感染性休克的搶救原則
秋季養(yǎng)生的原則。
“一笑煩惱跑，二笑怒氣消，三笑憾事了，四笑病魔逃，五笑人不老，六笑樂(lè)逍遙。天天開(kāi)口笑，壽比彭祖高?！鄙鐣?huì)發(fā)展，人們?cè)絹?lái)越接受養(yǎng)生的理念，那些不注重養(yǎng)生的人，必然會(huì)遭到生活的報(bào)復(fù)。關(guān)于中醫(yī)養(yǎng)生，我們?cè)撊绾稳タ创兀考蹦?，小編為朋友們了收集和編輯了“感染性休克的搶救原則”，大家不妨來(lái)參考。希望您能喜歡！
感染性休克是一種比較嚴(yán)重的病癥表現(xiàn)，如果治療不及時(shí)，對(duì)于患者的生命安全造成極大的威脅，出現(xiàn)感染性休克的時(shí)候，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行搶救，應(yīng)該快速的輸血，快速的補(bǔ)充身體的電解質(zhì)，要及時(shí)的控制感染，可以根據(jù)具體的病菌采用對(duì)應(yīng)的抗生素來(lái)進(jìn)行治療，要糾正患者出現(xiàn)的酸堿失衡的情況。
1.補(bǔ)充血容量
首先快速輸入等滲鹽溶液或平衡鹽溶液，再補(bǔ)充適量的膠體液，如血漿、全血等。補(bǔ)液期間應(yīng)監(jiān)測(cè)CVp,作為調(diào)整輸液種類和速度的依據(jù)。
2.控制感染
盡早處理原發(fā)灶。對(duì)未確定病原菌者，可依據(jù)臨床判斷聯(lián)合使用廣譜抗生素，在根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整為敏感而較窄譜的抗生素。
3.糾正酸堿失衡
感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，應(yīng)予糾正。輕度酸中毒，在補(bǔ)充血容量后即可緩解。嚴(yán)重酸中毒者，需經(jīng)靜脈輸入5%碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)充用量。
4.應(yīng)用血管活性藥物
經(jīng)補(bǔ)充血容量休克未見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，可考慮使用血管擴(kuò)張劑；也可聯(lián)合使用α受體和β受體興奮劑，如多巴胺加間羥胺，以增強(qiáng)心肌收縮力、改善組織灌流。毒血癥時(shí)，心功能受到一定損害而表現(xiàn)為心功能不全，可給予毛花苷C、多巴酚丁胺等。
5.應(yīng)用皮質(zhì)激素
糖皮質(zhì)激素能抑制體內(nèi)多種炎性介質(zhì)的釋放、穩(wěn)定溶酶體膜、減輕細(xì)胞損害，緩解SIRS。臨床常用氫化可的松、地塞米松或甲基潑尼松龍緩慢靜脈注射。應(yīng)用時(shí)注意早期、足量，至多用48小時(shí)，否則有發(fā)生應(yīng)激性潰瘍和免疫抑制等并發(fā)癥的可能。
6.其他治療
營(yíng)養(yǎng)支持，處理DIC和重要器官功能不全。
yS630.Com相關(guān)推薦
感染性休克是一種比較嚴(yán)重的病癥表現(xiàn)，出現(xiàn)這種病癥的時(shí)候，對(duì)于健康的影響也非常的大，感染性休克的死亡率和其他的一些疾病相比也是比較高的，引起感染性休克的原因比較多，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)多臟器的衰竭的情況，如果不能及時(shí)的進(jìn)行治療，可能就會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)死亡的情況發(fā)生。
感染性休克死亡率高不高
在常見(jiàn)導(dǎo)致休克的原因當(dāng)中，感染性休克是一種，對(duì)于這種疾病的危害很多人不是很了解，那么感染性休克死亡率怎么樣呢?
