué)者均致力于人工皮研制。原材料為硅膠、膠原等，如我國(guó)的人工皮41型、T41型、南京Ⅱ號(hào)等，對(duì)切痂后創(chuàng)面起保護(hù)作用。另一新技術(shù)是取自體皮作培養(yǎng)，增容后用以代替先期移植的異體皮。
(六)感染創(chuàng)面的處理 感染不僅侵蝕組織阻礙創(chuàng)面愈合，而且可導(dǎo)致膿毒血癥和其他并發(fā)癥，必須認(rèn)真處理以消除致病菌、促進(jìn)組織新生。
創(chuàng)面膿性分泌物，選用濕敷、半暴露法(薄層藥液紗布覆蓋)或浸浴法等去除，勿使形成膿痂。要使感染創(chuàng)面生長(zhǎng)新鮮的肉芽組織(有一定的防衛(wèi)作用)，以利植皮或自行愈合。
創(chuàng)面用藥：①一般的化膿菌(金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大腸桿菌等)感染，可用呋喃西林、新潔爾滅、洗必泰、優(yōu)鎖兒等，或黃連、虎杖、四季青、大黃等，制成藥液紗布濕敷或浸洗。②綠膿桿菌感染時(shí)，創(chuàng)面有綠色膿液、肉芽組織和創(chuàng)緣上皮受侵蝕、壞死組織增多等改變，應(yīng)作細(xì)菌學(xué)檢查。可用乙酸、苯氧乙醇、磺胺滅膿、磺胺嘧啶銀等濕敷或霜?jiǎng)┩坎?。③真菌感?白色念珠菌、 狀菌、毛霉菌等)發(fā)生于使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素等的重癥病人，創(chuàng)面較灰暗、有霉斑或顆粒、肉芽水腫蒼白、敷料民也可有霉斑，作真菌檢查可確定。創(chuàng)面選用大蒜液、碘甘油、制霉菌素、三苯甲咪唑(clotrimazol)等;同時(shí)須停用廣譜抗生素和激素。
較大的創(chuàng)面感染基本控制后，肉芽組織生長(zhǎng)良好，應(yīng)及時(shí)植皮促使創(chuàng)面愈合。
四.全身治療 中度以上燒傷引起明顯的全身反應(yīng)，早期即可發(fā)生休克等。因此必須在傷后重視全身治療，已有休克等危象者更應(yīng)在處理創(chuàng)面前先著手治療。
(一)防治低血容量性休克 主要方法是根據(jù)Ⅱ、Ⅲ燒傷面積，補(bǔ)液以維持有效血循環(huán)量。
1.早期補(bǔ)液的量和種類(lèi) 國(guó)內(nèi)、外研究者對(duì)燒傷補(bǔ)液療法設(shè)計(jì)了各種方案(公式)、表二列出國(guó)內(nèi)常用的方案。按此方案，一體重60kg燒傷Ⅱ面積30%的病人，每一24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液量應(yīng)為[60301.5(額外丟失) 2000(基礎(chǔ)需水量)=4700(ml)，其中晶體液1800ml、膠體液900ml和葡萄糖液2000ml。第二個(gè)24小時(shí)應(yīng)補(bǔ)晶體液900ml、膠體液450ml和葡萄糖液2000ml(共3350ml)。晶體液首選平衡鹽液，因可避免高氯血癥和糾正部分酸中毒;其次選用等滲鹽水等。膠體液首選血漿，以補(bǔ)充滲出丟失的血漿蛋白;但血漿不易得，可用右旋糖酐、羥乙基淀粉等暫時(shí)代替;全血因含紅細(xì)胞，在燒傷后血濃縮時(shí)不相宜，但濃度燒傷損害多量紅細(xì)胞時(shí)則適用。
2.補(bǔ)液方法 由于燒傷后8小時(shí)內(nèi)滲出迅速使血容量減少，故第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量的1/2應(yīng)前8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入體內(nèi)，以后16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入其余1/2量。就擴(kuò)充血容量而論，靜脈補(bǔ)液比較口服補(bǔ)液確實(shí)有效。尤其對(duì)面積較大或(和)血壓降低者，需快速靜脈輸液。要建議有效的周?chē)蛑行撵o脈通路(穿刺、置管或切開(kāi))。對(duì)原有心、肺疾病者，又須防避過(guò)快輸液所引起的心力衰竭、肺水腫等。輸液種類(lèi)開(kāi)始選晶體液，利于改善微循環(huán);輸入一定量(并非全部估計(jì)量)晶體液后，繼以一定量的膠體液和5%葡萄糖;然后重復(fù)這種順序。5%葡萄糖不應(yīng)過(guò)多或?qū)⒐烙?jì)量全部連續(xù)輸注，否則會(huì)明顯加重水腫。Ⅲ燒傷面積超過(guò)10%或休克較深者，應(yīng)加輸碳酸氫鈉以糾正酸中毒、鹼化尿液?？诜嬃?每dl含氯化鈉0.3g、碳酸氫鈉0.15g、或加少量糖、香料等)，可以引起補(bǔ)液作用，但要防避引起急性胃擴(kuò)張。
以上為傷后48小時(shí)的補(bǔ)液方法。第3日起靜脈補(bǔ)液可減少或僅用口服補(bǔ)液，以維持體液平衡。
因?yàn)闊齻∪说膫楹蜋C(jī)體條件有差別，補(bǔ)液的效應(yīng)也不同，所以必須密切觀察具體情況，方能調(diào)節(jié)好補(bǔ)液方法。反映血容量不足的表現(xiàn)有：①口渴。②每小時(shí)尿量不足30ml(成人)，比重高。③脈搏加快和血壓偏低(或脈壓減少)。④肢體淺靜脈和甲下毛細(xì)血管不易充盈。⑤煩躁不安。⑥中心靜脈壓偏低。較重的、尤其是并發(fā)休克的燒傷病人，需留置導(dǎo)尿管和中心靜脈導(dǎo)管以便監(jiān)測(cè)。此外，還需化驗(yàn)血紅蛋白和紅細(xì)胞比積、血pH和CO2結(jié)合力等。存在血容量不足表現(xiàn)時(shí)輸液應(yīng)較快，待表現(xiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)輸液應(yīng)減慢，直至能口服飲料維持。有時(shí)快速輸液使血容量一時(shí)間過(guò)大(中心靜脈壓偏高)，宜用利尿劑以減少心臟負(fù)荷。
(二)全身性感染的防治 燒傷后的全身性感染，少數(shù)在早期可能與休克合并發(fā)生(稱(chēng)暴發(fā)性膿毒血癥)，后果極嚴(yán)重;其余是至組織水腫液回收階段(多在傷后48～72小時(shí))較易發(fā)生;發(fā)焦痂分離或廣泛切痂時(shí)，又容易發(fā)生。實(shí)際是在創(chuàng)面未愈時(shí)細(xì)菌均有可能侵入血流。特別在機(jī)體抵抗力降低的情況下，如深度燒傷范圍大，白細(xì)胞和免疫功能降低，膿毒血癥容易發(fā)生。表現(xiàn)有：①體溫超過(guò)39℃或低于36.5℃。②創(chuàng)面萎陷，肉芽色暗無(wú)光澤，壞死組織增多，創(chuàng)緣炎癥反應(yīng)突然退縮，新上皮自溶等。③創(chuàng)面或健康皮膚處出現(xiàn)知斑點(diǎn)。④白細(xì)胞計(jì)數(shù)過(guò)高或過(guò)低。⑤煩躁不安、反應(yīng)淡漠等嗜睡等神志失常。⑥休克征象。⑦呼吸窘迫急促、腹脹等。
1.防治感染必須從認(rèn)真處理創(chuàng)面著手。否則，單純依賴(lài)注射抗生素難以有效。
2.選用抗生素 ①傷后早期宜用大劑量青霉素G注射，可合用棒酸或青霉烷砜(內(nèi)酰酶抑制劑)，對(duì)金黃色葡萄球菌和常見(jiàn)的混合感染有效。②創(chuàng)面明顯感染時(shí)常有為革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌的混合感染，可選用氮芐青霉素、甲硝唑、紅霉素、林可霉素、頭飽噻吩、頭孢唑林等。③有綠膿桿菌感染時(shí)可選用羥芐青霉素、磺芐青霉素、頭孢磺啶、多粘菌素B等。選擇抗生素注射注意病人的肝、腎等功能狀態(tài)，以防大劑量用藥產(chǎn)生更多的副作用。
清熱解毒中藥多有抗菌效能，此類(lèi)注射制劑如四季青、三棵針、熱毒清等也可選用。
3.免疫增強(qiáng)療法?、賯蠹皶r(shí)注射破傷風(fēng)抗毒血清。②對(duì)綠膿桿菌感染可用免疫球蛋白或免疫血漿、聯(lián)合綠膿相干菌素疫苗或聯(lián)合疫苗(含金黃色葡萄球菌)。③新鮮血漿可增強(qiáng)一般的免疫功能。其他經(jīng)生物學(xué)工程技術(shù)制造的免疫劑正在研究試用。
(三)營(yíng)養(yǎng)治療 燒傷后機(jī)制消耗增加，與受累面積、濃度、感染等的程度相一致。而營(yíng)養(yǎng)不足可延遲創(chuàng)面愈合、降低免疫力、肌無(wú)力等，所以需要補(bǔ)充，已受到普遍重視。支持營(yíng)養(yǎng)可經(jīng)胃腸道和靜脈，盡可能用胃腸營(yíng)養(yǎng)法，因?yàn)榻咏矶l(fā)癥較少。
因靜息能量消耗明顯增加，需要補(bǔ)充的總能量可達(dá)10500～1680kJ(2500～4000kcal)，應(yīng)分別以碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪提供能量的50%、20%和30%。其中碳水化合物和脂肪應(yīng)逐漸增量，開(kāi)始時(shí)稍低于需要量，以防形成血糖過(guò)高(導(dǎo)致昏迷)和血脂肪酸過(guò)多。氨基酸合劑中宜增加精氨酸、谷氨酸胺和支鏈氨基酸。營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)延續(xù)到創(chuàng)面愈合以后一段時(shí)間。
五.護(hù)理 是燒傷治療中不可忽視的組成部分，精心護(hù)理能促使燒傷較順利治愈，減少并發(fā)癥和后遺癥，對(duì)中度以下燒傷者尤其重要。接治病人起就應(yīng)重視心理治療，消除其疑慮和恐懼，樹(shù)立信心和配合治療。要保持病床、用具和病室清潔。嚴(yán)格實(shí)施消毒滅菌工作和燒傷病室管理常規(guī)。根據(jù)具體病情制定護(hù)理計(jì)劃，要有重點(diǎn)。例如：對(duì)面部燒傷者，應(yīng)重視眼的護(hù)理、上呼吸道護(hù)理、口腔衛(wèi)生和飲食等;對(duì)四肢關(guān)節(jié)和手的燒傷，應(yīng)用夾板、繃帶保持適當(dāng)?shù)奈恢媒嵌?，以利后期功能恢?fù)。注意病人體重變化，對(duì)體重迅速降低者要實(shí)施胃腸要素營(yíng)養(yǎng)或靜脈高(全)營(yíng)養(yǎng)。密切觀察創(chuàng)面和全身變化(如體溫、生命體征、液體出量和入量等)，并詳細(xì)記錄作為調(diào)整治療的依據(jù)。