感染性休克是指各種病原微生物及其代謝產(chǎn)物導(dǎo)致的機(jī)體免疫抑制失調(diào)，微循環(huán)障礙及細(xì)胞、器官代謝功能損害的綜合征。一旦患者病情發(fā)展為感染性休克，死亡的風(fēng)險(xiǎn)還是相當(dāng)大的。但是在過(guò)去的 20 年里，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，重癥感染患者的絕對(duì)死亡率從已經(jīng)從 35.0% 下降到了 18.4%。
發(fā)生感染性休克時(shí)存在有效循環(huán)血量減少，微循環(huán)障礙，組織氧債，因此休克的治療原則包括及早去除休克病因的同時(shí)，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，糾正組織缺氧，防止發(fā)生多器官功能障礙綜合征。
感染性休克治療
嚴(yán)重感染性休克早期，往往需要大容量的液體復(fù)蘇，一旦臨床診斷為嚴(yán)重感染，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇，采用早期目標(biāo)導(dǎo)向治療。然而，當(dāng)感染性休克出現(xiàn)威脅生命的低血壓時(shí)，在積極液體復(fù)蘇的同時(shí)， 往往需要早期應(yīng)用血管活性藥物，維持平均動(dòng)脈壓 65 mmHg ，以維持重要臟器灌注，血容量恢復(fù)正常或前負(fù)荷基本恢復(fù)是血管活性藥物應(yīng)用的前提。
重癥感染性休克頑固性低血壓，使用小劑量血管加壓素往往有奇效。
在嚴(yán)重感染狀態(tài)時(shí)，血管對(duì)兒茶酚胺類藥物的反應(yīng)性降低，在糾正酸中毒的情況下，應(yīng)用大劑量的去甲腎上腺素和多巴胺，仍可能持續(xù)存在低血壓，此時(shí)在給予小劑量血管加壓素后，往往可以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善組織灌注，并且可以與其他升壓藥物產(chǎn)生協(xié)同作用，減少其他升壓藥物的使用劑量。在感染性休克的治療中往往可以收到奇效。
了解感染性休克死亡率才可以阻止這種疾病對(duì)健康的損害，對(duì)待這個(gè)問(wèn)題相信有了以上內(nèi)容也已經(jīng)清楚了吧，那么在病癥發(fā)生的時(shí)候一定要要引起重視。
感染性休克是一種臨床急癥，在美國(guó)，每年約有超過(guò)230000例病人發(fā)生感染性休克。那么感染性休克一般的診斷標(biāo)準(zhǔn)有哪些呢？
感染性休克診斷的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)
血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)裝置可明確感染性休克的主要生理表現(xiàn)。這些監(jiān)測(cè)設(shè)備的臨床作用在于設(shè)備本身、與設(shè)備相關(guān)的算法以及算法衍生的靜態(tài)/動(dòng)態(tài)目標(biāo)。同樣的，關(guān)于這些設(shè)備的臨床作用缺乏共識(shí)，并且存在大量爭(zhēng)論。
有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)
數(shù)十年前，休克病人的標(biāo)準(zhǔn)治療包括了肺動(dòng)脈導(dǎo)管(pAC)或持續(xù)性中心靜脈氧飽和度(ScvO2)導(dǎo)管這類有創(chuàng)監(jiān)測(cè)設(shè)備。pAC能估計(jì)心輸出量和測(cè)量混合靜脈血氧飽和度，結(jié)合其它參數(shù)，以便找出休克的病因，并且潛在地影響病人的預(yù)后。2013年，一項(xiàng)包括2923個(gè)綜合ICU病人的(休克病人的比例未報(bào)道)Cochrane綜述發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用pAC與不應(yīng)用pAC的病人間病死率沒(méi)有差異。一項(xiàng)在774例急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病人中進(jìn)行的液體及導(dǎo)管治療試驗(yàn)(the Fluid and Catheter TreatmentTrial)的二次分析證實(shí)，在40%的休克病人中，pAC增加了住院費(fèi)用，但并未帶來(lái)病死率的改變。持續(xù)ScvO2監(jiān)測(cè)導(dǎo)管可以替代pAC，但在一項(xiàng)近期有關(guān)驗(yàn)證膿毒癥休克復(fù)蘇的RCT中，未顯示出比乳酸清除率更高的優(yōu)勢(shì)(表2)。目前一致推薦，不常規(guī)在休克病人的治療中置入pAC，并推薦僅在少數(shù)合并右室功能不全或者嚴(yán)重ARDS的病例中應(yīng)用。在過(guò)去15年期間，美國(guó)pAC的使用明顯降低。
無(wú)創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)
應(yīng)用微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)技術(shù)，如動(dòng)脈脈搏輪廓分析或目標(biāo)導(dǎo)向心臟超聲技術(shù)能進(jìn)一步闡明休克的生理學(xué)狀態(tài)。校正的脈搏輪廓分析設(shè)備提供持續(xù)的心輸出量測(cè)量、逐搏心搏量、脈壓變異，以及其它參數(shù)。在一項(xiàng)研究中，來(lái)自31個(gè)ICU中的388例血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人被隨機(jī)分組至24小時(shí)微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)組和常規(guī)監(jiān)測(cè)組。無(wú)監(jiān)測(cè)設(shè)備相關(guān)的治療方案，干預(yù)組在6h內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的逆轉(zhuǎn)率或病死率與對(duì)照組均無(wú)差異。兩個(gè)小型隨機(jī)試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，與其它策略相比，脈搏輪廓分析法指導(dǎo)的治療策略未能改善28天病死率和休克逆轉(zhuǎn)的時(shí)間?，F(xiàn)有研究正在驗(yàn)證，對(duì)膿毒癥休克進(jìn)行無(wú)創(chuàng)每搏變異度監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體復(fù)蘇的效果。一篇近期系統(tǒng)綜述確實(shí)發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)歷高危手術(shù)的病人中應(yīng)用脈搏輪廓分析法優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)可使病人獲益。在手術(shù)室以外對(duì)休克的病人使用脈搏輪廓法分析法受到一定限制，因?yàn)榇朔椒ㄐ枰刂仆狻M意的動(dòng)脈壓力波形以及無(wú)心律失常存在。
目標(biāo)化超聲能幫助在未分型的病人中明確中心血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和休克的病因。它能揭示右心和左心心腔大小及收縮力、心包積液、下腔靜脈管腔直徑及提示低血容量的下腔靜脈塌陷能力，還有其它一些特征。本文出版之時(shí)，我們的檢索發(fā)現(xiàn)，并無(wú)有力的RCTs顯示目標(biāo)化超聲能夠改變膿毒癥休克病人的病人相關(guān)預(yù)后指標(biāo)。然而，近期指南和共識(shí)意見(jiàn)均推薦，在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥休克病人中，目標(biāo)化超聲技術(shù)是初始評(píng)估的最佳臨床工具(表2)。
組織損傷標(biāo)志物
局部組織損傷的全身性標(biāo)志物包括血乳酸水平，堿剩余，通過(guò)近紅外光譜儀測(cè)得的組織氧飽和度或各種微循環(huán)變化等，可提示機(jī)體存在休克。這些檢查不僅可以使休克的臨床診斷精細(xì)化，也可以作為休克優(yōu)化和穩(wěn)定階段的觀察指標(biāo)(表2)。目前，乳酸并未納入2001年ESICM/SCCM(危重病醫(yī)學(xué)會(huì))關(guān)于膿毒癥休克定義的共識(shí)意見(jiàn)中，但在2014年的ESICM循環(huán)休克的專家共識(shí)中被提出。盡管連續(xù)的血乳酸測(cè)定已經(jīng)在實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用，但它診斷休克的具體閾值及其在監(jiān)測(cè)中的作用仍不清楚。在一項(xiàng)4個(gè)ICU進(jìn)行的非盲隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，除根據(jù)指南進(jìn)行復(fù)蘇外，還檢驗(yàn)了一個(gè)以每2小時(shí)乳酸水平降低20%為目標(biāo)的方案，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有次要結(jié)果(ICU住院時(shí)間)顯著減少，但入組休克病人過(guò)少(19%)。在我們綜述期間，尚無(wú)包含以病人為中心的預(yù)后指標(biāo)的臨床試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)近紅外光譜儀或組織氧飽和度在膿毒癥休克診斷或管理方面的應(yīng)用。
不確定的領(lǐng)域