六.器官并發(fā)癥的防治 預(yù)防燒傷后器官并發(fā)癥的基本方法，是及時(shí)糾正低血容量、迅速逆轉(zhuǎn)休克、以及預(yù)防或減輕感染。同時(shí)又要根據(jù)具體病情，著重維護(hù)某些器官的功能。例如：出現(xiàn)尿少、血紅蛋白或尿管型等，應(yīng)考慮血容量不足、溶血或其他腎損害因子等，采取增加灌注、利尿、使尿鹼化、停用損害腎的抗生素(如慶大霉素、多粘菌素)等措施。出現(xiàn)肺部感染、肺不張等，應(yīng)積極吸痰和祛痰、選用抗菌藥物、設(shè)法改善換氣功能和給氧等。
【病理改變】
熱燒傷的病理改變，取決于熱源溫度和受熱時(shí)間。此外，燒傷的發(fā)生和發(fā)展還與病人機(jī)體條件相關(guān)。例如：某些衰弱的病人用40～50℃的熱水袋時(shí)，不慎即可造成Ⅱ度燒傷，與組織對(duì)熱力的傳導(dǎo)良不有關(guān)。又如：小兒燒傷的全身反應(yīng)，常比成人受相同面積(占體表%)和濃度的燒傷后嚴(yán)重。
病理改變，除了高溫直接造成的局部組織細(xì)胞損害，為機(jī)體的各種反應(yīng)所致。燒傷后機(jī)體反應(yīng)可能釋出：①應(yīng)激性激素，由于疼痛刺激、血容量降低等，兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、抗利尿激素、血管加壓素、醛固酮等釋出增加;②炎癥介質(zhì)，由于傷處組織細(xì)胞受損或加以沾染細(xì)菌，緩激肽、補(bǔ)體碎片(C3a、C5a等)、組胺、色胺等釋出;③花生四烯酸由於磷脂酶等作用，變?yōu)榍傲邢偎?pG)、血栓質(zhì)(TX)和白三烯(LT);④各種其他因子，如血小板活性因子(pAF)、白介素(IL)、腫瘤壞死因子(TNF)等。以上多種生物活性物質(zhì)可引起燒傷的局部炎癥和全身反應(yīng)。如用糖皮質(zhì)激素、消炎痛等藥物，可減輕機(jī)體反應(yīng)，但只可適當(dāng)使用，否則反可增加并發(fā)癥。
【臨床表現(xiàn)】
為了正確處理熱燒傷，首先要判斷燒傷的面積和深度，還要密切觀察創(chuàng)面變化和全身狀態(tài)，應(yīng)警覺(jué)并發(fā)癥的發(fā)生。
一.燒傷的面積和深度 如上所述，這兩個(gè)條件與病情輕重密切相關(guān)。
1.面積的估計(jì) 以燒傷區(qū)占體表面積%表示。研究者曾提出幾種估計(jì)方法。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有中國(guó)新九分法和手掌法，后者用小面積燒傷。
新九分法是將人體各部分別定為右干個(gè)9%，主要適用于成人;對(duì)兒童因頭部較大而下肢較少，應(yīng)稍加修改。具體方法見(jiàn)表一;并可繪制成圖附于病歷以標(biāo)明。
手掌法是以傷者本人的一個(gè)手掌(指并攏)占體表面積1%估計(jì)。
2.濃度的識(shí)別 按熱力損傷組織的層次，燒傷分為1、淺Ⅱ、深Ⅱ和Ⅲ。
Ⅰ燒傷：僅傷及表皮。局部呈現(xiàn)紅腫，故又稱(chēng)紅斑性燒傷;有疼痛和燒灼痛，皮溫稍增高。3～5日可好轉(zhuǎn)痊愈，脫屑而不留瘢痕。
Ⅱ燒傷：深達(dá)真皮，局部出現(xiàn)水泡，故又稱(chēng)水泡性燒傷。①精選Ⅱ者僅傷及真皮淺層，一部分生發(fā)層健存。因滲出較多，水泡較飽滿(mǎn)，破裂后創(chuàng)面滲液明顯;創(chuàng)底腫脹發(fā)紅;有劇痛和感覺(jué)過(guò)敏;皮溫增高。若無(wú)感染等并發(fā)癥，約2周可愈。愈后不留瘢痕，短期內(nèi)可有色素沉著，皮膚功能良好。②深Ⅱ者傷及真皮深層，尚殘留皮膚附件。因變南的表層組織稍厚，水泡較小或較扁薄，感覺(jué)稍遲鈍，皮溫也可稍低。去表皮后創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，或可見(jiàn)網(wǎng)狀栓塞血管;表面滲液少，但底部腫脹明顯。若無(wú)感染等并發(fā)癥，3～4周可愈，因修復(fù)過(guò)程中間有部分肉芽組織，故留有瘢痕，但基本保存了皮膚功能。
Ⅲ燒傷：傷及皮膚全層，甚至可深達(dá)皮下、肌肉、骨等。皮膚壞死、脫水后可形成焦痂，故又稱(chēng)焦痂性燒傷。創(chuàng)面無(wú)水泡，蠟白或焦黃，或可見(jiàn)樹(shù)枝狀栓塞血管;觸之如皮革;甚至已炭化。感覺(jué)消失;皮溫低。自然愈合甚緩慢，須持焦痂脫落，肉芽組織生長(zhǎng)而后形成瘢痕，僅邊緣有上皮，不僅喪失皮膚功能，而且常造成畸形。有的創(chuàng)面甚至難以自愈。
Ⅰ燒傷容易識(shí)別。淺Ⅱ與深Ⅱ、深Ⅱ與Ⅲ的燒傷有時(shí)不易在傷后即刻識(shí)別。如作用于傷處的熱力不均勻，不同深度的燒傷區(qū)之間可有移行部。表皮覆蓋下的創(chuàng)面變化，一時(shí)未能看清。創(chuàng)面發(fā)生感染或者并發(fā)深度休克，可增加皮膚損害深度，致使Ⅱ燒傷后損害如同深Ⅱ，深Ⅱ者如同Ⅲ
二.燒傷嚴(yán)重性分度 為了設(shè)計(jì)治療方案，特別是處理成批傷員時(shí)，籌組人力、物質(zhì)條件，需要區(qū)別燒傷嚴(yán)重程度的分類(lèi)。我國(guó)常用下列分度法：
輕度燒傷：Ⅱ燒傷面積9%以下。
中度燒傷：Ⅱ燒傷面積10%～29%;或Ⅲ燒傷面積不足10%。
重度燒傷：總面積30%～49%;或Ⅲ燒傷面積10%～19%;或Ⅱ、Ⅲ燒傷面積雖不達(dá)上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。
特重?zé)齻嚎偯娣e50%以上;或Ⅲ燒傷20%以上;或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。
另外，臨床上還常稱(chēng)呼小、中和大面積燒傷，以示其損傷輕重，但區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)尚久明確。故病歷記載仍應(yīng)明確面積(%)和濃度。
三.局部病變 熱力作用于皮膚和粘膜后，不同層次的細(xì)胞因蛋白質(zhì)變性和酶失活等發(fā)生變質(zhì)、壞死，而后脫落或成痂。強(qiáng)熱力則可使皮膚、甚至其深部組織炭化。
燒傷區(qū)及其鄰近組織的毛細(xì)血管，可發(fā)生充血、滲出、血栓形成等變化。滲出是血管通透性增高的結(jié)果，滲出液為血漿成分(蛋白濃度稍低)，可形成表皮真皮間的水泡和其他組織的水腫。
四.全身反應(yīng) 面積較小，較淺表的熱燒傷，除疼痛刺激外，對(duì)全身影響不明顯。面積較大、較深的熱燒傷，則可引起下述的全身性變化。
1.血容量減少 傷后24～48小時(shí)內(nèi)，毛細(xì)血管通透性增高，血漿成分丟失到組織間(第三間隙)、水泡內(nèi)或體表外(水泡破裂后)，故血容量減少，嚴(yán)重?zé)齻螅龘p傷處滲出處，其他部位因受體液炎癥介質(zhì)的作用也可有血管通透性增高，故血容量更加減少。除了滲出，燒傷區(qū)因失去皮膚功能而蒸發(fā)水分加速，加重了脫水。
機(jī)體在血容量減少時(shí)，通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)，降低腎的泌尿以保留體液，并產(chǎn)生口渴感。毛細(xì)血管的滲出經(jīng)高峰期后可減少至停止，組織間滲出液可逐漸吸收。然而，如果血容量減少超過(guò)機(jī)體代償能力，則可造成休克。
2.能量不足和氮負(fù)平衡 傷后機(jī)體能量消耗增加，分解代謝加速，出現(xiàn)氮負(fù)平衡。
3.紅細(xì)胞丟失 較重的燒傷可使紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，其原因可能是血管內(nèi)凝血、紅細(xì)胞沉積、紅細(xì)胞形態(tài)改變后易破壞或被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，故可出現(xiàn)紅蛋白尿和貧血。
4.免疫功能降低 傷后低蛋白血癥、氧自由基增多、某些因子(如pGI2、IL-6、TNF等)釋出，均可使免疫力降低;加以中性粒細(xì)胞的趨化、吞噬和殺滅作用也削弱，所以燒傷容易并發(fā)感染。
五.全身性反應(yīng)和并發(fā)癥 中度以上燒傷的嚴(yán)重性實(shí)際包含其全身反應(yīng)和并發(fā)癥，并發(fā)癥甚至可使輕度燒傷病人發(fā)生危險(xiǎn)。預(yù)防或減輕并發(fā)癥，則可促使燒傷病人順利或轉(zhuǎn)好治愈。為此，必須重視燒傷的全身性反應(yīng)和并發(fā)癥的早期表現(xiàn)。
低血容量的表現(xiàn)，主要有口渴、唇干、尿少、脈率增快、血壓偏低、紅細(xì)胞比積增高等。如發(fā)生休克，可有煩躁不安或表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、出冷汗或肢端涼濕、脈搏細(xì)弱或觸不清、血壓明顯降低或測(cè)不到、尿量甚少或?qū)蚴寄苡^測(cè)尿量、中心靜脈壓降低等。
燒傷容易并發(fā)感染，創(chuàng)面上的化膿易發(fā)現(xiàn)。壞死組織、焦痂下的感染和全身性感染，則可能被忽視。此時(shí)病人體溫明顯上升、白細(xì)胞及其中性百分率明顯增多;但重病人的體溫反可降低、白細(xì)胞可不增多或減少。應(yīng)取創(chuàng)面分泌物和血液，作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。
還要根據(jù)燒傷嚴(yán)重程序，監(jiān)測(cè)腎、肺等重要器官功能。例如：對(duì)腎功能改變，除了計(jì)算每小時(shí)尿量，還要化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)(含比重)、測(cè)定血/尿肌酐、血/尿鈉等。對(duì)肺部改變，除了呼吸系統(tǒng)的理學(xué)檢查，需要時(shí)攝X線(xiàn)胸片和血?dú)夥治龅葯z查?？傊?，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷燒傷的各種并發(fā)癥，以便及時(shí)采取治療措施。
【并發(fā)癥】
1.休克 早期多為低血容量性休克。繼而并發(fā)感染時(shí)，可發(fā)生膿毒性休克。特重的燒傷因強(qiáng)烈的損傷刺激，可立即并發(fā)休克。
2.膿毒癥 燒傷使皮膚對(duì)細(xì)菌的屏障作用發(fā)生缺陷;較重的病人還有白細(xì)胞功能和免疫功能的減弱。故容易發(fā)生感染。致病菌為皮膚的常存菌(如金黃色葡萄球菌等)或外源性沾染的細(xì)菌(如綠膿桿菌等)。化膿性感染可出現(xiàn)在創(chuàng)面上和焦痂下。感染還可能發(fā)展成為膿毒血癥、膿毒性休克。此外，在使用廣譜抗生素后，尤其在全身衰弱的病人，可繼發(fā)真菌感染。