從生物學(xué)角度看，有關(guān)休克的定義或臨界點(diǎn)都不完善，而指南、質(zhì)量改進(jìn)及實(shí)驗(yàn)的登記都應(yīng)該有一個(gè)平衡了敏感性和特異性(Box)的統(tǒng)一定義。并非所有休克患者都有典型的臨床表現(xiàn)，但不典型的表現(xiàn)可能與前者同樣重要。例如，血壓正常且血乳酸升高的患者預(yù)后可能與典型的休克患者相似，但高乳酸血癥既可能由低氧引起微循環(huán)灌注不足，或炎癥反應(yīng)引起糖分解代謝加速所致，也可能是由乳酸清除障礙所致。休克的宿主反應(yīng)也很復(fù)雜，在局部及全身層面既包括促炎反應(yīng)，也包括抗炎反應(yīng)。盡管這些都沒(méi)有被廣泛接受，但可以通過(guò)生物學(xué)表型進(jìn)一步明確。一些候選方法包括免疫表型，全基因組表達(dá)拼圖，或臨床-代謝物組學(xué)方案。第三，有關(guān)休克定義的一個(gè)共識(shí)是，它需要貫穿治療的不同階段(例如，從院前到急診室到ICU)。由于各個(gè)機(jī)構(gòu)在主要的實(shí)驗(yàn)中采用的乳酸及休克標(biāo)準(zhǔn)不同，導(dǎo)致了優(yōu)化治療的不確定性。
休克是人體嚴(yán)重過(guò)敏常導(dǎo)致的嚴(yán)重癥狀之一，休克的對(duì)健康的威脅非常大，甚至?xí){我們的生命。正常情況下，我們并不能完全清楚的了解我們身體的過(guò)敏源，所以常常會(huì)遇到突發(fā)性的過(guò)敏，輕則發(fā)燒全身紅腫，重則可能引起休克，這時(shí)學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)過(guò)敏性休克的方法就顯得尤為重要了。
過(guò)敏性休克的急救措施：
1、皮膚冷而粘濕。同時(shí)皮膚可能會(huì)顯得慘白或者灰沉。眼神無(wú)光且凝滯。有時(shí)甚至瞳孔也會(huì)擴(kuò)大。使病者仰臥平躺，如果在搬動(dòng)其腿部時(shí)不會(huì)引起疼痛或引起其他損傷，請(qǐng)將其雙腿抬起，使其高過(guò)頭部。
2、脈搏乏力而急促?；颊叩暮粑赡芫徛⑷?，或者出現(xiàn)強(qiáng)力呼吸(不正常的快呼吸或深呼吸，其結(jié)果是血液中損失二氧化碳，從而導(dǎo)致血壓降低，手腳顫動(dòng)，有時(shí)還會(huì)暈倒)，其血壓也會(huì)低于正常值。
3、休克的人也可能有所知覺(jué)。這時(shí)患者可能感到暈眩甚至非常虛弱或者神志迷惑。休克有時(shí)還會(huì)使人過(guò)度興奮或者焦躁。檢查患者的生理循環(huán)功能(呼吸、咳嗽或者胸部起伏)。如果循環(huán)功能消失，請(qǐng)趕緊為其做心肺復(fù)蘇急救。
4、使患者保持溫暖與舒適。請(qǐng)解開(kāi)患者的腰帶，脫去比較緊身的衣物并給他蓋上一塊毯子保暖。即使患者抱怨饑渴，也不要給他進(jìn)食飲水。
5、如果患者嘔吐或者口中咳血，請(qǐng)讓他保持側(cè)臥的姿勢(shì)以避免噎塞。如果患者流血或者骨折，請(qǐng)立即采取相應(yīng)的急救措施。
6、簡(jiǎn)單急救后就應(yīng)立刻送往醫(yī)院急救。
休克癥狀發(fā)生一般比較突然且沒(méi)有任何征兆，這時(shí)我們可以參考上述的方法進(jìn)行簡(jiǎn)單的急救，說(shuō)不定能拯救你的家人或是朋友的性命。但是千萬(wàn)別因?yàn)榛颊邚?fù)蘇就掉以輕心，還是應(yīng)該及時(shí)送往醫(yī)院有醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)的檢查，確保萬(wàn)無(wú)一失。
我們的生活中大家可能都有得各種不同的病，對(duì)于一些病癥的急救方法我們只有了解清楚了才能在生活中很好的保護(hù)自己的健康。比如說(shuō)失血性休克有了這樣的癥狀我們?cè)撛趺慈ゼ本饶兀拷酉聛?lái)小編，大家介紹一下失血性休克這一種疾病的急救方法。
可以說(shuō)休克的類型很多，不同類型的休克治療方法也是不同的，對(duì)于失血性休克治療的原則是盡快控制出血和盡早的補(bǔ)充血容量，預(yù)防形成腎衰，休克肺等并發(fā)癥是治療的原則
出血性休克與大量出血有關(guān)因此控制出血是治療的基礎(chǔ)，如果不能確定出血部位的，也需要盡早的輸血和輸液治療補(bǔ)充血容量是一般治療措施。
1．迅速補(bǔ)充血容量：可先迅速輸注生理鹽水或平衡鹽溶液1000～2000ml。若血壓回升并能維持時(shí)表明出血量少且己停止出血；若檢查紅細(xì)胞壓積在30％以上則不需輸血，否則應(yīng)適量輸血，最好為新鮮全血，使紅細(xì)胞壓積維持于30％。 補(bǔ)液過(guò)程中血壓仍低，而中心靜脈壓也低時(shí)應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)液。若中心靜脈壓升高則提示補(bǔ)液過(guò)量或心功不全，應(yīng)使用西地蘭0．2～0．4mg靜脈注射，甲心靜脈壓可下降至正常；若使用西地蘭后中心靜脈壓下降明顯，低于正常時(shí)為液量不足應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)液。?