3.肺部感染和急性呼吸衰竭 肺部感染可能有多種原因，如呼吸道粘膜燒傷、肺水腫、肺不張、膿毒癥等。還可能發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征或肺梗塞，導(dǎo)致急性呼吸衰竭。
4.急性腎功能衰竭 并發(fā)休克前后有腎缺血，嚴(yán)重時(shí)腎小囊和腎小管發(fā)生變質(zhì);加以血紅蛋白、肌紅蛋白、感染毒素等均可損害腎，故可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。
5.應(yīng)激性潰瘍和胃擴(kuò)張 燒傷后發(fā)生十二指腸粘膜的糜爛、潰瘍、出血等，稱(chēng)為Curling潰瘍，可能與胃腸道曾經(jīng)缺血、再灌流后氫離子逆流損害粘膜有關(guān)。胃擴(kuò)張常為早期胃蠕動(dòng)減弱時(shí)病人口渴飲多量水所致。
6.其他 心肌功能降低，搏出量可減少，與燒傷后產(chǎn)生心肌抑制因子、感染毒素或心肌缺氧等相關(guān)。腦水腫或肝壞死也與缺氧、感染毒等相關(guān)。值得注意，燒傷的病死常為多系統(tǒng)器官衰竭所致。
【概述】
電損傷在臨床上有兩類(lèi)。其一是全身性損傷，稱(chēng)電擊傷。其皮膚損傷輕微，電流進(jìn)入體內(nèi)立即傳遍全身，主要損傷心臟，引起血液動(dòng)力學(xué)劇烈改變。由此呈現(xiàn)心心悸、眩暈、意識(shí)障礙等，可發(fā)生電休克、甚至心跳呼吸驟停。急救使病人迅速脫離電源，施行復(fù)蘇術(shù)。另一類(lèi)是局部損傷，電流在其傳導(dǎo)受阻的組織產(chǎn)生熱力，造成組織蛋白凝固或炭化、血栓形成等，稱(chēng)電燒傷。而且電流傳導(dǎo)路徑的組織細(xì)胞(例如血管內(nèi)皮)，還可因電解作用受到損害，發(fā)生變質(zhì)、壞死。電燒傷病人并非受全身性損傷，但因后者程序輕，只有一時(shí)性癥狀，恢復(fù)后局部損傷為主要問(wèn)題。
【診斷】
診斷較容易，但應(yīng)密切觀察深部損傷進(jìn)展和并發(fā)的感染。還應(yīng)重視低血容量、尿量少和尿成分異常(蛋白、管型、紅細(xì)胞等)、心電圖改變和貧血等。
【治療措施】
電燒傷的治療基本上如同前述的Ⅲ燒傷治療。根據(jù)其病理和臨床的特點(diǎn)，處理要點(diǎn)如下：
1.病人臥床休養(yǎng)，包括入口不大、皮膚燒傷面積較小者在內(nèi)，均需仔細(xì)觀察病情變化。傷處一般應(yīng)用暴露療法，保持傷肢清潔干燥，每日消毒皮膚2～3次。
2.傷后3～5日，可行第一次手術(shù)。先切除確定的表現(xiàn)壞死組織或焦痂，探查其深部組織。如未明顯感染，則比較徹底地切除失活組織(不出鮮血、電刺激肌不收縮等)，然后以藥液紗布包扎。隔2～3日再次手術(shù)探查，清除其壞死組織，直至可以縫合傷口或植皮。
傷后發(fā)生嚴(yán)重的肢體腫脹，甚至可阻礙局部血循環(huán)，此時(shí)應(yīng)切開(kāi)皮膚、筋膜以減壓。肢體肌廣泛壞死時(shí)往往要行高位的截肢。但肌壞死多以肌束為范圍(不以肢體橫斷面為界)，與其供應(yīng)血管栓塞相關(guān)。因此，傷后1周左右可用血管造影法，幫助幫助識(shí)別血管阻塞和通暢，那樣可以保留肢體健康的肌肉或降低截肢平面。
3.已感染的傷口要充分引流，予以濕敷，逐日剪除壞死組織和焦痂，直至傷口生長(zhǎng)肉芽而愈合或植皮修復(fù)。廣泛的深部感染甚易導(dǎo)致毒血癥、敗血癥、急性腎功能衰竭等，除了應(yīng)用大劑量抗生素，必須及時(shí)作多處切開(kāi)引流，甚至不得不行截肢術(shù)。暴露的傷口有出血的危險(xiǎn)，壓迫止血和藥物止血只能一時(shí)性效果。應(yīng)在床邊準(zhǔn)備止血帶和手術(shù)包。
嚴(yán)重電燒傷的致殘率高。隨著外科技術(shù)進(jìn)展，治療電燒傷中已采用帶血管游離皮瓣或大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面、切除變質(zhì)血管后移植自體健康靜脈、甚或截除損傷肢段后再植連接等方法，以改善療效。
【病因?qū)W】
電損傷一般因用電不慎或裝備電器、電路等失誤而發(fā)生。因此，需要加強(qiáng)電力管理和普及用電常識(shí)，以預(yù)防電損傷事故發(fā)生。電損傷又偶因雷擊造成，預(yù)防可設(shè)避雷裝置和個(gè)人用避雷方法。
【臨床表現(xiàn)】
電燒傷有入口(即觸電部位)，一般還有出口。入口處有Ⅲ燒傷。皮膚焦黃或炭化，有的形成了裂口或洞穴，燒傷可能深達(dá)肌、肌腱、骨。出口處一般也是Ⅲ燒傷改變，但程度稍輕;個(gè)別的出口處病變不明顯。電燒傷的深部損傷范圍常遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)皮膚入口處，但早期難以確定。傷后24小時(shí)以后，入口處周?chē)_(kāi)始腫脹發(fā)紅，范圍逐漸擴(kuò)大。局部皮膚或肢端發(fā)生壞死，肢體腫脹向近側(cè)或外周蔓延。深部損傷較廣泛的原因，是電流通過(guò)皮膚后依次損傷皮下組織、肌和肌腱等，同時(shí)損傷血管壁促使血栓形成，術(shù)后可造成其供血組織缺血壞死。傷后1～2周壞死組織范圍可確定，其深部壞死范圍仍超過(guò)淺表的壞死、腫脹部位。在電燒傷后壞死過(guò)程中，容易并發(fā)感染，可發(fā)生濕性壞疽、膿毒血癥、甚或氣性壞疽等。在淺部壞死組織脫落后，損傷的血管外露，可發(fā)生嚴(yán)重的反復(fù)出血。
燒傷和燙傷都很疼，燒傷后皮膚會(huì)起泡，而這些水泡會(huì)加重疼痛感。所以在燒傷后第一步應(yīng)該快速冷卻，如果起了很多水泡應(yīng)該把水泡中的水?dāng)D出來(lái)，這樣才會(huì)讓皮膚更快的愈合。
燒傷并不只是在皮膚的外側(cè)造成傷害，熱力會(huì)到達(dá)皮膚下面的血管，使血管擴(kuò)張，使血液中的血漿流出。小面積的燒傷，流出的血漿會(huì)形成水疤。皮膚剝落時(shí)，發(fā)紅的患部會(huì)一直沁出血漿，會(huì)使體內(nèi)循環(huán)的血液量減少。嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)，患者會(huì)陷入休克狀態(tài)，需要在醫(yī)院治療。燒傷是否嚴(yán)重，依面積的大小與程度而定。
燒傷起泡怎么處理1、燒傷的部分應(yīng)快速予以冷卻，使熱量盡量不要到達(dá)下面的組織深處?；疾靠捎米詠?lái)水冷卻10分鐘左右，這樣可以使受傷的血管封閉，以防止血繼續(xù)流出，冷卻也可暫時(shí)減輕疼痛。如果衣服被熱水、油、酸或堿的東西潑到時(shí)，用水冷卻的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)將衣服撕開(kāi)。
燒傷起泡怎么處理2、為了避免空氣中的細(xì)菌從燒傷的部位侵入，應(yīng)當(dāng)用清潔的床單把幼兒包起來(lái)，然后適往醫(yī)院。輕微燒傷時(shí)不可將水皰弄破，這樣可以防止細(xì)菌侵入，也可防止血流出。不要涂軟百或油，只要用清潔的繃帶包起來(lái)即可。
燒傷起泡怎么處理3、不同類(lèi)型的燒傷原因處理起來(lái)也不一樣。比如化學(xué)燒傷、電燒傷、燙傷處理起來(lái)不盡相同。重者需要做植皮手術(shù)。輕者比如咱們生活中那樣被明火燙了一下，涼水沖洗局部降溫就可以。如果存在嚴(yán)重的燒傷，還是要去醫(yī)院的燒傷科治療。因?yàn)椴粌H僅是皮膚的問(wèn)題，還涉及到感染、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下的問(wèn)題。
如果是輕微燒傷，就要注意創(chuàng)面清潔、治療，生活注意事項(xiàng)這幾方面。如燒傷較深，也就是皮膚見(jiàn)紅，有滲液，最好先去醫(yī)院處理，進(jìn)行消毒、清洗，并包扎起來(lái)以避免感染及將來(lái)的瘢痕增生。如果是表皮燒傷，如起了水泡，不要揭破水泡，早期可以皮膚表面冷敷，待水泡萎縮脫落后，可在新生創(chuàng)面組織上使用抗疤痕藥物治療。
燒傷怎么處理
1、燒傷后立即用冷水沖洗
冷水沖洗的目的是止痛、減少滲出和腫脹,從而避免或減少水泡形成。沖洗時(shí)間約半小時(shí)以上,以停止沖洗時(shí)不感到疼痛為止。一般水溫約20℃左右即可。切忌用冰水,以免凍傷。如果燙傷在手指,也可用冷水浸浴。面部等不能沖洗或浸浴的部位可用冷敷。
2、傷口涂上油膏類(lèi)藥物
冷水處理后把創(chuàng)面拭干,然后薄薄地涂些藍(lán)油烴、綠藥膏等油膏類(lèi)藥物,再適當(dāng)包扎1~2天,以防止起水泡。但面部只能暴露,不必包扎。如有水泡形成可用消毒針筒抽吸或剪個(gè)小孔放出水液即可;如水泡已破則用消毒棉球拭干,以保持干燥,不能使水液積聚成塊。
3、患者小心防止傷口感染
燒新生表皮由于各種刺激,易發(fā)生松動(dòng),形成水皰,出現(xiàn)水皰后若不及時(shí)正確處理,往往發(fā)生感染,形成潰瘍。在出現(xiàn)水皰后,可用絡(luò)合碘消毒皮膚,用無(wú)菌剪刀剪開(kāi)水皰,引出積液。一般應(yīng)在水皰消退潰瘍愈合后再實(shí)施抗疤痕治療。
4、酸、堿造成的化學(xué)性燒傷不宜過(guò)早使用中和劑
對(duì)于酸、堿造成的化學(xué)性燒傷,早期處理也是以清水沖洗,且應(yīng)以大量的流動(dòng)清水沖洗,而不必一定要找到這種化學(xué)物質(zhì)的中和劑。過(guò)早應(yīng)用中和劑,會(huì)因?yàn)樗釅A中和產(chǎn)熱而加重局部組織損傷。
5、燒傷的治療方法都有哪些
5.1、燒傷用栗樹(shù)葉水煎,放涼后取葉,布包,厚敷患處,并隨時(shí)用煎湯濕潤(rùn)樹(shù)葉,可止痛,速愈。
5.2、燒傷也可用蘋(píng)果軟膏,做法:蘋(píng)果去皮去核,細(xì)搗,加適量色拉油,充分?jǐn)嚢瓒伞?/p>
5.3、燒傷也可用雞蛋清涂患處。
5.4、燒傷已經(jīng)起水泡時(shí),用經(jīng)消毒的針桃開(kāi)水沖泡后,敷和好的蕎麥面,繃帶包扎。療效佳。
5.5、輕度燒傷用草木灰1把,放入水中攪拌后,將患處在其中浸泡,可止痛,速愈。
5.6、燒傷也可取粘土用水調(diào),涂患處,可祛痛,又不留傷疤,療效好。
燒傷患者的護(hù)理措施
1、燒傷患者的日常護(hù)理
1.1、保證充足睡眠。
1.2、注意預(yù)防壓瘡,對(duì)經(jīng)常受壓的部位,每日用50%乙醇按摩。
1.3、防止交叉感染,用消毒水清洗地板及家具。
1.4、燒傷后體位護(hù)理指導(dǎo)。前胸部或面部燒傷應(yīng)取仰臥位,病情允許時(shí)可取半臥位;背臀部燒傷宜取俯臥位;會(huì)陰部燒傷應(yīng)將兩腿分開(kāi)外展;四肢環(huán)形燒傷,須將遠(yuǎn)端抬高;軀干環(huán)形燒傷,應(yīng)每3—6小時(shí)翻身1次。
2、燒傷患者的飲食護(hù)理
宜進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素食物。燒傷早期,如火熱傷津的患者,可給予燒傷飲料,每次100一200ml,每天5—6次。還可用鮮蘆根、鮮倉(cāng)斜、銀花煎水代茶;鼻飼營(yíng)養(yǎng)包括清流食、混合奶、要素飲食,開(kāi)始時(shí)每日200一400m1清流食,以后逐漸加量,毒熱熾盛的患者,飲食應(yīng)清淡,要少量多餐,可選擇牛奶、雞蛋、豆腐、瘦肉芍食物;邪退正虛的患者,要照顧飲食習(xí)慣,做到飲食多樣化,給予高熱量、高維生素、高蛋白的飲食。
燒傷后護(hù)理注意事項(xiàng)
1、體液滲出期(休克期)的護(hù)理注意事項(xiàng)
1.1、保持安靜平臥,勿亂動(dòng)亂叫。
1.2、口渴是機(jī)體對(duì)疾病的正常反應(yīng),在一定時(shí)間和程度上會(huì)持續(xù)存在。根據(jù)您的病情需要,護(hù)理人員會(huì)對(duì)您采取一定時(shí)間(一般為48小時(shí)內(nèi))的禁食水/少量進(jìn)食水,希望患者能夠配合。
1.3、如有其它不適如疼痛不能忍受、寒冷、呼吸困難等,可示意或告訴護(hù)理人員。
2、感染期的護(hù)理注意事項(xiàng)
2.1、隔離措施-因創(chuàng)面暴露是燒傷治療的主要手段,而暴露的創(chuàng)面又易發(fā)生感染,感染既可來(lái)自您自身創(chuàng)面又可來(lái)自外界環(huán)境,因而須一方面對(duì)您的創(chuàng)面注意無(wú)菌操作,另一方面要對(duì)您采取必需的隔離,如實(shí)行無(wú)人陪伴,控制探視次數(shù)等。
2.2、換藥-換藥是一直伴隨著您的整個(gè)病程,尤其是在這個(gè)階段更頻繁,創(chuàng)面的變化是一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過(guò)程。中溶(脫)痂時(shí)創(chuàng)面會(huì)出現(xiàn)臭味、流膿等,這是一個(gè)自然的病重過(guò)程,請(qǐng)不要過(guò)于緊張,換藥時(shí)即使操作很輕,都可能會(huì)疼痛,希望您盡量忍耐。
【概述】
燒傷后皮膚做為人體抵御微生物入侵的天然屏蔽被破壞，而且壞死的皮膚組織又是微生物生長(zhǎng)繁殖的良好的培養(yǎng)基。因此，燒傷創(chuàng)面極易感染。近年來(lái)，由于燒傷休克救治水平的提高，休克死亡率明顯下降。而燒傷感染卻成為嚴(yán)重?zé)齻闹饕劳鲈?。燒傷感染的防治是燒傷治療的關(guān)鍵。
【診斷】
一、入侵途徑
1、燒傷創(chuàng)面途徑
燒傷創(chuàng)面由于存在大量的壞死與變性組織，細(xì)菌定植不可避免。當(dāng)細(xì)菌局限于表面滲出液或液化的壞死組織時(shí)，對(duì)全身的影響較小，但如果侵入到鄰近活組織且達(dá)到一定菌量時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)全身癥狀，一般稱(chēng)為燒傷創(chuàng)面侵襲性感染，或稱(chēng)燒傷創(chuàng)面膿毒癥。清創(chuàng)可以減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，局部選用敏感的外用藥也可以控制細(xì)菌創(chuàng)面入侵而發(fā)生侵襲性感染。
2、腸源性感染
早期敗血癥的菌種與當(dāng)時(shí)創(chuàng)面的菌種有時(shí)不盡相同，都為腸道常駐細(xì)菌。因此腸源性感染途徑很早就被提出，最近這一假說(shuō)被證實(shí)。
3、化膿性靜脈炎
大面積燒傷病人由于長(zhǎng)時(shí)間的靜脈輸血輸液，靜脈炎偶有發(fā)現(xiàn)，化膿性血栓性靜脈炎常成為全身性感染的病灶。由于感染灶比較隱蔽，細(xì)菌右源源進(jìn)入血液而不被發(fā)現(xiàn)。燒傷后靜脈炎成為感染源的理要性應(yīng)引起重視。尸檢提示靜脈切開(kāi)留置導(dǎo)管的靜脈常有血栓形成或膿液，而生前未被覺(jué)察。
4、深部的肌肉組織壞死
由于各種原因所致肌肉壞死很易誘發(fā)感染，有時(shí)甚至發(fā)生氣性壞疽威脅病員的生命。引起深部肌肉壞死的常見(jiàn)原因有：①Ⅲ度燒傷致肌肉壞死;②環(huán)狀焦痂致進(jìn)行性肌肉缺血及壞死;③電燒傷常致深部肌肉壞死;④燒傷合并擠壓傷;⑤繼發(fā)于血管栓塞的肌肉壞死。
5、呼吸道感染
吸入性損傷引起不同程度的呼吸道充血、水腫以及氣管內(nèi)膜的壞死脫落導(dǎo)致呼吸道感染與擴(kuò)散，成為感染源。此外，由于胸部焦痂的限制，長(zhǎng)期臥床，痰液墜積而引起呼吸道感染，特別是小兒及老年患者更易發(fā)生。
6、醫(yī)源性感染
由于醫(yī)療操作不當(dāng)引起的感染民不可忽視。常見(jiàn)的有：①輸液、輸血污染;②氣管切開(kāi)后呼吸道管理不當(dāng)所致的感染;③留置導(dǎo)尿管引起的逆行感染;④喂食、嘔吐引起的誤吸所致呼吸道感染。
二、感染分類(lèi)
根據(jù)燒傷感染的病原菌可以把燒傷感染分為以下三類(lèi)：
1、細(xì)菌性感染
細(xì)菌性感染是燒傷感染最常見(jiàn)的致病。革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌感染隨著敏感抗生素的出現(xiàn)，雖然發(fā)病率有所減少，但時(shí)有發(fā)生金黃色葡萄球菌感染和溶血性鏈球菌感染。革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌中綠膿桿菌、大腸村菌、愛(ài)德華菌、克雷白菌、變形桿菌(含吲哚陰性變形桿菌)、沙雷氏菌等引起的感染逐漸增多的趨勢(shì)。隨著厭氧菌的培養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展，厭氧菌感染的發(fā)現(xiàn)率近幾年也增加，常見(jiàn)的有無(wú)芽孢厭氧菌中產(chǎn)黑色素類(lèi)桿菌和消化球菌所致的感染。
2、真菌性感染
由于大量或長(zhǎng)期應(yīng)用多種抗生素并發(fā)真菌感染日益增加。常見(jiàn)的有念珠皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒和水痘皰疹病毒。多見(jiàn)于兒童的淺表燒傷創(chuàng)面。
根據(jù)侵犯部位及深度將燒傷感染分為以下幾類(lèi)：
1、創(chuàng)面污染
創(chuàng)面表面有細(xì)菌生長(zhǎng)，但沒(méi)有侵犯到燒傷后的組織，沒(méi)有局部及全身癥狀。
2、創(chuàng)面感染
燒傷組織有一定量的細(xì)菌，但沒(méi)有侵犯到創(chuàng)面周?chē)恼＝M織，僅有局部癥狀。
3、侵襲性感染
即全身性感染，是正常組織達(dá)到一定的菌量而且出現(xiàn)全身癥狀。包括燒傷創(chuàng)面膿毒癥的敗血癥，Teplitz首先提出燒傷創(chuàng)面膿毒癥的概念，他指出每克焦痂下壞死組織中細(xì)菌數(shù)量超過(guò)105并向鄰近的未燒傷組織侵襲者稱(chēng)為燒傷創(chuàng)面膿毒癥。
【治療措施】
一、燒傷創(chuàng)面的局部用藥
由于深度燒傷局部血管阻塞，全身應(yīng)用抗生素難以達(dá)到局部，控制創(chuàng)面的細(xì)菌繁殖單靠靜脈應(yīng)用療效較差，而早期局部應(yīng)用抑菌或殺菌制劑卻是一種有效的措施。人們研究和應(yīng)用外用藥已有長(zhǎng)期的歷史，但仍沒(méi)有完全理想的外用藥出現(xiàn)。
1、抗細(xì)菌的外用藥
⑴磺胺米?。?0年代中毒，Moncrief首先制成10%磺胺米隆霜作為燒傷創(chuàng)面外用藥。臨床應(yīng)用了10%的水溶液或冷霜涂布的創(chuàng)面上，30分鐘內(nèi)即可穿透焦痂，在5小時(shí)內(nèi)有80%～90%的藥物區(qū)離開(kāi)載體，8～10小時(shí)后失去抑菌作用，藥物由腎臟排出。主要特點(diǎn)，敷藥后創(chuàng)面疼痛明顯，大面積應(yīng)用由于抑制碳酸桿菌酶而發(fā)生代謝性酸中毒，故注意肺部并發(fā)癥;因高滲性常導(dǎo)致多尿或破壞新生的表皮細(xì)胞。應(yīng)用方法，用10%磺胺米隆冷霜直接涂布在創(chuàng)面上，約1～2mm，每日2次，第二次用藥應(yīng)先清除上次的藥物，每日用量不超450g，嚴(yán)重綠膿桿菌感染時(shí)可用5%～10%水溶液水浴。
⑵磺胺嘧啶銀(DS-Ag)及N-磺胺嘧啶類(lèi)化合物，SD-Ag是一種弱酸，為廣譜的抑制劑，對(duì)綠膿桿菌及創(chuàng)面上其它的常見(jiàn)菌一般均有效，對(duì)克霉素白桿菌效果較差，磺胺嘧啶銀穿透焦痂釋放出銀離子和磺胺嘧啶，在創(chuàng)面上形成一層淡灰色的薄痂。釋放的銀離子大部分與細(xì)菌的DNA結(jié)合，抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)。銀離子很少被人體吸收。約有10%磺胺嘧啶被吸收，在敷藥3~4天血液中濃度可達(dá)1.5～4mg%。
磺胺嘧啶銀對(duì)推遲和減輕創(chuàng)面感染有明顯效果，對(duì)控制創(chuàng)面感染效果更好。雖然各種外用藥相繼出現(xiàn)，但磺胺嘧啶銀仍是最有效的外用藥之一?；前粪奏ゃy可引起磺胺結(jié)晶尿、皮疹、磷片樣皮炎和白細(xì)胞減少癥。
在N-金屬磺胺類(lèi)藥物中有磺胺嘧啶、磺胺甲基嘧啶和磺胺二甲基嘧啶等的銀鹽、鋅鹽和鈰鹽。鋅鹽可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，鈰鹽的水溶性好霉素較低，但最低抑菌濃度均高于銀鹽，說(shuō)明銀鹽仍然是抗菌作用最強(qiáng)的藥物。為了結(jié)合鋅鹽和銀鹽的優(yōu)點(diǎn)。人們又研究制成銀鋅霜。由于磺胺嘧啶銀面臨藥問(wèn)題，人們又研制成煙酸銀、天門(mén)冬氨酸銀和喹諾酮類(lèi)(代表藥為萘啶酚、吡哌酸、氟哌酸)藥物的銀鹽，特別是吡哌酸銀和氟哌酸銀的抑菌濃度均低于磺胺嘧啶銀，應(yīng)用前景廣闊。