2．止血：在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，應(yīng)盡快止血。一般情況下應(yīng)在休克基本糾止后進(jìn)行根本止血。但對(duì)于難以一般措施控制的出血，應(yīng)在補(bǔ)充血容量的問(wèn)時(shí)進(jìn)行手術(shù)止血。
3．補(bǔ)充血容量和治療原發(fā)病及止血是治療失血性休克的中心環(huán)節(jié)，但也不應(yīng)忽視其他的一般治療措施
看了以上這些急救的方法大家都了解清楚了吧！那么懂得了這些好的急救方法我們就可以幫助，身邊的人或者是自己及時(shí)地度過(guò)危險(xiǎn)期，有效的保住大家的身體健康。
【概述】
嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是在伴有一定量出血時(shí)常引起休克，稱為創(chuàng)傷性休克(traumatic shock)。損傷性休克多見(jiàn)于一些遭受嚴(yán)重?fù)p傷的病人，如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等。血漿或全血喪失至體外，加上損傷部位的出血、水腫和滲出到組織間隙的液體不能參與循環(huán)，可使循環(huán)血量大減。至于受傷組織逐漸壞死或分解，產(chǎn)生具有血管抑制作用的蛋白分解產(chǎn)物，如組織胺、蛋白酶等，引起微血管擴(kuò)張和管壁通透性增加，也使有效循環(huán)血量進(jìn)一步減少，組織更加缺血。
【診斷】
低血容量性休克的診斷，一般不難。重要的是要作出早期診斷。待到血壓下降才診斷休克，有時(shí)可能已嫌太遲。凡遇到大量失血、失水或嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，均應(yīng)想到休克發(fā)生的可能。在觀察過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)病人有精神興奮、煩躁不安、出冷汗、心率加速、脈壓縮小、尿量減少等，即應(yīng)認(rèn)為已有休克。如病人口渴不止，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，皮膚蒼白，出冷汗，四肢發(fā)涼，呼吸淺而快，脈搏細(xì)速，收縮壓降至12kpa(90mmHg)以下和尿少等，則應(yīng)認(rèn)為已進(jìn)入休克抑制期。至于感染性休克的診斷，可根據(jù)病人有嚴(yán)重感染的存在，又出現(xiàn)休克代償期的某些臨床表現(xiàn)，或突然出現(xiàn)明顯的過(guò)度換氣來(lái)考慮。高阻力型感染性休克具有一些習(xí)見(jiàn)的休克表現(xiàn)，診斷不難。但低阻力型感染性休克病人缺少這些習(xí)見(jiàn)的休克表現(xiàn)，診斷比較困難，尚需進(jìn)行一些特殊檢查，才能確定診斷。
休克的監(jiān)測(cè) 通過(guò)對(duì)休克病人的監(jiān)測(cè)，既可以進(jìn)一步肯定診斷，又可以較好地判斷病情和指導(dǎo)治療。
(一)一般監(jiān)測(cè) ?？膳袛嘈菘耸欠翊嬖诩捌溲葑兦闆r。
1.精神狀態(tài) 能夠反映腦組織灌流的情況。病人神志清楚，反應(yīng)良好，表示循環(huán)血量已夠。神志淡漠或煩躁、頭暈、眼花，或從臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)暈厥，常表示循環(huán)血量不足，休克依然存在。
2.肢體溫度、色澤 反映體表灌流的情況。四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時(shí)，局部暫時(shí)缺血呈蒼白，松壓后迅速轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，表明休克好轉(zhuǎn)。休克時(shí)，四肢皮膚常蒼白、濕冷;輕壓指甲或口唇時(shí)顏色變蒼白，在松壓后恢復(fù)紅潤(rùn)緩慢。
3.血壓 休克代償期時(shí)，劇烈的血管收縮，可使血壓保持或接近正常。故應(yīng)定期測(cè)量血壓和進(jìn)行比較。血壓逐漸下降，收縮壓低于12kpa(90mmHg)，脈壓小于2.67kpa(20mmHg)是休克存在的證據(jù)。血壓回升，脈壓增大，表明休克有好轉(zhuǎn)。
4.脈率 脈搏細(xì)速常出現(xiàn)在血壓下降之前。有時(shí)血壓雖然仍低，但脈搏清楚，手足溫暖，往往表示休克趨于好轉(zhuǎn)。休克指數(shù)(脈率/收縮期血壓〔以mmHg計(jì)算〕)可以幫助判定有無(wú)休克及其程度。指數(shù)為0.5，一般表示無(wú)休克;超過(guò)1.0～1.5，表示存在休克;在2.0以上，表示休克嚴(yán)重。
5.尿量 是反映腎血液灌流情況的指標(biāo)，藉此也可反映生命器官血液灌流的情況。安放留置導(dǎo)尿管，觀察每小時(shí)尿量。尿量每小時(shí)少于25ml，比重增加，表明腎血管收縮仍存在或血容量仍不足;血壓正常，但尿量仍少，比重降低，則可能已發(fā)生急性腎功能衰竭。尿量穩(wěn)定在每小時(shí)30ml以上時(shí)，表示休克糾正。