⑶雙氯苯雙胍乙烷(洗必泰)及其混合物：洗必泰是有對(duì)抗革蘭氏陽(yáng)性球菌和陰性桿菌的作用，臨床療效良好，無(wú)明顯的刺激性。燒傷臨床治療常用1的洗必泰溶液清洗創(chuàng)面，或作為內(nèi)層敷料用藥。
為提高療效?；旌蠎?yīng)用洗必泰和其它外用藥。洗必泰加硝酸銀;新霉素加多粘菌素B加洗必泰;磺胺米生加磺胺嘧啶銀加洗必泰。
⑷吡咯酮碘。屬于廣譜抗菌劑，以前作為正常皮膚和粘膜的消毒劑，殺菌力強(qiáng)，但不能穿透焦痂。1%與水可溶合的霜?jiǎng)┛捎糜诖笾忻娣e燒傷創(chuàng)面，副作用是可引起高碘血癥(T4值增高)和代謝性酸中毒。
⑸對(duì)氯間二甲酚(pCMX)：選用5%對(duì)氯間二甲酚(pCMX)霜?jiǎng)┩庥脤?duì)金葡菌療效較好，可彌補(bǔ)磺胺嘧啶銀的不足。
⑹氨基糖甙類(lèi)抗生素：0.1%的硫酸慶大霉素溶液和0.5%新霉素溶液外用可以穿透焦痂起到殺菌作用，嚴(yán)重感染時(shí)可以提高抗生素濃度，但應(yīng)注意腎臟和聽(tīng)神經(jīng)損害，而且耐藥菌株的出現(xiàn)也限制了它的作用。
⑺碘絡(luò)醚：對(duì)耐藥金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、霉菌等有顯著殺滅作用。碘絡(luò)醚為親水性藥物，碘絡(luò)醚水劑在臨床上使用方便，對(duì)皮膚粘膜無(wú)刺激。一般用0.5%的碘絡(luò)醚行半暴露療法，亦可制成低濃度進(jìn)行清創(chuàng)消毒，碘絡(luò)醚抗菌效果好，是治療Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的良好外用藥。
2、抗真菌的外用藥
⑴克霉唑(三苯甲咪唑)：抑菌劑，可選擇性地與胞漿膜的脂質(zhì)結(jié)合，從而影響真菌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能。對(duì)燒傷創(chuàng)面真菌感染常用3%～5%克霉唑冷霜或1%～4%克霉唑二甲基亞砜制劑。
⑵益康唑：本品是咪唑的衍化物之一，它與其它的咪唑衍化物(如雙氧苯咪唑、克霉唑和異比唑)，相比，抗菌譜廣，抑菌力強(qiáng)，療效高，對(duì)燒傷創(chuàng)面的念珠菌和曲菌有一定效果，對(duì)淺層真菌感染有效，對(duì)侵犯深層的各種真菌無(wú)效。局部外用劑量有1%霜?jiǎng)┖?%混懸液，每日涂創(chuàng)面2～3次。
⑶酮康唑：為白色或淡褐色，無(wú)臭無(wú)味的粘劑，對(duì)各類(lèi)念珠菌表面和深部感染均有效。常用1%酮康唑溶液(用2%稀鹽酸配制)或1%混懸液涂創(chuàng)面，療效優(yōu)于益康唑。
⑷其它外用藥：包括制霉菌素水懸劑或黃柏、山豆根等藥煎液對(duì)白色念珠菌有效。
二、全身性感染的防治
1、免疫療法，為了防治綠膿桿蓖感染，應(yīng)采用主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫。方法是：大面積燒傷病人，入院后第一次注射多價(jià)綠膿桿菌疫苗20mg/kg，肌注或皮內(nèi)注射，以后每隔7天注射一次至創(chuàng)面愈合。在主動(dòng)動(dòng)脈的同時(shí)給予免疫血漿250ml靜脈輸液或應(yīng)用人體血清球蛋白療效更佳。
2、預(yù)防性應(yīng)用抗生素：在燒傷前三天或植皮前后應(yīng)用青霉素預(yù)防溶血性鏈球菌感染。
3、治療性應(yīng)用抗生素：當(dāng)已明確病原菌時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)合理選用抗生素。
4、積極防治合并癥：感染與休克、腎衰或應(yīng)激素性潰瘍有因果關(guān)系，積極預(yù)防和治療這些合并癥可以明顯在減少感染的發(fā)病率。
5、合理的創(chuàng)面用藥：局部外用藥物對(duì)于控制創(chuàng)面感染意義重大，常用的有磺胺嘧啶銀、洗必泰及吡咯酮碘。
6、遲早切(削)痂植皮覆蓋創(chuàng)面：近年來(lái)?yè)尵却竺娣e燒傷病人成功的經(jīng)驗(yàn)主要是早期切(削)痂植皮術(shù)，因?yàn)閴乃澜M織是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，切痂就是祛除病灶和感染源，病人的免疫功能隨之改善，侵襲性感染得以控制。當(dāng)然選擇合適的時(shí)機(jī)可以提高植皮的成活率，一般主張?jiān)谛菘似椒€(wěn)或其他合并癥基本控制后行植皮術(shù)不易導(dǎo)致手術(shù)失敗和感染擴(kuò)散。
7、營(yíng)養(yǎng)支持療法：營(yíng)養(yǎng)是防治病人發(fā)生侵襲性感染的主要環(huán)節(jié)。燒傷后由于創(chuàng)面滲出丟失大量蛋白質(zhì)(每1%的面積可從創(chuàng)布告丟失1～2g蛋白);機(jī)體超高代謝消耗增加;創(chuàng)面修復(fù)需要大量蛋白及能量的供給。因而燒傷病人需要攝入高蛋白、高熱量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以維持氮平衡，否則就會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，免疫功能紊亂，免疫分子合成減少，機(jī)體衰竭，誘發(fā)侵襲性感染。后期侵襲性感染的發(fā)生與蛋白及熱量的供給不足有關(guān)。
燒傷病人的營(yíng)養(yǎng)攝入有口服、鼻飼和靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)根據(jù)情況選用一種或兩種方法以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素?？诜z入營(yíng)養(yǎng)是最佳途徑，最符合生理要求，遲早口服有利于胃腸道功能的恢復(fù)。應(yīng)由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師合理調(diào)配營(yíng)養(yǎng)成分及水分，包括蛋白、脂肪、糖及各種維生素、民解質(zhì)、微量元素。可以讓病人口服多種維生素、微量元素和電解質(zhì)的藥物，例如12金維它或施爾康。
對(duì)口服營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足者可采用插胃管鼻飼的方法，每天定時(shí)向胃管內(nèi)注入牛乳、蛋湯或要素飲食。與完全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)相比較，胃腸道喂養(yǎng)有助于胃腸道消化酶及內(nèi)分泌物質(zhì)的釋放。促使胃腸道血管擴(kuò)張和血流量增加，腸粘附的厚度增加，屏障作用增強(qiáng)，可減少細(xì)菌及其毒物自腸道吸收的危險(xiǎn)。
胃腸功能紊亂或胃腸道喂養(yǎng)不足的病人可用靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方法。一般選用外周靜脈插管的方法，這樣可以降低中心靜脈插管易致感染的缺點(diǎn)。外周靜脈營(yíng)養(yǎng)應(yīng)注意水分的補(bǔ)充，一般水分的需要量是1%面積50 生理需要量。
三、全身性真菌感染的預(yù)防和治療
1、祛除誘因加強(qiáng)預(yù)防措施是關(guān)鍵，如加強(qiáng)創(chuàng)面處理，縮短療程，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供給、防治并發(fā)癥。合理應(yīng)用抗生素，防止濫用抗生素。
2、處理創(chuàng)面真菌膿毒癥，當(dāng)真菌侵襲到痂下活組織甚至肌肉、骨質(zhì)時(shí)可作局部切除，切除邊緣并向外延伸3～5cm，發(fā)生在肢體時(shí)必要時(shí)可考慮截肢術(shù)。
3、停用抗生素、激素和免疫抑制藥物。存在混合感染時(shí)可以選用窄譜敏感抗生素及抗真菌藥。
4、全身及局部應(yīng)用抗真菌藥物
⑴制霉菌素：口服僅作用于胃腸道真菌，不吸收，從糞便排出，50～100萬(wàn)u，每日4次。曲古霉素每日20～40萬(wàn)u，分4次口服。
⑵克霉唑：對(duì)念珠菌、隱球菌、曲菌及藻菌有效?？诜丈?，胃腸道反應(yīng)重，很少口服，一般做成5%克霉唑霜外用。
⑶酮康唑：抗菌譜廣，抗菌活性較強(qiáng)，口服吸收好，一日量0.2～0.4分兩次服。肝功不良者慎用。
⑷5-氟胞嘧啶(5-FC)：是一種合成的嘧啶氟化物，主要作用于念珠菌和隱球菌，劑量為50mg/kg/日，分次口服，也有靜脈注射劑型。有胃腸道反應(yīng)及肝功損害等副作用。
⑸大蒜注射液：成人每日20～80ml，分次由靜脈緩慢滴入，多與50-FC同時(shí)應(yīng)用。也可口服生大蒜，每日三次，每次2～4克。
⑹兩性霉素B：廣譜抗真菌藥，口服吸收少而不穩(wěn)定，須通過(guò)靜脈給藥，副作用較嚴(yán)重，病人往往發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、呼吸急促，心率加快，嚴(yán)重者血壓下降，對(duì)肝腎及血液系統(tǒng)均有影響。給藥時(shí)應(yīng)由每日1～5mg逐漸加量至1mg/kg體重。為緩解副作用可同時(shí)加入氟美松5mg或氫化考的松25mg靜脈滴注。
5、全身營(yíng)養(yǎng)支持療法 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)提高病人抵抗力，可以輸液新鮮血。積極防治并發(fā)癥，必要時(shí)對(duì)癥算是。
四、厭氧菌感染的治療
厭氧菌感染的治療包括清創(chuàng)、切除壞死組織，用過(guò)氧化氫溶液沖洗;口服或靜脈用滅滴靈，常用量為1.5g，分三次輸入;適當(dāng)應(yīng)用抗生素及全身支持療法。
五、病毒感染的治療
可選用皰疹凈、干擾素或阿糖腺苷。
【臨床表現(xiàn)】
一、創(chuàng)面感染的局部癥狀
對(duì)創(chuàng)面的觀察是判斷局部感染的主要手段，要求醫(yī)護(hù)人員對(duì)可視創(chuàng)面應(yīng)隨時(shí)觀察創(chuàng)面變化，創(chuàng)面感染的常見(jiàn)癥狀為：
1、創(chuàng)面分泌物顏色、嗅味和量的變化。不同的細(xì)菌感染可以產(chǎn)生不同的變化。金葡菌感染為淡黃色粘稠分泌物;溶血性鏈球菌感染為淺咖啡色稀薄分泌物;綠膿桿菌感染為綠色或藍(lán)綠色有甜腥氣味的粘稠分泌物;厭氧菌感染可以嗅到糞臭味。
2、創(chuàng)面出現(xiàn)暗灰或黑色的壞死斑。革蘭氏陰性桿菌感染的創(chuàng)面的常出現(xiàn)壞死斑。
3、創(chuàng)面加深或創(chuàng)面延遲愈合。由于細(xì)菌侵犯深層的血管導(dǎo)致缺血壞死，創(chuàng)面加深進(jìn)行創(chuàng)面延遲愈事。
4、焦痂提前潮解、脫落，或出現(xiàn)蟲(chóng)咬樣變化，表示局部有感染的發(fā)生。
5、出現(xiàn)于痂皮或焦痂創(chuàng)面上的灰白斑點(diǎn)，多表明有真菌感染。斑點(diǎn)向創(chuàng)面迅速發(fā)展，融合成片狀的絨毛狀物，表面色澤漸漸明顯，呈灰白色，淡綠色、淡黃色或褐色，數(shù)日后在創(chuàng)面上呈現(xiàn)一層薄粉狀物。
6、痂下出現(xiàn)膿液或膿腫。金葡菌感染時(shí)痂下可發(fā)生膿腫，若痂下為綠色有甜腥氣味的膿液時(shí)多為綠膿桿菌感染。
7、肉芽組織水腫、紅腫或壞死。金葡菌或真菌感染均可以使肉芽組織壞死。而綠色桿菌感染肉芽創(chuàng)面上可以再現(xiàn)壞死斑。
8、創(chuàng)面周?chē)霈F(xiàn)紅腫、出血點(diǎn)或壞死斑。溶血性鏈球菌感染創(chuàng)面邊緣多有明顯的炎性反應(yīng)。
二、燒傷后全身性感染的表現(xiàn)
雖然新型抗生素不斷應(yīng)用于臨床，治療措施幾經(jīng)改進(jìn)，營(yíng)養(yǎng)和免疫增強(qiáng)劑的補(bǔ)充大幅度增加，但大面積燒傷患者主要致死原因仍然是燒傷敗血癥或創(chuàng)面膿毒癥。據(jù)國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，死亡病人中有66.7%～75%與感染有關(guān)。
(一)燒傷后全身性感染的類(lèi)型與臨床意義
1、敗血癥和菌血癥
⑴敗血癥：細(xì)胞(或其他微生物)侵入血流并在血液或臟器及組織繁殖生長(zhǎng)，同時(shí)產(chǎn)生大量霉素及產(chǎn)物，引起全身臨床癥狀，伴有知液動(dòng)力學(xué)和代謝的變化。稱(chēng)為敗血癥。若發(fā)生膿毒性休克，預(yù)后較差。一般以血培養(yǎng)陽(yáng)性作為敗血癥的診斷依據(jù)。引起敗血癥的細(xì)菌可以來(lái)自燒傷創(chuàng)面、靜脈導(dǎo)管感染、內(nèi)臟感染、或腸源性感染。敗血癥是創(chuàng)面毒癥的晚期表現(xiàn)。
⑵菌血癥：活的細(xì)菌一過(guò)性地出現(xiàn)在血液循環(huán)中稱(chēng)為菌血癥。往往發(fā)生在燒傷創(chuàng)面切痂或脫痂過(guò)程中，臨床癥狀輕，不引起血液動(dòng)力學(xué)和血生化變化。
2、燒傷創(chuàng)面膿毒癥和內(nèi)霉素血癥
⑴燒傷創(chuàng)面膿毒癥：Telplitz(1964年)首先發(fā)現(xiàn)燒傷創(chuàng)面周?chē)恼＝M織內(nèi)綠膿桿菌繁殖，侵犯淋巴管和血管壁或穿入血管內(nèi)形成栓塞。釋放大量?jī)?nèi)霉素到血循環(huán)內(nèi)，出現(xiàn)敗血癥的臨床癥狀，血培養(yǎng)往往呈陰性，稱(chēng)為燒傷創(chuàng)面膿毒癥。在創(chuàng)面周?chē)M織活檢時(shí)有血管周?chē)谆蜓苎椎淖兓?。?chuàng)面周?chē)M織細(xì)菌量一般大于105/g組織。但這一指標(biāo)并不是確診創(chuàng)面膿毒癥的指標(biāo)，應(yīng)結(jié)合活檢和全身癥狀來(lái)判斷。
導(dǎo)致創(chuàng)面膿毒癥的細(xì)菌包括革蘭氏陰性細(xì)菌感染、革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌感染、真菌感染及混合感染。
⑵內(nèi)霉素血癥：革蘭氏陰性細(xì)菌細(xì)胞壁內(nèi)層釋放內(nèi)霉素入血，導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)和各主要內(nèi)臟的功能變化，出現(xiàn)敗血癥癥狀，而血培養(yǎng)陰性，應(yīng)用血清鱟試驗(yàn)可測(cè)定內(nèi)霉素的含量。
根據(jù)臨床病象，燒傷內(nèi)霉素血癥可分為四種類(lèi)型。一是輕型，暫時(shí)性低血壓、呼吸急迫，血?dú)夥治鲲@示pCO2和pO2輕度下降，預(yù)后良好。二是呼吸型內(nèi)霉素休克，低血壓，呼吸每分鐘40次以上，很快發(fā)生昏迷、少尿、代謝性酸中毒，病人多死于呼吸功能衰竭。三是DIC型內(nèi)霉素休克，往往發(fā)生在感染創(chuàng)面切痂搬弄是非，表現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)改變及凝血系統(tǒng)功能障礙，未燒傷皮膚有點(diǎn)狀出血和微栓子，病理檢查常發(fā)現(xiàn)深靜脈栓塞、腎和皮膚的點(diǎn)狀出血。第四種多發(fā)生在注射抗生素殺死大量革蘭氏陰性桿菌釋放出內(nèi)霉素，引起低血壓。體溫可高達(dá)41度，呈雙峰熱，昏迷、嘔吐、腹瀉。
內(nèi)霉素血癥癥狀類(lèi)似革蘭氏陰性細(xì)菌導(dǎo)致的膿毒性休克，治療是除全身應(yīng)用用效抗生素及綜合治療外，可以選用對(duì)抗或中和內(nèi)霉素的藥物：①糖皮質(zhì)激素。有直接拮抗或中和大腸桿菌的脂多糖體和穩(wěn)定補(bǔ)體的功能。②色甘酚二鈉(DSCG)。應(yīng)用色甘酚二鈉可以穩(wěn)定肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞不釋放組織胺、五羥色胺和慢反應(yīng)過(guò)敏物質(zhì)，從而阻斷這些遞質(zhì)對(duì)全身的影響。③多粘菌素B及其這抗生素。文獻(xiàn)資料表明，多粘膜素B對(duì)內(nèi)霉素有中和作用，羧芐青霉素亦可以中和大腸桿菌內(nèi)霉素。
(二)燒傷后全身性感染的臨床特點(diǎn)
1、全身性感染的發(fā)病期
全身性感染根據(jù)發(fā)病時(shí)期可以分為早期和后期兩個(gè)階段，兩者發(fā)病特點(diǎn)和影響因素不同。
⑴早期感染：燒傷后兩周內(nèi)發(fā)病者屬早期感染。這一階段侵襲性感染發(fā)生率高，是全身侵襲性感染的發(fā)病高峰，約占60%左右。發(fā)病急，特別在休克期發(fā)病者，其臨床表現(xiàn)往往與燒傷休克相混淆，如脈搏加快，呼吸急促，血壓下降等，應(yīng)注意鑒別診斷。早期感染的治療較困難，病人死亡率較高。
燒傷早期感染發(fā)生率高與以下因素有關(guān)，首先燒傷后兩周內(nèi)機(jī)體免疫功能明顯紊亂，其次燒傷病人早期合并癥多，如休克、腎功能損傷，肺功能損傷等。休克期渡過(guò)不平衡的病人敗血癥發(fā)生率高。另外早期水腫影響局部血液循環(huán)，肉芽組織未形成，局部防御屏障不健全，易于發(fā)生侵襲性感染。
早期感染多表現(xiàn)為低體溫、白細(xì)胞減少，精神抑制等低反應(yīng)狀態(tài)。
⑵后期感染：燒傷兩周以后發(fā)生的感染屬后期感染，發(fā)病率比早期低，主要與創(chuàng)面處理不當(dāng)和不合理應(yīng)用抗生素有關(guān)。積極處理創(chuàng)面，盡早切痂植皮覆蓋創(chuàng)面是預(yù)防感染的關(guān)鍵。若脫痂后大面積肉芽組織裸露最易誘發(fā)侵襲性感染?？股厥褂貌划?dāng)可以造成機(jī)會(huì)菌感染。另外全身營(yíng)養(yǎng)支持療法不當(dāng)，蛋白及熱量攝入不足，致使機(jī)體長(zhǎng)期消耗衰竭，也是后期發(fā)生感染的主要原因。后期感染多表現(xiàn)為高體溫、白細(xì)胞增高，精神亢奮等高反應(yīng)狀態(tài)。
2、侵襲性感染的癥狀
侵襲性感染的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，大致可歸納為高反應(yīng)型和低反應(yīng)型兩種類(lèi)型。主要表現(xiàn)：
⑴精神狀態(tài)：高反應(yīng)型病人可表現(xiàn)為高度興奮、譫妄、幻視、幻覺(jué)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)狂躁。低反應(yīng)型病人為抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為少語(yǔ)、嗜睡、甚至昏迷。
⑵體溫：體溫表現(xiàn)高熱或體溫下降，嚴(yán)重?zé)齻∪擞捎诔叽x，體溫常維持在37℃～38.5℃左右，并不一定說(shuō)明正發(fā)生侵襲性感染，若體溫高達(dá)39℃或降至36℃以下就應(yīng)注意是否發(fā)生感染。
⑶脈搏：表現(xiàn)為加速可達(dá)150次/分以上，病危期脈搏緩慢提示預(yù)后不良。
⑷呼吸：呼吸變化是重要特征，表現(xiàn)為呼吸急促或呼吸淺快或鼻翼扇動(dòng)等呼吸困難癥狀。
⑸胃腸功能：食欲不振是普遍的癥狀，有的病人表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉較少見(jiàn)，若出現(xiàn)腸麻痹導(dǎo)致腹脹則是特異的特征。
⑹血壓：血壓下降多為膿毒性休克，說(shuō)明病情較危重，但一部分病人血壓無(wú)明顯變化。
⑺創(chuàng)面變化：結(jié)合創(chuàng)面的變化可以診斷侵襲性感染，多表現(xiàn)為分泌物增多且有特殊氣味，焦痂潮解脫落、肉芽水腫潰爛，痂下積濃等。
⑻壞死斑：創(chuàng)面及正常皮膚可出現(xiàn)出血點(diǎn)壞死斑，呈暗紅色或灰黑色，壞死斑可由細(xì)菌或真菌引起，是預(yù)后不良的指征。
⑼實(shí)驗(yàn)室檢查：血象白細(xì)胞突然上升到20109/升或下降到4109/升以下是診斷感染的較特異指征。血小板突然降至低水平診斷價(jià)值較高，若并發(fā)DIC則血小板下降更明顯。侵襲性感染導(dǎo)致各臟器損傷出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，如血糖升高，血膽紅素升高，血肌酐升高等。
三、全身性真菌感染的臨床表現(xiàn)
1、病史
存在全身性真菌感染的誘因，常見(jiàn)的有：
創(chuàng)面潮濕，真菌易于在創(chuàng)面上繁殖，多由于氣候潮濕及創(chuàng)面處理不當(dāng)所致。