(二)特殊監(jiān)測(cè) 休克的病理生理變化很復(fù)雜。在嚴(yán)重的或持續(xù)時(shí)間很久的低血容量性休克和感染性休克中，血液動(dòng)力學(xué)等的變化常不能從上述的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目中得到充分反映，尚需進(jìn)一步作某些特殊監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，以便更好地判斷病情和采取正確的治療措施(見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查)。
【治療措施】
盡管創(chuàng)傷引起的是低容量性休克，但補(bǔ)液治療的效果并不理想，例如嚴(yán)重的大面積燒傷和廣泛的軟組織損傷，通常因?yàn)橛形⒀h(huán)紊亂引起的微血管通透性增強(qiáng)，而會(huì)對(duì)液體治療有過(guò)多的需求。因?yàn)楸M管給予大力復(fù)蘇補(bǔ)液治療，仍然會(huì)發(fā)生多器官功能不全。為此，創(chuàng)傷性休克常需要用肺動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè);在治療中需要用機(jī)械通氣;并要對(duì)心血管給予藥物支持，如需要用強(qiáng)心藥多巴酚丁胺或多巴胺;還需要加強(qiáng)對(duì)各重要器官的保護(hù)。
創(chuàng)傷性休克基本上是低容量性休克。但也不能忽視心血管的變化和影響。也就是說(shuō)，創(chuàng)傷后，心臟功能會(huì)受到抑制，血管收縮會(huì)發(fā)生改變?？梢允褂幂o助心血管功能藥物。值得注意的是對(duì)面色蒼白，皮膚濕冷瘀斑青紫等周圍循環(huán)不良者，不得使用血管收縮劑。
另外，還會(huì)有創(chuàng)傷刺激誘發(fā)的神經(jīng)和精神因素。值得注意的還有，創(chuàng)傷常會(huì)伴有內(nèi)出血或外出血，傷后的病程還可能發(fā)生感染。因而，創(chuàng)傷性休克還會(huì)與失血性休克和感染性休克發(fā)生某種聯(lián)系。在臨床診斷、病情判斷和治療處置中，應(yīng)當(dāng)全面分析和周密考慮，以便進(jìn)行妥善處理。有關(guān)情況在車禍、墜樓和戰(zhàn)傷中較為多見(jiàn)。由于多為多發(fā)傷或復(fù)合傷，傷情復(fù)雜，病情多變，救治的難度較大，應(yīng)予以充分注意。創(chuàng)傷性休克會(huì)有全身和局部免疫功能減退，易致感染。應(yīng)給予抗生素和增強(qiáng)免疫功能的藥物。
對(duì)創(chuàng)傷局部情況，應(yīng)根據(jù)需要在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，進(jìn)行外科手術(shù)處理。
【發(fā)病機(jī)理】
創(chuàng)傷可以引發(fā)一系列的病理生理改變。其基本變化是存在體液分布不均。周圍血管可以擴(kuò)張，心排出功能可以正常，甚至?xí)写鷥斝栽龈?，而組織灌注壓是不足的。
創(chuàng)傷性休克可以伴有因失血和失液造成的低容量性休克。其中包括化學(xué)介質(zhì)、損傷因子、氧自由基、毒性物質(zhì)的作用，以及神經(jīng)內(nèi)分泌的變化，使微血管的通透性增強(qiáng)，造成滲出。是為血管損傷滲出引起的低容量性休克，故應(yīng)該屬于血管源性休克。雖然是低容量性休克，但卻與失血引起的低容量性休克有所不同。創(chuàng)傷性休克伴有大量的體液丟失，并在血管外間隙有大量的體液被隔離開(kāi)，更多地激活炎性介質(zhì)，并且會(huì)發(fā)展成為急性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。
微循環(huán)障礙(缺血、淤血、播散性血管內(nèi)凝血)致微循環(huán)動(dòng)脈血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而發(fā)生功能和代謝障礙，是各型休克的共同規(guī)律。休克時(shí)微循環(huán)的變化，大致可分為三期，即微循環(huán)缺血期、微循環(huán)淤血期和微循環(huán)凝血期(詳細(xì)請(qǐng)見(jiàn)失血性休克)。
從微循環(huán)的淤血期發(fā)展為微循環(huán)凝血期是休克惡化的表現(xiàn)。其特點(diǎn)是：在微循環(huán)淤血的基礎(chǔ)上，于微循環(huán)內(nèi)(特別是毛細(xì)血管靜脈端、微靜脈、小靜脈)有纖維蛋白性血栓形成，并常有局灶性或彌漫性出血;組織細(xì)胞因嚴(yán)重缺氧而發(fā)生變性壞死。
播散性血管內(nèi)凝血與休克的聯(lián)系極為密切，那么休克如何引起播散性血管內(nèi)凝血呢?