病情嚴(yán)重，燒傷面積大，病程長(zhǎng)。由于長(zhǎng)期消耗，機(jī)體抵抗力減弱，免疫功能低下，容易發(fā)生全身性真菌感染。多在三周左右發(fā)病，但一周內(nèi)發(fā)病者也存在。
大劑量應(yīng)用抗生素或創(chuàng)面外周磺胺嘧啶銀可能導(dǎo)致耐藥菌株和真菌的二重感染，隨著廣譜抗生素的應(yīng)用，真菌感染發(fā)生率有所增加也說(shuō)明了這一點(diǎn)。
創(chuàng)面處理不當(dāng)，如壞死組織沒(méi)有及時(shí)清除，易發(fā)生嚴(yán)重真菌感染導(dǎo)致敗血癥。
其他因素，如糖皮質(zhì)激素治療、全靜脈營(yíng)養(yǎng)、靜脈導(dǎo)管發(fā)生真菌靜脈炎及已經(jīng)發(fā)生細(xì)菌性敗血癥等因素，都是全身性真菌感染的誘因。
2、臨床表現(xiàn)
⑴精神狀態(tài)：多為興奮狀態(tài)，有時(shí)出現(xiàn)幻覺(jué)、譫妄、淡漠或神志恍惚。有時(shí)卻完全正常，神志清醒，構(gòu)成若有若暗的表現(xiàn)，嚴(yán)重者最后也可昏迷。
⑵體溫：多為稽留熱或弛張熱，夜間一點(diǎn)左右達(dá)高峰，發(fā)熱前有輕微的寒顫。晚期或臨終前可出現(xiàn)低體溫狀態(tài)。
⑶脈搏、心率增快，與體溫波動(dòng)相適應(yīng)，有時(shí)達(dá)140次/分，后期心力衰竭或心搏驟停。
⑷呼吸明顯加快(40～50次/分)甚至出現(xiàn)呼吸困難。真菌侵襲肺部時(shí)可聞及干濕性羅音，X線(xiàn)檢查有肺紋理增粗或有棉團(tuán)樣陰影。
⑸消化道表現(xiàn)：多數(shù)病人食欲不振、惡心、吞咽困難、水樣腹瀉、粘液樣便或柏油樣便。口腔粘膜出現(xiàn)炎癥、潰瘍或形成不易脫落的偽膜，涂片及培養(yǎng)均可發(fā)現(xiàn)真菌。痰液粘稠呈膠凍狀。
⑹血壓：臨終前血壓漸下降。
⑺創(chuàng)面變化：真菌可在創(chuàng)面上形成褐色或黑色菌斑，呈圓形或不規(guī)則形。在正常皮膚上可有小的出血點(diǎn)或形成彌散性紅斑色結(jié)節(jié)，活檢可發(fā)現(xiàn)真菌。
3、實(shí)驗(yàn)室檢查
⑴血象檢查：白細(xì)胞均增高可達(dá)20000/mm3以上。白細(xì)胞有類(lèi)白血病反應(yīng)，在末梢血片中可見(jiàn)晚髓細(xì)胞或髓細(xì)胞。血小板計(jì)數(shù)正常，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量下降。
⑵尿培養(yǎng)和鏡檢：取尿液做真菌檢查，必須使用新鮮尿管收集標(biāo)本或采取無(wú)菌操作方法收集中段尿，否則尿液污染出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果意義也不大。一般尿培養(yǎng)陽(yáng)性較血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間早2～3在。
其他體液培養(yǎng)也可作為診斷全身性真菌感染的參考，如糞便、痰及創(chuàng)面及分泌物。
⑶血培養(yǎng)：動(dòng)脈血培養(yǎng)陽(yáng)性率較高，凡一次血培養(yǎng)陽(yáng)性，創(chuàng)面活極陽(yáng)性可作為診斷論據(jù)。
⑷活檢：作創(chuàng)面活組織檢查時(shí)要注意無(wú)菌操作，防止污染。若焦痂下及鄰近活組織檢查發(fā)現(xiàn)真菌生長(zhǎng)即可診斷為侵襲性真菌感染。
四、厭氧菌感染的臨床表現(xiàn)
1、破傷風(fēng)桿菌感染
燒傷病人創(chuàng)面污染較嚴(yán)重，常有深層組織壞死，容易并發(fā)破傷風(fēng)。為防止發(fā)生破傷風(fēng)，除積極清創(chuàng)、處理創(chuàng)面外，傷后常規(guī)注射TAT1500，大面積燒傷病人于傷后一周再加強(qiáng)注射一次。
若發(fā)生破傷風(fēng)，治療應(yīng)給予大劑量TAT、鎮(zhèn)靜劑、及抗生素。
2、氣性壞疽
電燒傷或其它濃度燒傷由于存在體液丟失或休克，創(chuàng)面深層組織壞死，梭狀芽胞桿菌容易生長(zhǎng)繁殖導(dǎo)致氣性壞疽。臨床表現(xiàn)有患部沉重，有包扎過(guò)緊感，肢體明顯腫脹，有捻發(fā)音，局部X線(xiàn)顯示有氣體，分泌物涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽(yáng)性芽胞桿菌。
氣性壞疽的預(yù)防關(guān)鍵是徹底清創(chuàng)，深部組織壞死用3%過(guò)氧化氫沖洗，預(yù)防性應(yīng)用青霉素。一旦確認(rèn)氣性壞疽應(yīng)立即手術(shù)清除壞死組織，必要時(shí)行截肢術(shù)，全身應(yīng)用青霉素或紅霉素，全身支持療法。
3、無(wú)芽胞厭氧菌感染
厭氧菌感染主要來(lái)源于病人自身，特別是腸道。從感染者身上分離出的厭氣主要包括脆弱類(lèi)桿菌、產(chǎn)黑色素類(lèi)桿菌、梭形桿菌、消化球菌。厭氧菌感染多與需氧菌感染同時(shí)存在，診斷靠分泌物的典型糞臭，分泌物或血培養(yǎng)陽(yáng)性。
五、病毒感染的臨床表現(xiàn)
隨著病毒檢查技術(shù)的提高，對(duì)病毒感染的報(bào)道日見(jiàn)增多，燒傷病人常見(jiàn)的病毒感染有單純皰疹病毒感染，首先出現(xiàn)水泡樣皰疹，也可為出血性皰疹，繼而潰爛、壞死。一般多發(fā)生在深Ⅱ度創(chuàng)面上，也可見(jiàn)于正常皮膚。輕者可自行恢復(fù)，重者形成侵襲性感染，侵犯內(nèi)臟，導(dǎo)致死亡。活檢可發(fā)現(xiàn)核內(nèi)包涵體，也可分離出病毒。血管學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)中和抗體及補(bǔ)體結(jié)合抗體。
病毒感染多繼發(fā)于全身細(xì)菌感染或真菌感染。診斷較困難，治療無(wú)特異療法。
【預(yù)防】
當(dāng)發(fā)生局部或全身感染時(shí)治療起來(lái)一般有一定的難度，感染的預(yù)防顯得更加重要，合理的預(yù)防措施包括以下幾個(gè)方面：
1、清創(chuàng)術(shù)、無(wú)菌操作和消毒隔離措施
雖然全身性感染的致病菌并非完全來(lái)自于創(chuàng)面，但創(chuàng)面的細(xì)菌與感染有一定的關(guān)系，所以采取減菌措施是必要的，常用的有清創(chuàng)術(shù)和無(wú)菌操作原則。病人入院早期在不妨礙抗休克的前提下應(yīng)施以必要的清創(chuàng)，清除創(chuàng)面上的污染物和腐皮，用1新潔爾滅或0.5%洗必泰沖洗創(chuàng)面，最后用20℃～35℃的生理鹽水沖洗創(chuàng)面，以減少創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)。在防止感染的途徑中不能忽視無(wú)菌操作和消毒。雖然將病人放置在無(wú)菌的層流室內(nèi)是不容易實(shí)現(xiàn)的，在一般情況下也是不必要的，但將病人放置在一個(gè)有消毒隔離條件的病房里卻是非常必要的，對(duì)可能引起交叉感染的一切因素(如病房?jī)?nèi)用具、醫(yī)護(hù)人員攜帶物等)都應(yīng)避免。無(wú)菌原則是防止醫(yī)源性感染的關(guān)鍵。
2、營(yíng)養(yǎng)
大面積燒傷病人通常同時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下和感染，三者互為因果。研究表明，嚴(yán)重?zé)齻∪说淖銐虻臒崃抗?yīng)下，高蛋白治療組的調(diào)理指數(shù)、血清總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、C3和IgG水平均高于對(duì)照組。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)并注意維持正氮平衡能顯著減少侵襲性感染的發(fā)生率和死亡率。
3、免疫療法
燒傷感染的免疫法研究較多的是綠膿桿菌感染的免疫療法。免疫療法分主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫。目前臨床應(yīng)用的主動(dòng)免疫主要是綠膿桿菌菌苗，被動(dòng)免疫是綠膿桿菌免疫球蛋白或高價(jià)免疫血清(或血漿)。
⑴主動(dòng)免疫：綠膿桿菌菌苗根據(jù)抗原成分可分為脂多糖抗原和內(nèi)毒素蛋白抗原二類(lèi)。7價(jià)綠膿桿菌菌苗和16價(jià)綠膿桿菌菌苗(pEV-01)屬于脂多糖抗原，我國(guó)研制的綠膿桿菌菌苗(Ep)屬內(nèi)毒素抗原。綠膿桿菌菌苗具有良好的免疫原性。燒傷病人在入院當(dāng)天、7天和14天三次接種pEV-01后，對(duì)16種成分的抗體效價(jià)從入院1/4～1/32平均上升到1/64～1/256，并保持4周。血清中出現(xiàn)的凝集素和血凝集對(duì)綠膿桿菌致死攻擊有保護(hù)作用。而未注射菌苗的病人罕有保護(hù)性抗體。
接種菌苗的病人血漿中內(nèi)毒素水平低，未接種菌苗而感染綠膿桿菌的病人內(nèi)毒素效價(jià)高。內(nèi)毒素消耗補(bǔ)體的C3成分，損害非特異性免疫機(jī)理，增加病人對(duì)感染的易感性。接種綠膿桿菌菌苗降低血中內(nèi)毒素水平，亦間接增強(qiáng)病人對(duì)其字細(xì)菌感染的抵抗力。
接種菌苗后中性粒細(xì)胞的吞噬活性增強(qiáng)，中性粒細(xì)胞對(duì)乳膠顆粒、產(chǎn)氣桿菌和奇異變形村菌的吞噬作用增強(qiáng)。在有特異性抗體存在時(shí)，中性粒細(xì)胞殺死綠膿桿菌的能力顯著增強(qiáng)。
菌苗的適宜劑量可以產(chǎn)生最大的抗體反應(yīng)水平，一般推薦應(yīng)用的劑量為，7價(jià)菌苗25g/kg/次，pEV-01每次用一個(gè)成人劑量(RHD)，12歲以下兒童給0.5RHD?？刹捎闷?nèi)和肌肉聯(lián)合或皮下注射。一般5～7天才產(chǎn)生合適的抗體水平。因此菌苗接種越早越好。首次接種應(yīng)在6天內(nèi)進(jìn)行，因?yàn)?天后病人對(duì)菌苗的反應(yīng)相當(dāng)差。主動(dòng)免疫一般經(jīng)5～7天，血清中IgG抗體的含量才能達(dá)到保護(hù)水平，維持時(shí)間較短暫，須連續(xù)免疫，3～7天接種一次直到綠膿桿菌感染的威脅消失。