1.應(yīng)激反應(yīng)使血液凝固性升高。致休克的動(dòng)因(如創(chuàng)傷、燒傷、出血等)和休克本身都是一種強(qiáng)烈的剌激，可引起應(yīng)激反應(yīng)，交感神經(jīng)興奮和垂體-腎上腺皮質(zhì)活動(dòng)加強(qiáng)，使血液內(nèi)血小板和凝血因子增加，血小板粘附和聚集能力加強(qiáng)，為凝血提供必要的物質(zhì)基礎(chǔ)。
2.凝血因子的釋放和激活。有的致休克動(dòng)因(如創(chuàng)傷、燒傷等)本身就能使凝血因子釋放和激活。例如，受損傷的組織可釋放出大量的組織凝血活素，起動(dòng)外源性凝血過(guò)程;大面積燒傷使大量紅細(xì)胞破壞，紅細(xì)胞膜內(nèi)的磷脂和紅細(xì)胞破壞釋出的ADp，促進(jìn)凝血過(guò)程。
3.微循環(huán)障礙，組織缺氧，局部組織胺、激肽、乳酸等增多。這些物質(zhì)一方面引起毛細(xì)血管擴(kuò)張淤血，通透性升高，血流緩慢，血液濃縮紅細(xì)胞粘滯性增加，有利于血栓形成;另一方面損害毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，暴露膠元，激活凝血因子Ⅻ和使血小板粘附與聚集。
4.缺氧使單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能降低，不能及時(shí)清除凝血酶元酶、凝血酶和纖維蛋白。結(jié)果在上述因素作用下，而發(fā)生播散性血管內(nèi)凝血。
應(yīng)當(dāng)指出，在不同類型的休克，播散性血管內(nèi)凝血形成的早晚可不相同。例如，在燒傷性和創(chuàng)傷性休克時(shí)，由于有大量的組織破壞，感染中毒性休克時(shí)，由于內(nèi)毒素對(duì)血管內(nèi)皮的直接損傷，因而都可較早地發(fā)生播散性血管內(nèi)凝血，而在失血性休克等，則播散性血管內(nèi)凝血發(fā)生較晚。
【臨床表現(xiàn)】
臨床表現(xiàn) 根據(jù)休克的病程演變，休克可分為兩個(gè)階段，即休克代償期和休克抑制期，或稱休克前期或休克期。
1.休克代償期 創(chuàng)傷伴出血，當(dāng)喪失血容量尚未超過(guò)20%時(shí)，由于機(jī)體的代償作用，病人的的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，交感神經(jīng)活動(dòng)增加。表現(xiàn)業(yè)精神緊張或煩躁、面色蒼白、手足濕冷、心率加速、過(guò)度換氣等。血壓正常或稍高，反映小動(dòng)脈收縮情況的舒張壓升高，故脈壓縮小。尿量正常或減少。這時(shí)，如果處理得當(dāng)，休克可以很快得到糾正。如處理不當(dāng)，則病情發(fā)展，進(jìn)入抑制期。
2.休克抑制期 病人神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至可出現(xiàn)神志不清或昏迷、口唇發(fā)紺、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓差更縮小。嚴(yán)重時(shí)，全身皮膚粘膜明顯紫紺，四肢冰冷，脈搏捫不清，血壓測(cè)不出，無(wú)尿。還可有代謝性酸中毒出現(xiàn)。皮膚、粘膜出現(xiàn)瘀斑或消化道出血，則表示病情已發(fā)展至彌用性血管內(nèi)凝血階段。出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、脈速、煩躁、紫紺或咯出粉紅色痰，動(dòng)脈血氧分壓降至8kpa(60mmHg)以下，雖給大量氧也不能改善癥狀和提高氧分壓時(shí)，常提示呼吸困難綜合征的存在。
休克的臨床表現(xiàn)一般都隨休克的病演變而改變。
【輔助檢查】
1.中心靜脈壓 靜脈系統(tǒng)容納全身血量的55%～60%。中心靜脈壓的變化一般經(jīng)動(dòng)脈壓的變化為早。它受許多因素影響，主要有：①血容量;②靜脈血管張力;③右心室排血能力;④胸腔或心包內(nèi)壓力;⑤靜脈回心血量。中心靜脈壓的正常值為0.49～0.98kpa(5～10cmH2O)。在低血壓情況下，中心靜脈壓低于0.49kpa(5cmH2O)時(shí)，表示血容量不足;高于1.47kpa(15cmH2O)時(shí)，則提示心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增加;高于1.96kpa(20cmH2O)時(shí)，則表示有充血性心力衰竭。連續(xù)測(cè)定中心靜脈壓和觀察其變化，要比單憑一次測(cè)定所得的結(jié)果可靠。
2.肺動(dòng)脈楔壓 中心靜脈壓不能直接肺靜脈、左心房和左心室的壓力。因此，在中心靜脈壓升高前，左心壓力可能已有升高，但不能被中心靜脈壓的測(cè)定所發(fā)現(xiàn)。用Swan-Gans肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，從周圍靜脈插入上腔靜脈后，將氣囊充氣，使其隨血流經(jīng)右心房、右心室而進(jìn)入肺動(dòng)脈，測(cè)定肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓，可了解肺靜脈、左心房和左心室舒張末期的壓力，藉此反映肺循環(huán)阻力的情況。肺動(dòng)脈壓的正常值為1.3～2.9kpa。肺動(dòng)脈楔壓的正常值為0.8～2.0kpa，增高表示肺循環(huán)阻力增加。肺水腫時(shí)，肺動(dòng)脈楔壓超過(guò)4.0kpa。當(dāng)肺動(dòng)脈楔壓已增高，中心靜脈壓雖無(wú)增高時(shí)，即應(yīng)避免輸液過(guò)多，以防引起肺水腫，并應(yīng)考慮降低肺循環(huán)阻力。通過(guò)肺動(dòng)脈插管可以采血進(jìn)行混合靜脈血?dú)夥治觯私夥蝺?nèi)動(dòng)靜脈分流情況，也即是肺的通氣/灌流之比的改變程度。導(dǎo)管的應(yīng)用有一定的并發(fā)癥。故僅在搶救嚴(yán)重的休克病人而又必需時(shí)才采用。導(dǎo)管留置在肺動(dòng)脈內(nèi)的時(shí)間不宜超過(guò)72小時(shí)。
3.心排出量和心臟指數(shù) 休克時(shí)，心排出量一般都有降低。但在感染性休克時(shí)，心排出量可較正常值高，故必要時(shí)，需行測(cè)定，以指導(dǎo)治療。通過(guò)肺動(dòng)脈插管和溫度稀釋法，測(cè)出心排出量和算出心臟指數(shù)。心臟指數(shù)的正常值為3.200.20/L(minm2)。
4.動(dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)脈血氧分壓(paO2)正常值10～13.3kpa(75～100mmHg)，動(dòng)脈知二氧化碳分壓(paCO2)正常值為5.33kpa(40mmHg)，動(dòng)脈血pH值正常為7.35～7.45。休克時(shí)，如病人原無(wú)肺部疾病，由于常有過(guò)度換氣，paCO2一般都較低或在正常范圍內(nèi)。如超過(guò)5.9～6.6kpa(45～50mmHg)而通氣良好時(shí)，往往是嚴(yán)重的肺功能不全的征兆。paO2低于8.0kpa(60mmHg)，吸入純氧后仍無(wú)明顯升高，常為呼吸窘迫綜合征的信號(hào)。通過(guò)血?dú)夥治?，還可了解休克時(shí)代謝酸中毒演變。
5.動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定 正常值為1～2mmol/L。一般說(shuō)來(lái)，休克持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)，血液灌流障礙愈嚴(yán)重，動(dòng)脈血乳酸鹽濃度也愈高。乳酸鹽濃度持續(xù)升高，表示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。乳酸鹽濃度超過(guò)8mmol/L者，死亡率幾達(dá)100%。
6.彌散性血管內(nèi)凝血的實(shí)驗(yàn)室檢查 對(duì)疑有彌散性血管內(nèi)凝血的病人，應(yīng)進(jìn)行有關(guān)血小板和凝血因子消耗程度的檢查，以及反映纖維蛋白溶解性的檢查，血小板計(jì)數(shù)低于80109/L，纖維蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原時(shí)間較正常延長(zhǎng)3秒以上，以及副凝固試驗(yàn)陽(yáng)性，即可確診為彌散性血管內(nèi)凝血。
【預(yù)防】
1.積極防治感染;
2.做好外傷的現(xiàn)場(chǎng)處理，如及時(shí)止血、鎮(zhèn)痛、保溫等。
3.對(duì)失血或失液過(guò)多(如嘔吐、腹瀉、咯血、消化道出血、大量出汗等)的患者，應(yīng)及時(shí)酌情補(bǔ)液或輸血。