注射菌苗后局部可出現(xiàn)紅腫，體溫可升高。對(duì)反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)應(yīng)停止或減少菌苗劑量。
⑵被動(dòng)免疫：被動(dòng)免疫是給病人注射綠膿桿菌免疫球蛋白或高價(jià)免疫血清(或血漿)。高效價(jià)免疫血漿的制備是給志愿者注射菌苗，當(dāng)抗體效價(jià)達(dá)到1∶512時(shí)分離血漿，凍干保存。成人用量250ml，兒童125ml，一般在一周內(nèi)注射。綠膿桿菌免疫球蛋白在入院當(dāng)天開(kāi)始注射，連續(xù)3天，成人每次0.5ml，兒童0.2ml。
被動(dòng)免疫可彌補(bǔ)主動(dòng)免疫產(chǎn)生時(shí)間較長(zhǎng)的缺點(diǎn)。對(duì)免疫功能低下者一般主張燒傷后即刻注射多價(jià)綠膿桿菌菌苗和高效價(jià)綠膿桿菌免疫球蛋白或免疫血漿。
4、預(yù)防性應(yīng)用抗生素
預(yù)防性應(yīng)用抗生素的原則是早期、聯(lián)合、足量和敏感。雖然部分學(xué)者不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，但我們認(rèn)為合理地應(yīng)用抗生素可以降低侵襲性感染的發(fā)生率。早期是指對(duì)大面積及深度燒傷或污染較嚴(yán)重的病人入院后即應(yīng)用抗生素預(yù)防感染;聯(lián)合是指聯(lián)合應(yīng)用兩類(lèi)抗生素的抑制細(xì)菌在創(chuàng)面上及痂下大量繁殖，一般采用先鋒霉素加下胺卡那霉素。
5、積極治療創(chuàng)面
燒傷創(chuàng)面的壞死組織為細(xì)菌提供了良好的培養(yǎng)基，創(chuàng)面是感染的主要來(lái)源。而且燒傷后免疫功能的損害也隨著創(chuàng)面愈合或經(jīng)切痂植皮覆蓋后大多恢復(fù)正常。所以積極處理創(chuàng)面(包括切痂植皮、局部外用藥物促進(jìn)創(chuàng)面愈合)是預(yù)防感染的關(guān)鍵。
燒傷治療方法
1、燒傷治療方法之輕度燒傷
最好立即用冷水或冰水浸泡45MIN,創(chuàng)面用手術(shù)皂清洗、清創(chuàng)和徹底沖洗,清除大皰液體,隨后用凡士林或磺胺嘧啶銀紗布覆蓋創(chuàng)面,再用厚吸水棉包裹,繃帶包扎;每2～3天更換敷料以檢查有無(wú)感染。
頭面部、會(huì)陰部、單側(cè)軀干燒傷,嚴(yán)重創(chuàng)面感染,適用暴露療法。該法需室內(nèi)清潔,空氣流通好,室溫30℃左右,相對(duì)濕度40%左右,床上用品盡量消毒處理。創(chuàng)面避免受壓,定期翻身,關(guān)節(jié)部位盡量制動(dòng)。
2、燒傷治療方法之感染處理
感染是引起死亡的首要原因。凡創(chuàng)傷分泌物的顏色、氣味、量發(fā)生改變,尤其是出現(xiàn)膿性分泌物,創(chuàng)面出現(xiàn)潮濕溶解,或有點(diǎn)狀蟲(chóng)咬狀變化,提示創(chuàng)面有感染跡象,應(yīng)用抗生素治療。
必要時(shí)需作膿液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。用藥量應(yīng)足,早期給藥,多主張靜脈給藥,必要時(shí),可2～3種抗生素聯(lián)合用藥。若有真菌感染,應(yīng)給予抗真菌治療。
3、燒傷治療方法之治療偏方
3.1、燙傷后立即取五絕萬(wàn)用粉,用氟輕松軟膏調(diào)勻涂于患處,數(shù)秒鐘后可止痛,并有消腫和防止起泡的作用,且愈后不留疤痕。
3.2、發(fā)生小面積燙傷時(shí),立刻涂點(diǎn)牙膏,不僅止痛,且能抑制起水泡。已起的水泡也會(huì)自行消退,不易感染。小面積二度燒傷1次即愈。
3.3、輕度燙傷后,馬上將受傷部位浸泡在煤油里,數(shù)分鐘后可止痛,并有消腫和防止起泡的作用。
3.4、用雞蛋清、熟蜂蜜或香油,混合調(diào)勻涂敷在受傷處,有消炎止痛作用。
3.5、切幾片生梨,貼于燙傷處,有收斂止痛作用。
3.6、小兒燙傷后,用黑豆25克加水煮濃汁,涂搽傷處,有療效。
燒傷后怎樣不留疤痕
1、注意皮膚清潔衛(wèi)生。燒傷創(chuàng)面剛愈合時(shí),仍有少量分泌物和藥痂,細(xì)菌容易快速繁殖,加上表皮薄嫩,結(jié)構(gòu)和功能都不完善,容易發(fā)生感染、破潰。在此期間,可使用中性清潔劑進(jìn)行清洗,清洗后使用抗疤痕藥物等治療。
2、避免過(guò)度磨擦和過(guò)度活動(dòng)。由于疤痕表皮結(jié)構(gòu)和功能不完善,表皮較易受到損害,一些不恰當(dāng)?shù)闹委熆赡芗又負(fù)p傷。在應(yīng)用抗疤痕藥物時(shí),不宜過(guò)度用力按摩,也不宜過(guò)長(zhǎng)時(shí)間按摩,這樣會(huì)造成表皮與纖維板層分離形成水皰或血皰,關(guān)節(jié)部位過(guò)度活動(dòng),同樣會(huì)導(dǎo)致表皮松動(dòng)分離,起水皰。
3、下肢燒傷后,不宜過(guò)早下地活動(dòng)。由于疤痕表皮薄弱,其下血管結(jié)構(gòu)及功能又不完善,不能抵抗重力的內(nèi)壓,在站立時(shí)下肢創(chuàng)面會(huì)因毛細(xì)血管破裂而發(fā)紫,甚至出血,這樣會(huì)加重疤痕增生。一般在3個(gè)月左右下地活動(dòng)比較適宜。在下地前最好使用壓力套保護(hù),這樣可減輕疤痕充血。
寶寶燒燙傷該如何預(yù)防
給寶寶洗澡時(shí),應(yīng)先放冷水后再兌熱水,水溫不高于四十?dāng)z氏度。熱水器溫度應(yīng)調(diào)到五十?dāng)z氏度以下,因?yàn)樗疁卦诹鍞z氏度左右時(shí),兩秒鐘之內(nèi)就能?chē)?yán)重燙傷寶寶。
餐桌上的熱粥,熱飲料,是在孩子的視線(xiàn)以上。好奇的寶寶當(dāng)然想看個(gè)究竟。所以一定要這些食物和飲料放在孩子夠不著的位置。
廚房應(yīng)成為孩子的禁地,特別是那些剛學(xué)步的孩子。因?yàn)殄伬锩娴挠蜏囟瓤筛哌_(dá)幾百度,接觸到皮膚,大人也受不了。電飯煲的電線(xiàn)可以驅(qū)使孩子的好奇心“拽下來(lái),看看會(huì)怎么樣?”。微波爐里面剛熱完的飯菜,也是孩子想嘗嘗的東西。
火焰對(duì)孩子來(lái)說(shuō)是很神奇的。孩子玩火,玩炮仗,抽煙。都可能引起火災(zāi)。一些常識(shí)可以減少傷害。
1、物體燃燒后冒出濃煙,可以在段時(shí)間內(nèi)讓人因缺氧而昏迷。應(yīng)在整間房屋都灌滿(mǎn)煙霧前,在煙霧層下爬出來(lái)。
2、衣物著火了,不要跑。而建議在地上滾幾下。把火苗壓滅。
3、幼兒直接接觸爐子,或電器都會(huì)引起接觸燒傷要盡量把孩子和這些危險(xiǎn)物隔離開(kāi)。
燒傷是指被一些有熱量達(dá)到高溫的那種東西弄傷的情況，這種情況出現(xiàn)以后會(huì)導(dǎo)致我們的表面皮膚出現(xiàn)不同程度的灼傷，這是應(yīng)該引起重視的，那種情況比較嚴(yán)重的燒傷是需要?jiǎng)佑媚撤N治療方式來(lái)解決的，燒傷也是分不同的程度的，它是有一定的范圍，那么燒傷的分度是什么？
一般指熱力，包括熱液（水、湯、油等）、蒸氣、高溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或固體（如鋼水、鋼錠）等所引起的組織損害，主要指皮膚和/或黏膜，嚴(yán)重者也可傷及皮下或/和黏膜下組織，如肌肉、骨、關(guān)節(jié)甚至內(nèi)臟。燙傷是由熱液、蒸氣等所引起的組織損傷，是熱力燒傷的一種。中國(guó)九分法：由中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)提出，將成人體表面積分為11等份，其中頭面頸部為9%，雙上肢為2個(gè)9%，軀干前后（各占13%）及會(huì)陰（占1%）為3個(gè)9%，雙下肢包括臀部為5個(gè)9%+1%（46%）。
臨床表現(xiàn)及分類(lèi)1.
Ⅰ度燒傷:又稱(chēng)紅斑性燒傷，僅傷及表皮的一部分，但生發(fā)層健在，因而增殖再生能力活躍，常于3～5天內(nèi)愈合，不留瘢痕。2.
淺Ⅱ度燒傷:傷及整個(gè)表皮和部分乳頭層。由于生發(fā)層部分受損，上皮的再生有賴(lài)于殘存的生發(fā)層及皮膚附件，如汗腺及毛囊的上皮增殖。如無(wú)繼發(fā)感染，一般經(jīng)1～2周左右愈合，亦不留瘢痕。3.
深Ⅱ度燒傷:燒傷深及真皮乳頭層以下，但仍殘留部分真皮及皮膚附件，愈合依賴(lài)于皮膚附件上皮，特別是毛囊突出部?jī)?nèi)的表皮祖細(xì)胞的增殖。如無(wú)感染，一般需3～4周自行愈合，常留有瘢痕。臨床變異較多，淺的接近淺Ⅱ度，深的則臨界Ⅲ度。4.
Ⅲ度燒傷:又稱(chēng)焦痂性燒傷。一般指全程皮膚的燒傷，表皮、真皮及皮膚附件全部毀損，創(chuàng)面修復(fù)依賴(lài)于手術(shù)植皮或皮瓣修復(fù)。5.
Ⅳ度燒傷:燒傷深及肌肉、骨骼甚至內(nèi)臟器官，創(chuàng)面修復(fù)依賴(lài)于手術(shù)植皮或皮瓣修復(fù)，嚴(yán)重者需截肢。6.
淺度燒傷:創(chuàng)面在傷后21天內(nèi)自行愈合的燒傷，包括Ⅰ度燒傷和淺Ⅱ度和部分較淺的深Ⅱ度燒傷。7.
深度燒傷:創(chuàng)面自行愈合需要21天以上的燒傷。包括較深或伴感染的深Ⅱ度燒傷、Ⅲ度燒傷和Ⅳ度燒傷，通常需要手術(shù)治療。深Ⅱ度燒傷表皮發(fā)白或棕黃，去除壞死皮后，創(chuàng)面微濕或紅白相間，感覺(jué)遲鈍，可見(jiàn)粟粒大小的紅色小點(diǎn)，一般需3～4周愈合，Ⅲ度燒傷局部表現(xiàn)可為蒼白、黃褐色、焦黃，嚴(yán)重者呈焦灼狀或炭化，皮膚失去彈性，觸之硬入皮革，干燥無(wú)滲液，感覺(jué)差，需要手術(shù)植皮治療，愈合后有瘢痕。8.
中度燒傷:成人燒傷面積在11%～30%之間（小兒5%～15%）或Ⅲ度燒傷面積在10%以下（小兒5%以下），并且無(wú)吸入性損傷或者嚴(yán)重并發(fā)癥的燒傷。9.
重度燒傷:成人燒傷面積在31%～50%之間（小兒16%～25%之間）或Ⅲ度燒傷面積在10%～20%之間（小兒10%以下），或成人燒傷面積不足31%（小兒不足16%），但有下列情況之一者：①全身情況嚴(yán)重或有休克；②復(fù)合傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、沖擊傷、放射傷、化學(xué)中毒等）；③中、重度吸入性損傷；④嬰兒頭面部燒傷超過(guò)15%。
